730030甘肅兰州市城关区人民医院
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.013
　　
　　资料与方法
　　2003年3月～2010年8月收治病毒性心肌炎患儿32例，根据1999年昆明会议病毒性心肌炎诊断标准，其中男14例，女18例。年龄5个月～14岁，平均6.3岁，其中5个月～3岁6例，3～6岁14例，6～14岁12例。住院时间3～18天，平均住院9.4天，有1例转院。
　　症状：以乏力、发热为主要症状9例，心悸8例，气短6例，胸闷为主5例。
　　心电图异常19例，其中窦性心动过速9例，房性心动过速3例，ST-T改变4例，频发房性早搏4例，Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞2例，窦性心动过缓1例，右室肥大1例。心电图正常11例，其中有5例查心脏彩超提示异常，室间隔有强光斑，提示有病毒性心肌炎。32例中仅1例为5个月婴儿，以反应差嗜睡为主，心电图示可疑心电图，右心室肥厚。心肌酶谱明显异常。病毒中和抗体示腺病毒感染。经果糖、黄芪、干扰素治疗8天后病情缓解出院。
　　于入院当天或次日抽静脉血3ml，2小时内分离血清，用日立7020全自动生化分析仪进行心肌酶谱测定LDH、a-LDH。CK-MB采用速率法。心肌酶谱异常：CK-MB异常升高21例，正常9例：CK-MB正常值0～24U/L，LDH异常16例，正常6例，LDH正常值114～245U/L，HBDH异常16例，正常5例，HBDH正常值72～182U/L。
　　住院患儿于入院当日或次日用普通生化试管采取空腹血2～3ml立即送病毒免疫室，用病毒中和抗体检测法进行柯萨奇病毒COXB组C【sub】1【/sub】、C【sub】2【/sub】、C【sub】3【/sub】、C【sub】4【/sub】、C【sub】5【/sub】及A组A9、埃可病毒ECHO、副流感病毒PIV、呼吸道合胞病毒RSV、风疹病毒RU、腺病毒ADV的检测。病毒中和抗体IgG≥1:160异常，＞1:80可疑，异常17例，可疑5例，正常8例。
　　柯萨奇病毒B组C【sub】1【/sub】 5例，C【sub】2【/sub】 4例，C【sub】3【/sub】 1例，C【sub】4【/sub】 2例，C【sub】5【/sub】 1例，及A组A9 1例；AD（腺病毒）10例，RU（风疹病毒）、ECHO（埃可病毒）各5例。PIV（副流感病毒）3例，RSV（呼吸道合胞病毒）2例。
　　治疗：卧床休息，抗病毒用病毒唑10～15mg/kg静滴，用7～10天，有发热改用双黄连（60mg/kg）或炎琥宁（10mg/kg），静滴1，6二磷酸果糖150～250mg/kg，用7～10天，用黄芪注射液5～10ml，7～10天，辅酶Q10及维生素C 100～200mg/kg，用7～10天。8例用α-干扰素50～100万U肌注3～5天，4例用静脉用丙种球蛋白2.5g，共1～2次。
　　
　　讨 论
　　病毒性心肌炎是指人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异间质性炎症。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。部分患者在心肌瘢痕明显形成后，留有后遗症表现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律失常或心电图持续异常。心肌炎的症状可能出现于原发病的症状期或恢复期。如在原发病的症状期出现，其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数可由此而发生昏厥或阿斯综合征。极少数起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见。肠道病毒为微小核糖核酸病毒，其中柯萨奇、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒；黏病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见；腺病毒也时有引起心肌炎。
　　近年来，病毒性心肌炎的发病率显著增多，是当前我国最常见的心肌炎。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。柯萨奇病毒B组为人体心肌炎的首位病原体，按其分型以C【sub】2【/sub】、C【sub】4【/sub】二组最多见，C【sub】5【/sub】、C【sub】3【/sub】、C【sub】1【/sub】型次之；A组的9型易侵犯婴儿【sup】［1］【/sup】。
　　32例心肌炎患儿中以COXB组病毒感染占首位，13例占所有检出病毒76.47%（13/17）。其中C【sub】1【/sub】、C【sub】2【/sub】多见，C【sub】3【/sub】、C【sub】4【/sub】、C【sub】5【/sub】型次之。其次是腺病毒感染10例，占所有检出病毒58.82%（10/17）。风疹病毒、埃可病毒次之，副流感病毒和呼吸道合胞病毒最少。这可能与地区差异有关。
　　临床上诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿斯综合征【sup】［1］【/sup】。1995年1月～1998年年12月上海医科大学儿科医院临床疑诊为病毒性心肌炎566例，中和抗体双份血清CoxB病毒效价阳性66.08%，其中2/3病原诊断为CoxB病毒感染。这些患儿均有显著心电图改变和CK-MB升高。32例心肌炎患儿中19例有心电图异常（59.39%），而CK-MB异常升高21例（65.62%）。这说明心电图的异常改变和CK-MB异常升高是诊断心肌炎的重要指标。另一方面11例心电图正常的患儿中有5例心脏彩超提示病毒性心肌炎，提示在心肌炎的诊断中应重视心脏彩超的诊断价值【sup】［2］【/sup】。超声心动图显示心脏扩大，左心室尤明显，射血分数降低，心排血量降低均为心脏功能衰退表现，结合病史可提示诊断【sup】［3］【/sup】。
　　病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上【sup】［4］【/sup】。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。
　　
　　参考文献
　　1 吴瑞萍,等.诸福棠实用儿科学.北京:人民卫生出版社,1995:799-808.
　　2 张乾忠.儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.中国实用儿科杂志,2003,18（10）:581-582.
　　3 马沛然,郭雷鸣,夏蕾,等.婴幼儿肺炎并心力衰竭患儿心功能和心肌酶改变的临床意义［J］.山东医药,2003,43（19）:6-8.
　　4 杨思源.小儿心脏病学.北京:人民卫生出版社,2005,5（47）:401-408.