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摘 要：目的：分析手法复位旋前-外旋型踝关节骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2007年1月～2011年12月采用手法复位踝关节骨折的23例患者临床资料，设定为手法组，选择2004年1月～2006年12月在本院手术治疗的踝关节骨折患者84例设定为对照组，分析临床疗效。结果：各组疗效评价、肿胀消退时间和骨折愈合时间比较，无显著差异性，P>0.05，说明无统计学意义。结论：手法治疗旋前-外旋型踝关节骨折的临床疗效满意，未见严重并发症，是临床有效的治疗手段。
关键词：踝关节骨折；旋前外旋型；中医手法；原始创腔
中图分类号：R274.11
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）06-0021-02
踝关节骨折是常见的严重的关节内骨折之一，其中旋前-外旋型踝关节骨折由于损伤面大，常常累累及到下胫腓、内踝、外踝甚至后踝部位，造成足踝向后和向外位移[1]。患者多因诊治不及时而出现关节失稳、创伤性关节炎和关节功能障碍等[2]。笔者通过长期骨科临床实践，对骨折后暴力作用的进一步延续、完成消失，造成骨折移位，相对于正常机体而形成某一种态势，包括骨折移位的情况，骨膜的损伤，周围软组织的损伤，血肿程度等，而且有一定范围的内在独立空间的情况称为“原始创腔”。而且笔者认为多数患者可采取手法复位治疗。本文将回顾性分析2007年1月～2011年12月采用手法复位踝关节骨折的临床资料，现将分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文回顾性分析2007年1月～2011年12月采用手法复位踝关节骨折的23例患者临床资料，设定为手法组，其中男13例，女10例，平均年龄（43.54±10.45）岁，右侧10例，左侧13例，致伤原因为运动或低能量损伤。按照Lauge-Hansen分型系统[1]，所有患者均为旋前-外旋型骨折，并将其分为4度，Ⅰ度：5例，为单独内踝骨折或三角韧带断裂，其中2例男性患者为单纯内踝骨折，无明显移位，其余3例为三角韧带损伤；Ⅱ度：4例，为胫腓前韧带损伤，其中左侧3例，右侧1例。正侧位X线片显示下胫腓联合稍分离，内踝间隙明显增宽，距骨无向外脱位；Ⅲ度：13例，为内踝骨折基础上，加腓骨骨折，其中左侧8例，右侧5例。13例均合并内踝骨折，骨折于胫腓联合水平以上，其中5例移位明显，正侧位X线片示内踝间隙增宽大于5 mm。4例合并后踝骨折，其中侧位X线显示2例骨折块向后上方移位明显，且波及1/4胫骨远端关节面；Ⅳ1例，与Ⅲ度类似，合并后踝或胫腓韧带损伤，病位在左侧，内踝骨折合并高位腓骨骨折，伴后踝骨折。另外选择2004年1月～2006年12月在我院手术治疗的踝关节骨折患者84例，男48例，女36例，平均年龄（44.38±11.15）岁，致伤原因为运动伤和交通伤，按照内固定物的不同分为普通钢板内固定组22例，锁定钢板内固定组19例，拉力螺丝钉内固定组23例，可吸收螺丝钉内固定组20例。各组Lauge-Hansen分型、骨折情况、年龄、性别等方面比较，无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法 手法复位患者就诊后及时复位，患者仰卧位，助手扶持远、近端，并采用与受伤机制相反的方向手法推压移位的骨块使之复位，固定位置极度内翻背伸位，前后石膏夹固定。具体方法：术者与助手不做牵引，维持畸形状态下，术者触摸骨折断端，并松解嵌顿于骨折间的软组织，术者通过适当内翻以牵开外踝短缩骨折，然后极度内翻踝关节，恢复腓骨长度、复位外踝，并利用距骨推挤复位内踝，然后极度背伸，通过跟腱牵拉复位后踝，并用拇指挤压整复外踝可能遗留的侧方移位，双手向中心挤压纠正下胫腓联合分离，最后保持踝关节内翻位石膏固定。复位后即拍X线片以观察骨折复位效果，如果复位未满意则加以调整。固定后前1周，病人随访，调节石膏松紧度并观察足趾活动及血运，1周后复查拍片1次，若位线良好，继续石膏固定，早期功能锻炼，抬高患肢、活动足趾关节，4周后改中立位石膏固定，6周后拆除石膏，6～8周后X线片示骨折线模糊，开始逐步负重行走训练，3个月后X线片示骨折愈合良好，可以完全负重。对照各组按照Lauge-Hansen分型系统，对Ⅱ-Ⅳ度踝关节骨折的患者采用手术切开复位内固定治疗。所有患者均采取硬膜外麻醉，先处置腓骨骨折。行外侧纵切口，剥离上段骨折时避免损伤腓总神经，暴露骨折端，进行完全的解剖复位。普通钢板组使用 6～8孔的普通钢板对骨折固定；锁定钢板组用锁定钢板固定；拉力螺丝钉组用拉力螺丝钉固定下胫腓骨；可吸收螺丝钉组用可吸收螺丝钉内固定，术后均用石膏托固定 4 周，再进行关节功能康复训练。
1.3 疗效评价 采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot& Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分标准评定患足功能，具体标准为：优不低于90分，良为75～89分，可为50～74分，差低于50分[3]。
1.4 统计分析 本文数据分析采用Spss15.0统计学软件，对Excel数据库分析，其中对以均数±标准差（ ±s ）表示的计量数据，采用t检验分析；对采用率表示的计数数据，采用χ2检验分析。P<0.05说明具有统计学意义。
2 结果
采用手术治疗的84例患者，术后踝与后足功能评分评价
优良率为95.24%，效果明显；手法复位治疗踝与后足功能评分评价优良率为95.56%，两者优良率比较，无明显差异，P>0.05，无统计学意义，说明手法复位治疗踝关节骨折疗效能达到手术治疗效果。术后随访4～6个月，手术治疗和手法复位均出现肿胀，而消退时间平均时间分别为（16.4±8.4）d，（17.2±7.5）d；骨折愈合时间平均时间分别为（10.3±2.8）周和（11.3±2.2）周。所有患者均得到了满意的康复。手术治疗和手法复位治疗踝关节骨折在肿胀消退时间和骨折愈合时间比较，无明显差异，P>0.05，无统计学意义。结果见表1。
3 讨论
踝关节骨折临床一般分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外展型、旋前外旋型和垂直压缩型5种类型，其中旋前外旋型骨折是最为常见的一种，主要是足外翻位，因外力以外侧为轴，向前外侧旋转，破坏了稳定性，以及下胫腓联合韧带损伤和腓骨中下1/3水平处的骨折[4]。因为踝关节为人体负重的关节，发生骨折属于关节内骨折，治疗如果对位欠佳，易造成 创伤性踝关节炎，出现踝僵硬、疼痛、行走困难等病症，甚至影响患者的生活，所以治疗方案的选择是治疗成功的关键[5]。基于笔者对“原始创腔”的实践，手法复位成功与否关键在于：一是复位前不做拔伸牵引，动作轻柔，一气呵成，提高一次复位成功率；二是复位固定的目的旨在纠正踝穴正常位置，并维持这种状态至功能锻炼，以保证维持距骨在踝穴中正常位置及其稳定性。本文中手法复位治疗踝与后足功能评分评价优良率为95.56%，治疗效果满意。综上所述，旋前-外旋型踝关节骨折采用保守治疗，疗效满意，远期效果也佳，故笔者认为该型踝关节骨折可选用手法复位治疗，但对于其他的踝关节骨折应考虑手术治疗。
参考文献：
[1]郭新军，王鹏.旋前外旋型踝关节骨折的手术治疗效果分析（附160例报道）[J].现代预防医学，2012，39（2）：500～502.
[2]高曦，曾伟，魏艳珍，等.中西医结合治疗旋前外旋型踝关节骨折38例[J].福建中医药，2009，40（5）：24～25.
[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15：349～353.
[4]周强，胡仲云，赵建军.手术与手法治疗轻度移位踝关节骨折的临床疗效比较分析[J].中国医疗前沿，2012，7（7）：54～55.
[5]周一飞，余洋，张小磊，等.手术与手法复位治疗踝关节骨折的临床疗效分析[J].中国骨伤，2012，25（5）：404～406.
（收稿日期：2013-04-10）
关键词：踝关节骨折；旋前外旋型；中医手法；原始创腔
中图分类号：R274.11
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）06-0021-02
踝关节骨折是常见的严重的关节内骨折之一，其中旋前-外旋型踝关节骨折由于损伤面大，常常累累及到下胫腓、内踝、外踝甚至后踝部位，造成足踝向后和向外位移[1]。患者多因诊治不及时而出现关节失稳、创伤性关节炎和关节功能障碍等[2]。笔者通过长期骨科临床实践，对骨折后暴力作用的进一步延续、完成消失，造成骨折移位，相对于正常机体而形成某一种态势，包括骨折移位的情况，骨膜的损伤，周围软组织的损伤，血肿程度等，而且有一定范围的内在独立空间的情况称为“原始创腔”。而且笔者认为多数患者可采取手法复位治疗。本文将回顾性分析2007年1月～2011年12月采用手法复位踝关节骨折的临床资料，现将分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文回顾性分析2007年1月～2011年12月采用手法复位踝关节骨折的23例患者临床资料，设定为手法组，其中男13例，女10例，平均年龄（43.54±10.45）岁，右侧10例，左侧13例，致伤原因为运动或低能量损伤。按照Lauge-Hansen分型系统[1]，所有患者均为旋前-外旋型骨折，并将其分为4度，Ⅰ度：5例，为单独内踝骨折或三角韧带断裂，其中2例男性患者为单纯内踝骨折，无明显移位，其余3例为三角韧带损伤；Ⅱ度：4例，为胫腓前韧带损伤，其中左侧3例，右侧1例。正侧位X线片显示下胫腓联合稍分离，内踝间隙明显增宽，距骨无向外脱位；Ⅲ度：13例，为内踝骨折基础上，加腓骨骨折，其中左侧8例，右侧5例。13例均合并内踝骨折，骨折于胫腓联合水平以上，其中5例移位明显，正侧位X线片示内踝间隙增宽大于5 mm。4例合并后踝骨折，其中侧位X线显示2例骨折块向后上方移位明显，且波及1/4胫骨远端关节面；Ⅳ1例，与Ⅲ度类似，合并后踝或胫腓韧带损伤，病位在左侧，内踝骨折合并高位腓骨骨折，伴后踝骨折。另外选择2004年1月～2006年12月在我院手术治疗的踝关节骨折患者84例，男48例，女36例，平均年龄（44.38±11.15）岁，致伤原因为运动伤和交通伤，按照内固定物的不同分为普通钢板内固定组22例，锁定钢板内固定组19例，拉力螺丝钉内固定组23例，可吸收螺丝钉内固定组20例。各组Lauge-Hansen分型、骨折情况、年龄、性别等方面比较，无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法 手法复位患者就诊后及时复位，患者仰卧位，助手扶持远、近端，并采用与受伤机制相反的方向手法推压移位的骨块使之复位，固定位置极度内翻背伸位，前后石膏夹固定。具体方法：术者与助手不做牵引，维持畸形状态下，术者触摸骨折断端，并松解嵌顿于骨折间的软组织，术者通过适当内翻以牵开外踝短缩骨折，然后极度内翻踝关节，恢复腓骨长度、复位外踝，并利用距骨推挤复位内踝，然后极度背伸，通过跟腱牵拉复位后踝，并用拇指挤压整复外踝可能遗留的侧方移位，双手向中心挤压纠正下胫腓联合分离，最后保持踝关节内翻位石膏固定。复位后即拍X线片以观察骨折复位效果，如果复位未满意则加以调整。固定后前1周，病人随访，调节石膏松紧度并观察足趾活动及血运，1周后复查拍片1次，若位线良好，继续石膏固定，早期功能锻炼，抬高患肢、活动足趾关节，4周后改中立位石膏固定，6周后拆除石膏，6～8周后X线片示骨折线模糊，开始逐步负重行走训练，3个月后X线片示骨折愈合良好，可以完全负重。对照各组按照Lauge-Hansen分型系统，对Ⅱ-Ⅳ度踝关节骨折的患者采用手术切开复位内固定治疗。所有患者均采取硬膜外麻醉，先处置腓骨骨折。行外侧纵切口，剥离上段骨折时避免损伤腓总神经，暴露骨折端，进行完全的解剖复位。普通钢板组使用 6～8孔的普通钢板对骨折固定；锁定钢板组用锁定钢板固定；拉力螺丝钉组用拉力螺丝钉固定下胫腓骨；可吸收螺丝钉组用可吸收螺丝钉内固定，术后均用石膏托固定 4 周，再进行关节功能康复训练。
1.3 疗效评价 采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot& Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分标准评定患足功能，具体标准为：优不低于90分，良为75～89分，可为50～74分，差低于50分[3]。
1.4 统计分析 本文数据分析采用Spss15.0统计学软件，对Excel数据库分析，其中对以均数±标准差（ ±s ）表示的计量数据，采用t检验分析；对采用率表示的计数数据，采用χ2检验分析。P<0.05说明具有统计学意义。
2 结果
采用手术治疗的84例患者，术后踝与后足功能评分评价
优良率为95.24%，效果明显；手法复位治疗踝与后足功能评分评价优良率为95.56%，两者优良率比较，无明显差异，P>0.05，无统计学意义，说明手法复位治疗踝关节骨折疗效能达到手术治疗效果。术后随访4～6个月，手术治疗和手法复位均出现肿胀，而消退时间平均时间分别为（16.4±8.4）d，（17.2±7.5）d；骨折愈合时间平均时间分别为（10.3±2.8）周和（11.3±2.2）周。所有患者均得到了满意的康复。手术治疗和手法复位治疗踝关节骨折在肿胀消退时间和骨折愈合时间比较，无明显差异，P>0.05，无统计学意义。结果见表1。
3 讨论
踝关节骨折临床一般分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外展型、旋前外旋型和垂直压缩型5种类型，其中旋前外旋型骨折是最为常见的一种，主要是足外翻位，因外力以外侧为轴，向前外侧旋转，破坏了稳定性，以及下胫腓联合韧带损伤和腓骨中下1/3水平处的骨折[4]。因为踝关节为人体负重的关节，发生骨折属于关节内骨折，治疗如果对位欠佳，易造成 创伤性踝关节炎，出现踝僵硬、疼痛、行走困难等病症，甚至影响患者的生活，所以治疗方案的选择是治疗成功的关键[5]。基于笔者对“原始创腔”的实践，手法复位成功与否关键在于：一是复位前不做拔伸牵引，动作轻柔，一气呵成，提高一次复位成功率；二是复位固定的目的旨在纠正踝穴正常位置，并维持这种状态至功能锻炼，以保证维持距骨在踝穴中正常位置及其稳定性。本文中手法复位治疗踝与后足功能评分评价优良率为95.56%，治疗效果满意。综上所述，旋前-外旋型踝关节骨折采用保守治疗，疗效满意，远期效果也佳，故笔者认为该型踝关节骨折可选用手法复位治疗，但对于其他的踝关节骨折应考虑手术治疗。
参考文献：
[1]郭新军，王鹏.旋前外旋型踝关节骨折的手术治疗效果分析（附160例报道）[J].现代预防医学，2012，39（2）：500～502.
[2]高曦，曾伟，魏艳珍，等.中西医结合治疗旋前外旋型踝关节骨折38例[J].福建中医药，2009，40（5）：24～25.
[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15：349～353.
[4]周强，胡仲云，赵建军.手术与手法治疗轻度移位踝关节骨折的临床疗效比较分析[J].中国医疗前沿，2012，7（7）：54～55.
[5]周一飞，余洋，张小磊，等.手术与手法复位治疗踝关节骨折的临床疗效分析[J].中国骨伤，2012，25（5）：404～406.
（收稿日期：2013-04-10）