论文部分内容阅读
【摘要】 重症急性胰腺炎（SAP）即急性出血性坏死性胰腺炎，SAP病情严重复杂、出现并发症几率高、死亡率高，引起了广大患者和医务人员的高度重视，因此，需做好对重症急性胰腺炎诊断和治疗工作十分必要。本文主要对重症急性胰腺炎的病理、生理、临床症状、诊断方法、治疗现状以及展望进行综述。
【关键词】 重症急性胰腺炎； 诊断治疗现状； 展望
重症急性胰腺炎发病的主要原因包括胆道结石、肝胰壶腹括约肌功能障碍、酗酒或暴饮暴食等，发病机制为胰液对胰腺与附近组织的自身消化。急性胰腺炎发生并发症的可能性较低，然而重症急性胰腺炎发生并发症的几率十分高，其原因包括：机体血液循环出现障碍；形成诸多的有害物质例如弹力蛋白酶和磷脂酶A2等胰酶、激肽等血管活性物质、肿瘤坏死因子（TNF）、血小板活化因子（PAF）等细胞因子、氧自由基及革兰阴性杆菌产生的内毒素等；有害物质在血液循环的作用下导致各器官和系统功能的削弱，对患者的身心健康造成极大的影响，对如何准确地诊断重症急性胰腺炎以及有效治疗意义重大[1]。
1 有效诊疗重症急性胰腺炎的必要性（重症急性胰腺炎的危害）
1.1 重症急性胰腺炎会引起消化系统改变，患者存在如腹痛、肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎、胃肠道出血、肠梗阻[2]。
1.2 重症急性胰腺炎亦会对心脏产生程度不一的影响，病情较轻的患者出现如心率增快和心律不齐症状，病情严重的患者则可能出现心肌梗死、心源性休克、心室颤动，甚至诱发心包炎或心包积液，部分患者由于心包压塞引发死亡[3]。
1.3 重症急性胰腺炎对于呼吸系统的影响十分常见，主要原因为通气降低、通气与血流两者的平衡遭到破坏、补体介导的中性粒细胞在肺泡血管聚集、淤积诱发ARDS；发病初期主要表现出低氧血症，随着病情的恶化会引起肺部并发症类似肺水肿、胸腔积液以及急性呼吸窘迫综合征（主要症状表现包括呼吸加快、呼吸困难和紫绀等），呼吸系统方面的并发症是重症急性胰腺炎初期诱发死亡的重要因素[4-5]。
1.4 重症急性胰腺炎对肾脏功能产生破坏，病情较轻的患者表现为肾小管或者肾小球功能异常，病情严重的患者则可能出现急性肾衰竭（这对患者的生命安全存在极大的威胁）；但是最严重的则属胰性肾病，其在重症急性胰腺炎整个过程中出现的几率为25%左右，死亡率接近一半[6]。因此，对于重症急性胰腺炎患者需密切观察肾脏功能是否遭到破坏，一旦出现需及时给予针对性的处理。
1.5 重症急性胰腺炎能够导致代谢性并发症，最常见的代谢性并发症是低钙血症，在疾病的第1周内就可发生，主要是由脂肪组织坏死引起的钙螯合作用-皂化钙形成；另外，与调节钙的激素-降钙素、甲状旁腺激素和胰高血糖素有关[7]。
1.6 重症急性胰腺炎能够导致神经系统产生变化，据临床数据资料统计其发生率为30%～40%，主要因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等进入脑内，产生对脑组织与血管的影响，引起中枢神经系统损害症候群，此症候群称为胰性脑病[8]。常见的症状为反应迟钝、定向力障碍、谵妄、意识模糊、昏迷、烦躁不安、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、语言障碍、共济失调、震颤、反射亢进或消失以及偏瘫等[9]。如果不通过及时的治疗，对预后十分不利。
1.7 重症急性胰腺炎罕见并发症，包括全身性皮下脂肪组织坏死、原因不明的关节炎和肢端溶骨性坏死、无创性横肌溶解症[10]。
2 诊断方法
对于重症急性胰腺炎的诊断现阶段尚无完全准确的标准，然而从临床症状、实验室结果和影像学表现等多方面考虑即能够给出诊断。需符合的主要诊断标准包括：存在大量腹水、腹痛、消化道出血、肠梗阻、机体各器官和系统功能受到削弱；检查显示血、尿以及腹水等中的胰酶增加，影像学检查提示胰腺异常；白细胞≥19.6×109/L，血尿素氮≥13.1 mmol/L，红细胞压积超过1/2，空腹血糖≥10.9 mmol/L，动脉氧分压≤7.9 kPa。
3 治疗方法
3.1 非手术治疗
3.1.1 保守治疗 基本要求是禁食、禁饮，积极而足量的液体补充则是重症急性胰腺炎早期非常关键的治疗原则。
3.1.2 应用抗生素 预防使用抗生素可以显著降低SAP的感染率，生存率也有提高[11]。使用抗生素过程中不仅需研究细菌的来源，亦需了解存在血胰屏障的状况。多年的临床实践发现碳青霉烯类、甲硝唑、喹诺酮以及某些三代头孢可通过血胰屏障，顺利进入胰腺组织内部[12]；同时需注意药物的选择还需考虑患者的病情者以及细菌耐药检查结果两方面。总的来说应用抗生素能够有效控制感染，避免出现严重后果。
3.1.3 应用生长抑素 其能够有效降低胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放，能够促进胰腺引流保持通畅状态，而且因网状内皮系统受到刺激使得重症急性胰腺炎的内毒素血症得到缓解、血小板活化因子释放量减少起到保护胰腺实质细胞功效、加速已破损胰腺细胞死亡达到缓解炎症反应的目的。通过服用大剂量善得定能够一定程度缓解疼痛和其他症状，防止脓肿与呼吸窘迫综合征等状况发生，可减少住院天数及避免死亡病例出现[13]。
3.1.4 应用糖皮质激素 临床研究发现，重症急性胰腺炎的出现和诸多炎性介质存在联系，核因子-KB能够影响炎性介质基因表达，核因子-KB受到激活是重症急性胰腺炎高危因素之一，糖皮质激素能够有效控制核因子-KB的激活，进而避免炎症细胞因子转录和合成的完成[14]。
3.1.5 内镜治疗 对于急性胆源性胰腺炎患者，如果胆总管下端壶腹部有结石嵌顿，应该24 h内即行ERC（内镜胆管逆行造影）检查，早期可行十二指肠乳头切开排除结石[11，15]。
3.2 手术治疗
3.2.1 仅仅胰腺组织本身坏死，即使是广泛的胰腺坏死，也并不构成外科手术的指征，因此SAP的手术治疗应该慎之又慎，只有当重症急性胰腺炎患者存在以下的表现，才需通过手术治疗：不能排除其他原因所致的急腹症[16]；经积极治疗病情仍不断加重，且B超、CT等检查显示胰腺浸润范围仍不断扩大；经检查确定存在胰腺坏死感染则需进行手术；暴发性（特重型）胰腺炎，24 h内通过非手术治疗手段控制胰腺坏死感染无效则需进行手术；出现严重的并发症，如腹腔内出血、肠瘘等应尽早手术[17]。 3.2.2 手术方式的选择 急性坏死性胰腺炎外科处理的最重要观念是在对坏死组织细心清除的同时又要注意保存有活力的胰腺组织，避免出血及对邻近器官的副损伤，防止医源性并发症的发生。胰腺坏死组织清除术对于胰腺坏死感染效果较理想，谨慎地进行清创术与术后多次腹腔灌洗两者相结合能够使疗效更显著。胆源性胰腺炎患者需立即进行手术治疗，同时还需要考虑是否存在胆道梗阻，如果存在胆道梗阻，首先手术消除胆道梗阻，然后再行胆囊切除；若不存在胆道梗阻患者，则先通过非手术治疗后患者病情好转，然后再行胆囊切除；胰腺坏死感染者，应行坏死感染组织清除术及小网膜腔引流加灌洗[18]。有胰外后腹膜腔侵犯者，应做相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后腔引流。有胆道感染者，加做胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘，必要时创口部分敞开[6，19]。
对于重症急性胰腺炎研究（包括其诊断和治疗）从未中断过，研究的重点始终放在如何提高诊断的准确性从而及时治疗、有效抑制有害炎症因子的产生，降低重症急性胰腺炎的发生率、更大程度提高临床治疗效果[20]。展望未来，由于掌握重症急性胰腺炎以及某些器官功能出现衰竭的原因，尤其是对重症急性胰腺炎早期炎症反应综合征调控机制的掌握和认识，同时又伴随着重症监护技术提高以及相关的医疗技术如微创手术、内镜手术技术、放射介入技术等的发展完善将成为重症急性胰腺炎治疗措施的重要组成部分。
参考文献
[1] 孔素娟.71例重症急性胰腺炎患者个性化护理体会[J].护理实践与研究，2010，7（10）：58-59.
[2] 陈芳.重症急性胰腺炎并发胰性脑病的临床护理[J].当代医学，2012，18（24）：122-123.
[3] 陈益耀，何周桃.115例重症急性胰腺炎死亡危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（9）：870-872.
[4] 汪明飞.重症急性胰腺炎患者死亡的相关危险因素分析[J].现代预防医学，2011，38（16）：3174-3175.
[5] 沈兰芳.重症急性胰腺炎患者早期肠内营养的护理[J].实用临床医药杂志，2011，（18）：86-87.
[6] 廖维斯，梁美权，陈兰.重症急性胰腺炎的护理研究[J].临床医学工程，2010，17（5）：84-85.
[7] 刘立芳，贺雪.重症急性胰腺炎患者鼻空肠管堵管的循证护理[J].护理学杂志，2011，26（23）：53-54.
[8] 刘晓林.重症急性胰腺炎手术干预的时机与预后分析[J].医学信息，2009，22（6）：918-919.
[9] 姚玉霞，徐宝宏，王乐.重症急性胰腺炎并发菌血症的临床分析[J].北京医学，2012，34（6）：475-478.
[10] 于庆功，郑清华，王飞.老年重症急性胰腺炎的临床诊治总结与体会[J].中国医药导报，2010，5（19）：63-64.
[11] 沈樑，梁柳森，陈熙文.老年人重症急性胰腺炎的临床特点与治疗探讨[J].河北医学，2006，12（5）：397-399.
[12] 屈莉，辛红娟，王妮，等.临床护理路径在重症急性胰腺炎患者中的应用及效果[J].齐鲁护理杂志：上旬刊，2012，7（3）：14-16.
[13] 吕萍，文娇，刘慧希，等.个体化营养支持治疗重症急性胰腺炎20例效果观察[J].齐鲁护理杂志：下旬刊，2011，6（9）：6-8.
[14] 张起鹏，王丽芳，张朋伟.重症急性胰腺炎患者高迁移率族蛋白B1的变化及其与多器官功能障碍综合征的关系[J].河北医药，2010，32（14）：1841-1843.
[15] 戚灴明，朱铁明，王坚.重症急性胰腺炎继发胰腺感染预后影响因素分析[J].中国全科医学，2009，12（23）：2165-2166.
[16] 夏桂芬，缪林，范志宁.重症急性胰腺炎病人早期经内镜鼻胰管治疗的护理[J].护理研究，2011，25（36）：3372-3373.
[17] 谷冬梅.预见性护理在重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征患者的应用[J].中国医药导刊，2011，13（5）：876-878.
[18] 李建萍，叶文琴，田梅梅，等.重症急性胰腺炎患者监护期间实施临床路径的效果[J].解放军护理杂志，2012，29（4）：17-19.
[19] 赵京阳.早期肠内营养在重症急性胰腺炎患者中应用分析[J].中国医药导刊，2011，13（6）：945-946.
[20] 廖理芳，俞穆，张士欢.重症急性胰腺炎患者中西医结合治疗的舒适护理[J].实用临床医药杂志，2011，（16）：32-34.
（收稿日期：2012-11-14）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 重症急性胰腺炎； 诊断治疗现状； 展望
重症急性胰腺炎发病的主要原因包括胆道结石、肝胰壶腹括约肌功能障碍、酗酒或暴饮暴食等，发病机制为胰液对胰腺与附近组织的自身消化。急性胰腺炎发生并发症的可能性较低，然而重症急性胰腺炎发生并发症的几率十分高，其原因包括：机体血液循环出现障碍；形成诸多的有害物质例如弹力蛋白酶和磷脂酶A2等胰酶、激肽等血管活性物质、肿瘤坏死因子（TNF）、血小板活化因子（PAF）等细胞因子、氧自由基及革兰阴性杆菌产生的内毒素等；有害物质在血液循环的作用下导致各器官和系统功能的削弱，对患者的身心健康造成极大的影响，对如何准确地诊断重症急性胰腺炎以及有效治疗意义重大[1]。
1 有效诊疗重症急性胰腺炎的必要性（重症急性胰腺炎的危害）
1.1 重症急性胰腺炎会引起消化系统改变，患者存在如腹痛、肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎、胃肠道出血、肠梗阻[2]。
1.2 重症急性胰腺炎亦会对心脏产生程度不一的影响，病情较轻的患者出现如心率增快和心律不齐症状，病情严重的患者则可能出现心肌梗死、心源性休克、心室颤动，甚至诱发心包炎或心包积液，部分患者由于心包压塞引发死亡[3]。
1.3 重症急性胰腺炎对于呼吸系统的影响十分常见，主要原因为通气降低、通气与血流两者的平衡遭到破坏、补体介导的中性粒细胞在肺泡血管聚集、淤积诱发ARDS；发病初期主要表现出低氧血症，随着病情的恶化会引起肺部并发症类似肺水肿、胸腔积液以及急性呼吸窘迫综合征（主要症状表现包括呼吸加快、呼吸困难和紫绀等），呼吸系统方面的并发症是重症急性胰腺炎初期诱发死亡的重要因素[4-5]。
1.4 重症急性胰腺炎对肾脏功能产生破坏，病情较轻的患者表现为肾小管或者肾小球功能异常，病情严重的患者则可能出现急性肾衰竭（这对患者的生命安全存在极大的威胁）；但是最严重的则属胰性肾病，其在重症急性胰腺炎整个过程中出现的几率为25%左右，死亡率接近一半[6]。因此，对于重症急性胰腺炎患者需密切观察肾脏功能是否遭到破坏，一旦出现需及时给予针对性的处理。
1.5 重症急性胰腺炎能够导致代谢性并发症，最常见的代谢性并发症是低钙血症，在疾病的第1周内就可发生，主要是由脂肪组织坏死引起的钙螯合作用-皂化钙形成；另外，与调节钙的激素-降钙素、甲状旁腺激素和胰高血糖素有关[7]。
1.6 重症急性胰腺炎能够导致神经系统产生变化，据临床数据资料统计其发生率为30%～40%，主要因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等进入脑内，产生对脑组织与血管的影响，引起中枢神经系统损害症候群，此症候群称为胰性脑病[8]。常见的症状为反应迟钝、定向力障碍、谵妄、意识模糊、昏迷、烦躁不安、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、语言障碍、共济失调、震颤、反射亢进或消失以及偏瘫等[9]。如果不通过及时的治疗，对预后十分不利。
1.7 重症急性胰腺炎罕见并发症，包括全身性皮下脂肪组织坏死、原因不明的关节炎和肢端溶骨性坏死、无创性横肌溶解症[10]。
2 诊断方法
对于重症急性胰腺炎的诊断现阶段尚无完全准确的标准，然而从临床症状、实验室结果和影像学表现等多方面考虑即能够给出诊断。需符合的主要诊断标准包括：存在大量腹水、腹痛、消化道出血、肠梗阻、机体各器官和系统功能受到削弱；检查显示血、尿以及腹水等中的胰酶增加，影像学检查提示胰腺异常；白细胞≥19.6×109/L，血尿素氮≥13.1 mmol/L，红细胞压积超过1/2，空腹血糖≥10.9 mmol/L，动脉氧分压≤7.9 kPa。
3 治疗方法
3.1 非手术治疗
3.1.1 保守治疗 基本要求是禁食、禁饮，积极而足量的液体补充则是重症急性胰腺炎早期非常关键的治疗原则。
3.1.2 应用抗生素 预防使用抗生素可以显著降低SAP的感染率，生存率也有提高[11]。使用抗生素过程中不仅需研究细菌的来源，亦需了解存在血胰屏障的状况。多年的临床实践发现碳青霉烯类、甲硝唑、喹诺酮以及某些三代头孢可通过血胰屏障，顺利进入胰腺组织内部[12]；同时需注意药物的选择还需考虑患者的病情者以及细菌耐药检查结果两方面。总的来说应用抗生素能够有效控制感染，避免出现严重后果。
3.1.3 应用生长抑素 其能够有效降低胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放，能够促进胰腺引流保持通畅状态，而且因网状内皮系统受到刺激使得重症急性胰腺炎的内毒素血症得到缓解、血小板活化因子释放量减少起到保护胰腺实质细胞功效、加速已破损胰腺细胞死亡达到缓解炎症反应的目的。通过服用大剂量善得定能够一定程度缓解疼痛和其他症状，防止脓肿与呼吸窘迫综合征等状况发生，可减少住院天数及避免死亡病例出现[13]。
3.1.4 应用糖皮质激素 临床研究发现，重症急性胰腺炎的出现和诸多炎性介质存在联系，核因子-KB能够影响炎性介质基因表达，核因子-KB受到激活是重症急性胰腺炎高危因素之一，糖皮质激素能够有效控制核因子-KB的激活，进而避免炎症细胞因子转录和合成的完成[14]。
3.1.5 内镜治疗 对于急性胆源性胰腺炎患者，如果胆总管下端壶腹部有结石嵌顿，应该24 h内即行ERC（内镜胆管逆行造影）检查，早期可行十二指肠乳头切开排除结石[11，15]。
3.2 手术治疗
3.2.1 仅仅胰腺组织本身坏死，即使是广泛的胰腺坏死，也并不构成外科手术的指征，因此SAP的手术治疗应该慎之又慎，只有当重症急性胰腺炎患者存在以下的表现，才需通过手术治疗：不能排除其他原因所致的急腹症[16]；经积极治疗病情仍不断加重，且B超、CT等检查显示胰腺浸润范围仍不断扩大；经检查确定存在胰腺坏死感染则需进行手术；暴发性（特重型）胰腺炎，24 h内通过非手术治疗手段控制胰腺坏死感染无效则需进行手术；出现严重的并发症，如腹腔内出血、肠瘘等应尽早手术[17]。 3.2.2 手术方式的选择 急性坏死性胰腺炎外科处理的最重要观念是在对坏死组织细心清除的同时又要注意保存有活力的胰腺组织，避免出血及对邻近器官的副损伤，防止医源性并发症的发生。胰腺坏死组织清除术对于胰腺坏死感染效果较理想，谨慎地进行清创术与术后多次腹腔灌洗两者相结合能够使疗效更显著。胆源性胰腺炎患者需立即进行手术治疗，同时还需要考虑是否存在胆道梗阻，如果存在胆道梗阻，首先手术消除胆道梗阻，然后再行胆囊切除；若不存在胆道梗阻患者，则先通过非手术治疗后患者病情好转，然后再行胆囊切除；胰腺坏死感染者，应行坏死感染组织清除术及小网膜腔引流加灌洗[18]。有胰外后腹膜腔侵犯者，应做相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后腔引流。有胆道感染者，加做胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘，必要时创口部分敞开[6，19]。
对于重症急性胰腺炎研究（包括其诊断和治疗）从未中断过，研究的重点始终放在如何提高诊断的准确性从而及时治疗、有效抑制有害炎症因子的产生，降低重症急性胰腺炎的发生率、更大程度提高临床治疗效果[20]。展望未来，由于掌握重症急性胰腺炎以及某些器官功能出现衰竭的原因，尤其是对重症急性胰腺炎早期炎症反应综合征调控机制的掌握和认识，同时又伴随着重症监护技术提高以及相关的医疗技术如微创手术、内镜手术技术、放射介入技术等的发展完善将成为重症急性胰腺炎治疗措施的重要组成部分。
参考文献
[1] 孔素娟.71例重症急性胰腺炎患者个性化护理体会[J].护理实践与研究，2010，7（10）：58-59.
[2] 陈芳.重症急性胰腺炎并发胰性脑病的临床护理[J].当代医学，2012，18（24）：122-123.
[3] 陈益耀，何周桃.115例重症急性胰腺炎死亡危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（9）：870-872.
[4] 汪明飞.重症急性胰腺炎患者死亡的相关危险因素分析[J].现代预防医学，2011，38（16）：3174-3175.
[5] 沈兰芳.重症急性胰腺炎患者早期肠内营养的护理[J].实用临床医药杂志，2011，（18）：86-87.
[6] 廖维斯，梁美权，陈兰.重症急性胰腺炎的护理研究[J].临床医学工程，2010，17（5）：84-85.
[7] 刘立芳，贺雪.重症急性胰腺炎患者鼻空肠管堵管的循证护理[J].护理学杂志，2011，26（23）：53-54.
[8] 刘晓林.重症急性胰腺炎手术干预的时机与预后分析[J].医学信息，2009，22（6）：918-919.
[9] 姚玉霞，徐宝宏，王乐.重症急性胰腺炎并发菌血症的临床分析[J].北京医学，2012，34（6）：475-478.
[10] 于庆功，郑清华，王飞.老年重症急性胰腺炎的临床诊治总结与体会[J].中国医药导报，2010，5（19）：63-64.
[11] 沈樑，梁柳森，陈熙文.老年人重症急性胰腺炎的临床特点与治疗探讨[J].河北医学，2006，12（5）：397-399.
[12] 屈莉，辛红娟，王妮，等.临床护理路径在重症急性胰腺炎患者中的应用及效果[J].齐鲁护理杂志：上旬刊，2012，7（3）：14-16.
[13] 吕萍，文娇，刘慧希，等.个体化营养支持治疗重症急性胰腺炎20例效果观察[J].齐鲁护理杂志：下旬刊，2011，6（9）：6-8.
[14] 张起鹏，王丽芳，张朋伟.重症急性胰腺炎患者高迁移率族蛋白B1的变化及其与多器官功能障碍综合征的关系[J].河北医药，2010，32（14）：1841-1843.
[15] 戚灴明，朱铁明，王坚.重症急性胰腺炎继发胰腺感染预后影响因素分析[J].中国全科医学，2009，12（23）：2165-2166.
[16] 夏桂芬，缪林，范志宁.重症急性胰腺炎病人早期经内镜鼻胰管治疗的护理[J].护理研究，2011，25（36）：3372-3373.
[17] 谷冬梅.预见性护理在重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征患者的应用[J].中国医药导刊，2011，13（5）：876-878.
[18] 李建萍，叶文琴，田梅梅，等.重症急性胰腺炎患者监护期间实施临床路径的效果[J].解放军护理杂志，2012，29（4）：17-19.
[19] 赵京阳.早期肠内营养在重症急性胰腺炎患者中应用分析[J].中国医药导刊，2011，13（6）：945-946.
[20] 廖理芳，俞穆，张士欢.重症急性胰腺炎患者中西医结合治疗的舒适护理[J].实用临床医药杂志，2011，（16）：32-34.
（收稿日期：2012-11-14）
（本文编辑：王宇）