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摘 要 目的：探讨综合康复护理对脑卒中偏瘫并发肩手综合征的疗效。方法：随机将30例脑卒中并发肩手综合征的病人分为两组，对照组应用内科常规药物治疗，治疗组进行综合康复护理。结果：治疗组的总有效率为85.0%，治疗组与对照组差异有显著性，P<0.05。结论：脑卒中偏瘫并发肩手综合征患者应提倡综合康复护理，可明显缩短病程和提高病人的治愈率。
关键词 肩手综合征 脑卒中 综合康复护理
资料与方法
一般资料：经CT和MRI确诊的脑卒中患者，均符合全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准［1］及肩手综合征的诊断标准［2］，其中男13例，女17例，年龄46～85岁；肩手综合征于脑卒中发病后5～30天出现。同时排除关节原有疾病及其他内分泌疾病。
临床表现：在脑卒中后出现肩关节活动时疼痛，尤其在肩关节外展屈曲和外旋时疼痛明显并伴局限性压痛点，腕部、手掌部水肿，手指呈梭形水肿、屈曲掌指和指间关节剧烈疼痛，逐渐出现皮肤萎缩，手部肌肉萎缩加重，手指关节的活动明显受限，严重致手指完全挛缩，患手的运动功能永久丧失。
护理干预方法
早期良肢位摆放：定时更换体位，预防患肢受压。陈氏［3］等认为患侧卧位会影响静脉和淋巴回流，反而加重病情，因此，应该减少患侧卧位的时间。如患侧卧位每次时间为1小时，而不是2小时。患侧卧位时，避免患肩受压和后缩，使肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸开。健侧卧位时患肢在上，肩胛肌处于前伸位，前臂微屈至胸前，胸前放枕头。软垫支撑患肢使其垫高20°～30°，掌心向健侧，下肢屈曲呈行走摆动相。仰卧位时，患肢呈敬礼位，患肢下垫软枕，其高度稍高于心脏位，以防水肿。坐位时面前可置1个小桌，同理在轮椅上也置1个小桌，将患手放于上面。翻身时禁止牵拉患肢。正确体位的摆放，不仅能预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩、防止肩痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式，同时能促进患肢的静脉回流，减轻患肢水肿，这是护理干预训练的关键之处。天冷时注意患肢保暖，睡眠时要避免肩部外露，最好配戴护肩。
患肢护理干预病人偏瘫并发肩手综合征后，肩痛和手肿是病人最痛苦和最急于尽快解决的问题。对肩痛病人的干预措施：①避免与发病有关的因素。矫正肩胛骨位置以防止肩关节半脱位，避免手部损伤引起疼痛和患肢的过度牵拉等。②被动——主动活动肩胛骨，护士一手托住患肢上臂，使上臂处于外旋状态。另一手放于肩胛骨内缘下角处，向上、外、前3个方向活动患侧肩胛骨，并尽可能让其充分前伸，至运动时不觉有阻力为止。鼓励病人进行Bobath握手上举训练，即双手掌对掌十指交叉握手；伸肘上举过头顶。反复进行，并做主动耸肩动作，每次10分钟，每日2次或3次。③放松训练，护士对患肩的三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩胛下肌、胸大肌等肩胛周围肌肉进行轻柔按摩和痛点的按压刺激，以诱发肌肉收缩，每次10分钟，每日2次或3次。对手指、手背肿胀病人的干预措施：①压迫性向心缠绕法，护士用1根直径1～2mm的线绳先压好游离端，从手指的远端向近端逐个缠绕，再用同样方法缠绕手掌(背)，由远到近至腕关节为止，然后再从指端处拉开游离端线绳解开，每日3次或4次；通过压迫性向心缠绕性，以减轻周围组织水肿。初期由护理人员操作，以后教会病人家属进行。②冰水浸泡加上翘夹板，冰块和水的比例为3∶1，將肿胀的手放入冰水中浸泡，反复数次，两次之间有短暂的间歇。护士的手应同时浸入以确定浸泡的耐受时间，避免因患肢浅感觉减退而导致冻伤。反复间断给予患肢冰水浸泡，能使血管收缩、舒张，而交替刺激交感神经。冰水浸泡后，根据病人患肢的长度，定做石膏上翘夹板，使患肢的腕关节保持背伸轻度的桡偏，同时用绷带固定，松紧适宜，以保持患肢良好的静脉回流，减轻患肢水肿。夹板应全天佩戴(除运动、训练外)，直至水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。
心理干预：这类患者由于肩关节活动时疼痛，严重影响了日常生活，往往出现忧郁、烦躁、焦虑等不良心理反应，对此我们耐心解释和正确疏导，说明只有配合治疗，通过有效训练，才能恢复。使患者明确关节活动度的重要性，充分调动患者主动配合和自觉训练的积极性。
讨 论
肩手综合征发病机制尚不清楚，在常规康复治疗基础上，根据临床实践，总结具有一定自身特点的护理干预方法，取得明显效果。此方法注重在发病早期，正确摆放患肢，以维持肩关节正常解剖关系，解除肩痛，从而增加病人肩关节主动、被动活动范围；局部水肿往往是肩手综合征的早期表现，如肿胀持续时间过长，液体中的蛋白成分就会在细胞间沉积，变成纤维组织，使组织或肌肉僵化和挛缩，进一步影响上肢功能的恢复，故应尽快消除局部水肿，因此采取向心性缠绕压迫手指方法，其方法简便、省钱、省时，家属也可操作，它不仅能促进静脉回流，提高血管的舒、缩调节能力，利于消肿、止痛、改善关节活动范围及皮肤颜色，而且随着水肿减轻，循环可立即得到改善；给予间歇冰水浸泡能使血管收缩舒张而交替刺激交感神经，辅以上翘夹板的作用，使腕关节保持背屈改善静脉的回流，有利于消除水肿；同时护士辅以由远端向近端做挤压、揉进动作效果更好。治疗组15例病人经过有计划的康复护理及训练，有效率达到85.0%，取得了较好的效果，特别是肩手综合征早期的效果显著。一旦出现肢体挛缩则很难恢复，因此在日常护理中注意预防肩手综合征的发生，强调对患肢的保护，尽量避免在患手输液，避免过度牵拉患肢引起肩关节半脱位及意外的损伤，同时做好与病人及家属的宣教、心理疏导及沟通工作，不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，减轻病人痛苦和经济负担，保证患肢的康复效果，提高病人的生活质量。
参考文献
1 全国脑血管会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
2 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗.北京：华夏出版社，1996：149-150.
3 陈婵.治疗性体位预防重型脑卒中患者早期并发症的探讨.护理学杂志，2000，(8)：453-454.
关键词 肩手综合征 脑卒中 综合康复护理
资料与方法
一般资料：经CT和MRI确诊的脑卒中患者，均符合全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准［1］及肩手综合征的诊断标准［2］，其中男13例，女17例，年龄46～85岁；肩手综合征于脑卒中发病后5～30天出现。同时排除关节原有疾病及其他内分泌疾病。
临床表现：在脑卒中后出现肩关节活动时疼痛，尤其在肩关节外展屈曲和外旋时疼痛明显并伴局限性压痛点，腕部、手掌部水肿，手指呈梭形水肿、屈曲掌指和指间关节剧烈疼痛，逐渐出现皮肤萎缩，手部肌肉萎缩加重，手指关节的活动明显受限，严重致手指完全挛缩，患手的运动功能永久丧失。
护理干预方法
早期良肢位摆放：定时更换体位，预防患肢受压。陈氏［3］等认为患侧卧位会影响静脉和淋巴回流，反而加重病情，因此，应该减少患侧卧位的时间。如患侧卧位每次时间为1小时，而不是2小时。患侧卧位时，避免患肩受压和后缩，使肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸开。健侧卧位时患肢在上，肩胛肌处于前伸位，前臂微屈至胸前，胸前放枕头。软垫支撑患肢使其垫高20°～30°，掌心向健侧，下肢屈曲呈行走摆动相。仰卧位时，患肢呈敬礼位，患肢下垫软枕，其高度稍高于心脏位，以防水肿。坐位时面前可置1个小桌，同理在轮椅上也置1个小桌，将患手放于上面。翻身时禁止牵拉患肢。正确体位的摆放，不仅能预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩、防止肩痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式，同时能促进患肢的静脉回流，减轻患肢水肿，这是护理干预训练的关键之处。天冷时注意患肢保暖，睡眠时要避免肩部外露，最好配戴护肩。
患肢护理干预病人偏瘫并发肩手综合征后，肩痛和手肿是病人最痛苦和最急于尽快解决的问题。对肩痛病人的干预措施：①避免与发病有关的因素。矫正肩胛骨位置以防止肩关节半脱位，避免手部损伤引起疼痛和患肢的过度牵拉等。②被动——主动活动肩胛骨，护士一手托住患肢上臂，使上臂处于外旋状态。另一手放于肩胛骨内缘下角处，向上、外、前3个方向活动患侧肩胛骨，并尽可能让其充分前伸，至运动时不觉有阻力为止。鼓励病人进行Bobath握手上举训练，即双手掌对掌十指交叉握手；伸肘上举过头顶。反复进行，并做主动耸肩动作，每次10分钟，每日2次或3次。③放松训练，护士对患肩的三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩胛下肌、胸大肌等肩胛周围肌肉进行轻柔按摩和痛点的按压刺激，以诱发肌肉收缩，每次10分钟，每日2次或3次。对手指、手背肿胀病人的干预措施：①压迫性向心缠绕法，护士用1根直径1～2mm的线绳先压好游离端，从手指的远端向近端逐个缠绕，再用同样方法缠绕手掌(背)，由远到近至腕关节为止，然后再从指端处拉开游离端线绳解开，每日3次或4次；通过压迫性向心缠绕性，以减轻周围组织水肿。初期由护理人员操作，以后教会病人家属进行。②冰水浸泡加上翘夹板，冰块和水的比例为3∶1，將肿胀的手放入冰水中浸泡，反复数次，两次之间有短暂的间歇。护士的手应同时浸入以确定浸泡的耐受时间，避免因患肢浅感觉减退而导致冻伤。反复间断给予患肢冰水浸泡，能使血管收缩、舒张，而交替刺激交感神经。冰水浸泡后，根据病人患肢的长度，定做石膏上翘夹板，使患肢的腕关节保持背伸轻度的桡偏，同时用绷带固定，松紧适宜，以保持患肢良好的静脉回流，减轻患肢水肿。夹板应全天佩戴(除运动、训练外)，直至水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。
心理干预：这类患者由于肩关节活动时疼痛，严重影响了日常生活，往往出现忧郁、烦躁、焦虑等不良心理反应，对此我们耐心解释和正确疏导，说明只有配合治疗，通过有效训练，才能恢复。使患者明确关节活动度的重要性，充分调动患者主动配合和自觉训练的积极性。
讨 论
肩手综合征发病机制尚不清楚，在常规康复治疗基础上，根据临床实践，总结具有一定自身特点的护理干预方法，取得明显效果。此方法注重在发病早期，正确摆放患肢，以维持肩关节正常解剖关系，解除肩痛，从而增加病人肩关节主动、被动活动范围；局部水肿往往是肩手综合征的早期表现，如肿胀持续时间过长，液体中的蛋白成分就会在细胞间沉积，变成纤维组织，使组织或肌肉僵化和挛缩，进一步影响上肢功能的恢复，故应尽快消除局部水肿，因此采取向心性缠绕压迫手指方法，其方法简便、省钱、省时，家属也可操作，它不仅能促进静脉回流，提高血管的舒、缩调节能力，利于消肿、止痛、改善关节活动范围及皮肤颜色，而且随着水肿减轻，循环可立即得到改善；给予间歇冰水浸泡能使血管收缩舒张而交替刺激交感神经，辅以上翘夹板的作用，使腕关节保持背屈改善静脉的回流，有利于消除水肿；同时护士辅以由远端向近端做挤压、揉进动作效果更好。治疗组15例病人经过有计划的康复护理及训练，有效率达到85.0%，取得了较好的效果，特别是肩手综合征早期的效果显著。一旦出现肢体挛缩则很难恢复，因此在日常护理中注意预防肩手综合征的发生，强调对患肢的保护，尽量避免在患手输液，避免过度牵拉患肢引起肩关节半脱位及意外的损伤，同时做好与病人及家属的宣教、心理疏导及沟通工作，不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，减轻病人痛苦和经济负担，保证患肢的康复效果，提高病人的生活质量。
参考文献
1 全国脑血管会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
2 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗.北京：华夏出版社，1996：149-150.
3 陈婵.治疗性体位预防重型脑卒中患者早期并发症的探讨.护理学杂志，2000，(8)：453-454.