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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】目的：观察PICC异位至颈内静脉时采用半卧位下无导丝送管法进行正位的效果。方法：将35例PICC置管后经X线定位确诊为颈内静脉异位的患者立即取半卧位，尝试性采用无导丝送管法，即无菌操作下将导管退出8～10cm，在无导丝的情况下借助血流的助推作用将导管正位至上腔静脉，正位失败者改用传统的导丝送管法，以观察半卧位下无导丝送管法正位的效果。结果：15例（42.9%）采用半卧位下无导丝送管法调整正位成功，18例（51.4%）经前述方法正位失败后改用传统的导丝送管法正位成功，2例（5.7%）经两种正位方法正位均不成功。结论：半卧位下无导丝送管法作为一种简便快捷的正位方法，由于受到诸多因素影响，仅可作为调整PICC异位的尝试性方法，尤其针对体型适中、粗直静脉、皮下隧道短的患者。
【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管；导管异位；半卧位；无导丝
经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC）技术自20世纪90年代在临床上应用以来，以其携带方便、留置安全、痛苦性小等优点，在临床中得到迅速推广。颈内静脉异位是PICC置管术中的常见并发症之一，发生率为3%～37%[1]，若未及时纠正，输液后将导致颅内神经损伤或高发血栓至肺栓塞。我科针对2012年6月～2013年10月发生的35例PICC置管后经X线定位确诊为颈内静脉异位的患者，尝试性采用半卧位下无导丝送管法进行正位，介绍如下。
1. 临床资料
收集2012年6月～2013年10月发生的PICC置管后异位至颈内静脉的患者35例，其中，男20例、女15例；年龄27～63岁，中位年龄45.6岁；肺癌9例，肠癌13例，乳腺癌8例，淋巴瘤5例；穿刺部位及血管：肘上贵要静脉15例、肱静脉4例；肘下贵要静脉13例，头静脉3例。所选导管均为美国巴德公司生产的三向瓣膜式中心静脉导管（型号为4Fr），均经X线定位证实导管异位至颈内静脉。
2. 方法
2.1 置管方法 本组病例由2名具有PICC资质的专科护士进行置管，送管成功后常规撤除支撑导丝，妥善固定导管后行X线胸片定位，确定导管尖端位置。
2.2 正位方法 对X线定位确诊为PICC颈内静脉异位的患者尝试性给予半卧位下无导丝送管法进行导管正位，失败者改用传统的导丝送管法。
2.2.1 半卧位下无导丝送管法：①无菌用物准备：治疗巾、孔巾、无粉手套、棉球、镊子、1%活力碘、生理盐水、3M透明贴膜、20ml注射器等。②将患者安置于置管床上，安抚其紧张情绪，床头抬高60～90度，拆除贴膜，戴无粉手套，按置管要求铺无菌巾、建立无菌区。③消毒穿刺点周围皮肤及导管体外段，充分待干后用无菌生理盐水擦拭导管。④瞩患者自然呼吸，操作者将导管退出8～10cm，然后用无齿镊夹住近穿刺点0.5～1cm处的导管，轻柔、匀速、分段将其送至预测长度，检查回血，确认导管功能良好后再行X线胸片定位。
2.2.2 传统的导丝送管法：对2次采用以上方法正位失敗的患者改用传统的导丝送管法，患者仍处于半卧位，在无菌操作下将无菌导丝（粗细合适、原导丝更佳）放入导管内，注意柔软的一端须先行放入，以免损伤导管。借助导丝的支撑作用，将导管匀速、缓慢地送至预测长度。
3. 观察及结果
本组患者中有15例采用半卧位下无导丝送管法正位成功，即导管经X线定位其尖端位于上腔静脉，18例经前述方法正位失败者改用传统的导丝送管法正位成功，2例经两种正位方法均不成功。详见表1。
4.讨论
PICC是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺的中心静脉导管，用于临床中长期（5天～1年）需要静脉输液的患者，广泛应用于静脉化疗和肠外营养治疗中。资料显示[2]：PICC头端的最佳位置为上腔静脉，此时导管与中心静脉管壁平行，输注的液体可以很快被稀释，避免了刺激性药物接触血管壁引起血管内膜损伤。但由于血管解剖的特殊性和复杂性，PICC置管时会出现导管异位，即PICC头端异位于其他血管，从而导致静脉炎、回血后导管堵塞、静脉血栓[3]等并发症发生，严重者须拔除导管，增加了患者的经济负担和身心痛苦。
PICC置管时尤其易发生颈内静脉异位。颈内静脉是颈部最大的静脉干，因下端呈纺缍状膨大，管腔常处于开放状态[4]，特别是平卧位时，柔软的PICC管在进入上腔静脉前、途经颈内静脉与锁骨下静脉、左右头臂静脉汇合处时，易随血流漂移入处于开放状态的同侧颈内静脉造成异位，其中大多误入同侧颈内静脉[5]。当PICC异位于非中心静脉的颈内静脉时，经导管输入的药液与静脉回流方向相反，引起的湍流或涡流使药物在静脉局部停留时间过长致化学性损伤，加上导管与颈内静脉壁反复碰撞致机械损伤，血管内皮完整性受到破坏后暴露基底膜，激发凝血程序形成血栓，血栓栓子脱落后进入血液循环可致深静脉血栓或肺栓塞甚至死亡。另外，刺激性药物经异位至颈内静脉的PICC输注还将导致颅内神经损伤。因此，采用快捷、有效的正位方法及时进行调整尤为重要。
本组患者尝试性采用半卧位下无导丝送管法，即将患者取半卧位，无菌操作下将导管退出8～10cm，在无导丝的情况下借助血流的助推作用将导管正位至上腔静脉。其原理为：①根据置管前导管长度预测方法（即从预穿刺点沿静脉走向至右侧胸锁关节的长度，加3～5cm）估计颈内静脉异位长度不少于5cm，结合X线定位机上的比例尺测得颈内静脉异位长度，得出：将导管退出8～10cm，即可将其头端置于锁骨下静脉出口处，此段至上腔静脉段血管瓣膜少、分叉少，与王春兰等研究报道[6]将导管退出15～20cm相比，避开了异位至腋下静脉、颈外静脉的风险。②患者半卧位时，原处于开放状态的颈内静脉近乎闭合状态，膈肌亦下降致心脏回心血量及血液流速增加，退出后的柔软导管在镊子短距离助推作用下顺着来自锁骨下静脉和颈内静脉的巨大回心血流的冲刷作用和血液的重力及循环动力原理，可自然向下行进入头臂静脉，这时，多条静脉汇合后的血流促进作用就更明显了。③导管内无导丝，正位送管时不会因为锁骨下静脉与颈静脉之间的角度问题而抵触血管壁反折入颈内静脉。④此法无需过多配合动作，患者可处于放松姿势进行正位送管，相对于传统的偏头法和指压法更简便易行，尤其适用于体质虚弱、乏力等配合不佳和抵抗力低的患者。 但半卧位下无导丝送管法由于无导丝支撑，导管过于柔软，正位效果受到一定因素的限制。本组仅有15例（42.8%）患者采用此方法调整正位成功，综合分析有如下因素：①与置管所选血管有关：贵要静脉由于直径粗、行径方向直、弹性好，其正位效果更好。②皮肤和血管两进针点之间形成的皮下隧道越短，导管受到皮下组织和体位变动的干扰就越小，因此，肥胖患者、肘上部位、两针穿刺法置管后形成的皮下隧道长，导管潜行长，其正位效果差。③极度消瘦、老年患者皮肤极度松弛，血管缺少脂肪和肌肉的支撑，以及心理紧张的患者出现血管痉挛后，导管向前行进困难，正位效果差。④预测长度不准确，影响正位效果。
本组中有2例患者经两种方法均正位失败，后经超声、X线证实为肿瘤转移病灶压迫上腔静脉、血管走形异常，拔管后重新选择血管置入。
导丝送管法由于有导丝支撑，增加了送管力度和速度，显著提高了正位成功率。但由于操作程序复杂可能会造成导管感染和损伤以及机械性静脉炎的发生。半卧位下无导丝送管法作为一种简便快捷的正位方法，由于受到诸多因素影响，仅可作为尝试性调整PICC异位至颈内静脉的初始方法，尤其针对体型适中、粗直静脉、皮下隧道短的患者。寻找更快捷有效的正位方法有待进一步探讨。
参考文献
[1]Trerotola S O，Thompson S，Chittams J.Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Paced at Bedside by a Dedicated Nursing Team[J].J Vase Interv Radiol，2007，18（4）：513～518.
[2] Michelle E，Harako， Thanh H，Nguyen，Allen J Cohen.Optimizing the Patient Positioning for PICC Line Tip Determination[J].Emergency Radiology，2004，10（12）：186～189.
[3]陳雅致，石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理[J].护理学报，2007，14（2）：65～66.
[4]柏树令，应大君.系统解剖学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：259～263.
[5]秦茜淼，黄咏红，单洁玲，等.32例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会[J].上海医学影像，2005，14（1）：45～46.
[6]王春兰，张美英，张婉平，等.PICC异位颈内静脉的正位方法改进[J].中华护理杂志，2010，45（6）：560～561.
【摘要】目的：观察PICC异位至颈内静脉时采用半卧位下无导丝送管法进行正位的效果。方法：将35例PICC置管后经X线定位确诊为颈内静脉异位的患者立即取半卧位，尝试性采用无导丝送管法，即无菌操作下将导管退出8～10cm，在无导丝的情况下借助血流的助推作用将导管正位至上腔静脉，正位失败者改用传统的导丝送管法，以观察半卧位下无导丝送管法正位的效果。结果：15例（42.9%）采用半卧位下无导丝送管法调整正位成功，18例（51.4%）经前述方法正位失败后改用传统的导丝送管法正位成功，2例（5.7%）经两种正位方法正位均不成功。结论：半卧位下无导丝送管法作为一种简便快捷的正位方法，由于受到诸多因素影响，仅可作为调整PICC异位的尝试性方法，尤其针对体型适中、粗直静脉、皮下隧道短的患者。
【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管；导管异位；半卧位；无导丝
经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC）技术自20世纪90年代在临床上应用以来，以其携带方便、留置安全、痛苦性小等优点，在临床中得到迅速推广。颈内静脉异位是PICC置管术中的常见并发症之一，发生率为3%～37%[1]，若未及时纠正，输液后将导致颅内神经损伤或高发血栓至肺栓塞。我科针对2012年6月～2013年10月发生的35例PICC置管后经X线定位确诊为颈内静脉异位的患者，尝试性采用半卧位下无导丝送管法进行正位，介绍如下。
1. 临床资料
收集2012年6月～2013年10月发生的PICC置管后异位至颈内静脉的患者35例，其中，男20例、女15例；年龄27～63岁，中位年龄45.6岁；肺癌9例，肠癌13例，乳腺癌8例，淋巴瘤5例；穿刺部位及血管：肘上贵要静脉15例、肱静脉4例；肘下贵要静脉13例，头静脉3例。所选导管均为美国巴德公司生产的三向瓣膜式中心静脉导管（型号为4Fr），均经X线定位证实导管异位至颈内静脉。
2. 方法
2.1 置管方法 本组病例由2名具有PICC资质的专科护士进行置管，送管成功后常规撤除支撑导丝，妥善固定导管后行X线胸片定位，确定导管尖端位置。
2.2 正位方法 对X线定位确诊为PICC颈内静脉异位的患者尝试性给予半卧位下无导丝送管法进行导管正位，失败者改用传统的导丝送管法。
2.2.1 半卧位下无导丝送管法：①无菌用物准备：治疗巾、孔巾、无粉手套、棉球、镊子、1%活力碘、生理盐水、3M透明贴膜、20ml注射器等。②将患者安置于置管床上，安抚其紧张情绪，床头抬高60～90度，拆除贴膜，戴无粉手套，按置管要求铺无菌巾、建立无菌区。③消毒穿刺点周围皮肤及导管体外段，充分待干后用无菌生理盐水擦拭导管。④瞩患者自然呼吸，操作者将导管退出8～10cm，然后用无齿镊夹住近穿刺点0.5～1cm处的导管，轻柔、匀速、分段将其送至预测长度，检查回血，确认导管功能良好后再行X线胸片定位。
2.2.2 传统的导丝送管法：对2次采用以上方法正位失敗的患者改用传统的导丝送管法，患者仍处于半卧位，在无菌操作下将无菌导丝（粗细合适、原导丝更佳）放入导管内，注意柔软的一端须先行放入，以免损伤导管。借助导丝的支撑作用，将导管匀速、缓慢地送至预测长度。
3. 观察及结果
本组患者中有15例采用半卧位下无导丝送管法正位成功，即导管经X线定位其尖端位于上腔静脉，18例经前述方法正位失败者改用传统的导丝送管法正位成功，2例经两种正位方法均不成功。详见表1。
4.讨论
PICC是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺的中心静脉导管，用于临床中长期（5天～1年）需要静脉输液的患者，广泛应用于静脉化疗和肠外营养治疗中。资料显示[2]：PICC头端的最佳位置为上腔静脉，此时导管与中心静脉管壁平行，输注的液体可以很快被稀释，避免了刺激性药物接触血管壁引起血管内膜损伤。但由于血管解剖的特殊性和复杂性，PICC置管时会出现导管异位，即PICC头端异位于其他血管，从而导致静脉炎、回血后导管堵塞、静脉血栓[3]等并发症发生，严重者须拔除导管，增加了患者的经济负担和身心痛苦。
PICC置管时尤其易发生颈内静脉异位。颈内静脉是颈部最大的静脉干，因下端呈纺缍状膨大，管腔常处于开放状态[4]，特别是平卧位时，柔软的PICC管在进入上腔静脉前、途经颈内静脉与锁骨下静脉、左右头臂静脉汇合处时，易随血流漂移入处于开放状态的同侧颈内静脉造成异位，其中大多误入同侧颈内静脉[5]。当PICC异位于非中心静脉的颈内静脉时，经导管输入的药液与静脉回流方向相反，引起的湍流或涡流使药物在静脉局部停留时间过长致化学性损伤，加上导管与颈内静脉壁反复碰撞致机械损伤，血管内皮完整性受到破坏后暴露基底膜，激发凝血程序形成血栓，血栓栓子脱落后进入血液循环可致深静脉血栓或肺栓塞甚至死亡。另外，刺激性药物经异位至颈内静脉的PICC输注还将导致颅内神经损伤。因此，采用快捷、有效的正位方法及时进行调整尤为重要。
本组患者尝试性采用半卧位下无导丝送管法，即将患者取半卧位，无菌操作下将导管退出8～10cm，在无导丝的情况下借助血流的助推作用将导管正位至上腔静脉。其原理为：①根据置管前导管长度预测方法（即从预穿刺点沿静脉走向至右侧胸锁关节的长度，加3～5cm）估计颈内静脉异位长度不少于5cm，结合X线定位机上的比例尺测得颈内静脉异位长度，得出：将导管退出8～10cm，即可将其头端置于锁骨下静脉出口处，此段至上腔静脉段血管瓣膜少、分叉少，与王春兰等研究报道[6]将导管退出15～20cm相比，避开了异位至腋下静脉、颈外静脉的风险。②患者半卧位时，原处于开放状态的颈内静脉近乎闭合状态，膈肌亦下降致心脏回心血量及血液流速增加，退出后的柔软导管在镊子短距离助推作用下顺着来自锁骨下静脉和颈内静脉的巨大回心血流的冲刷作用和血液的重力及循环动力原理，可自然向下行进入头臂静脉，这时，多条静脉汇合后的血流促进作用就更明显了。③导管内无导丝，正位送管时不会因为锁骨下静脉与颈静脉之间的角度问题而抵触血管壁反折入颈内静脉。④此法无需过多配合动作，患者可处于放松姿势进行正位送管，相对于传统的偏头法和指压法更简便易行，尤其适用于体质虚弱、乏力等配合不佳和抵抗力低的患者。 但半卧位下无导丝送管法由于无导丝支撑，导管过于柔软，正位效果受到一定因素的限制。本组仅有15例（42.8%）患者采用此方法调整正位成功，综合分析有如下因素：①与置管所选血管有关：贵要静脉由于直径粗、行径方向直、弹性好，其正位效果更好。②皮肤和血管两进针点之间形成的皮下隧道越短，导管受到皮下组织和体位变动的干扰就越小，因此，肥胖患者、肘上部位、两针穿刺法置管后形成的皮下隧道长，导管潜行长，其正位效果差。③极度消瘦、老年患者皮肤极度松弛，血管缺少脂肪和肌肉的支撑，以及心理紧张的患者出现血管痉挛后，导管向前行进困难，正位效果差。④预测长度不准确，影响正位效果。
本组中有2例患者经两种方法均正位失败，后经超声、X线证实为肿瘤转移病灶压迫上腔静脉、血管走形异常，拔管后重新选择血管置入。
导丝送管法由于有导丝支撑，增加了送管力度和速度，显著提高了正位成功率。但由于操作程序复杂可能会造成导管感染和损伤以及机械性静脉炎的发生。半卧位下无导丝送管法作为一种简便快捷的正位方法，由于受到诸多因素影响，仅可作为尝试性调整PICC异位至颈内静脉的初始方法，尤其针对体型适中、粗直静脉、皮下隧道短的患者。寻找更快捷有效的正位方法有待进一步探讨。
参考文献
[1]Trerotola S O，Thompson S，Chittams J.Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Paced at Bedside by a Dedicated Nursing Team[J].J Vase Interv Radiol，2007，18（4）：513～518.
[2] Michelle E，Harako， Thanh H，Nguyen，Allen J Cohen.Optimizing the Patient Positioning for PICC Line Tip Determination[J].Emergency Radiology，2004，10（12）：186～189.
[3]陳雅致，石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理[J].护理学报，2007，14（2）：65～66.
[4]柏树令，应大君.系统解剖学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：259～263.
[5]秦茜淼，黄咏红，单洁玲，等.32例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会[J].上海医学影像，2005，14（1）：45～46.
[6]王春兰，张美英，张婉平，等.PICC异位颈内静脉的正位方法改进[J].中华护理杂志，2010，45（6）：560～561.