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目的：探讨高血压脑出血患者应用乌拉地尔时避免发生低血压的对策,保证降压效果.方法：将2011年6月份1例因高血压脑出血患者输入乌拉地尔过快导致低血压不良事件运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析、制定输入乌拉地尔的血压监测机制,输液泵在输入乌拉地尔时的应用,低年资护士的培训和医护合作. 结果：显示2011年7月至2013年12月间未发生因乌拉地尔输液而导致低血压的发生,有效降低了不良事件的发生.结论：运用根因分析法制定输入乌拉地尔操作制度有效避免低血压的发生。