doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.030
　　急性脑梗死是神经系统疾病中的常见病、多发病,发病率、死亡率均逐年上升。溶栓治疗脑梗死开始于1958年,20世纪70年代中后期,曾一度停止使用。80年代初期,溶栓疗法再次引起众多神经科学家的重视。现就其研究现状及进展加以概述。
　　溶栓治疗时间窗
　　缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展,溶栓时机有时间限度,即时间窗。时间窗被认为是溶栓治疗的最关键因素之一。众多的研究都认为时间窗应为6小时内,3小时最佳。研究表明,<3小时接受溶栓治疗者,神经功能恢复明显优于3～6小时者,后者又明显优于>6小时溶栓者。亦有学者认为起病后6～24小时内介入溶栓,也能达到理想的远期疗效。因脑梗死溶栓治疗的目的是在处于缺血半暗带中的脑组织出现不可逆损害之前及时再通闭塞的血管,因此溶栓越早疗效就越好。
　　溶栓药物
　　溶栓药物均为纤溶酶原激活物,通过裂解纤溶酶原精氨酸560-缬氨酸561敏感键,生成纤溶酶(PL),PL水解血栓中的纤维蛋白降解产物。溶栓药物目前分为三代,第一代有尿激酶(UK)和链激酶(SK)。他们是非选择性纤溶酶原激活剂,使血栓处纤溶酶原激活,溶解血栓,同时激活全身血浆中的纤溶酶原,造成低纤维蛋白血症,故有全身出血包括颅内出血的不良反。UK静脉溶栓剂量为50～150万U,动脉溶栓剂量为25～100万U。研究表明,6小时内应用100～150万U尿激酶进行静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意,相对安全,在严格掌握适应证的情况下值得推广应用。SK有抗原性,可引起过敏反应,且全身出血并发症严重,目前已不推荐使用。第二代有组织型纤溶酶原激活剂(t-pA)单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(Scu-Pa)及乙酰纤溶酶原-链激酶复合(APSAC)。t-pA为选择性纤溶药物,它对血循环中的纤溶酶原亲和力小,而特异作用于局部血栓中的纤溶酶原,使之转化为纤溶酶,起到溶栓作用。通过重组技术生产的重组型(rt-PA)是目前国际公认的可用于急性缺血性脑卒中治疗的溶栓药物。研究证实,rt-PA无论在再通率还是在症状性颅内出血率等方面,与其他溶栓药相比,优势均非常突出。第三代正在开发中,试图应用基因工程技术改良天然溶栓药物,如纤溶酶原变异体、嵌和体和导向溶栓剂,目前已经通过Ⅱ期临床试验。尿激酶的改进产品重组前尿激酶或尿激酶型纤溶酶原激剂,欧美已在应用,疗效已被接受。
　　溶栓治疗的途径
　　溶栓治疗主要有静脉滴注和局部动脉内灌注。①静脉滴注:用溶栓剂静脉滴注的方法治疗脑梗死。②局部动脉内灌注:就是将特制的导管经股动脉插入后放至大脑前动脉、大脑中动脉及椎基底动脉或其主要分支,使灌入的溶栓剂直接与血栓接触。国内外资料显示,动脉溶栓血管再通率为55%～78%,静脉溶栓为30%～40%,动脉溶栓颅内出血并发症为0～17%,静脉溶栓为6%～19%,但是尚无明确的结论显示哪种方法更有价值。总之,动脉内溶栓需要数字减影血管造影的设备及介入放射技术人员,花费昂贵,治疗有创;静脉溶栓方便快捷,省时省钱,几乎无创,但缺点是全身性出血合并症的危险性增大。目前在一些不具备动脉溶栓条件的基层医院,静脉溶栓仍作为治疗急性脑梗死的一种常用方法。
　　病例选择
　　患者入选标准:年龄35～80岁;发病6小时以内,如为进展性卒中则可放宽至12小时;神经功能缺损符合颈内动脉供血区缺血所致;头颅CT无出血或低密度影像,亦无早期梗死的影像,但陈旧小腔梗死未遗有神经功能缺损体征者仍可入选;瘫痪肢体肌力0～3级;意识清楚或轻度嗜睡;血压控制在180/100mmHg。
　　病例排除标准:近6个月内有颅内出血史;近3个月内有脑梗死或心肌梗死史;有出血倾向的疾病史;严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史;血小板减少者;患者不合作;妊娠。
　　溶栓治疗的并发症
　　出血以脑出血最多;再灌注损伤;血管再闭。脑出血是溶栓治疗最严重的并发症,其发生率因溶栓药物的种类和剂量,给药方法和时机的不同而存在差异。脑出血的原因是由于缺血后血管壁损伤、继发性纤溶和凝血功能障碍及血流再通后灌注压增高。
　　溶栓治疗虽然发展多年,但目前只有不到3%～5%的脑梗死患者能够得到溶栓治疗,大多数患者因延误超时而错过最佳治疗时机。为了让更多的脑梗死患者能够得到早期溶栓治疗,除了研制更高效特异的溶栓药物和先进的溶栓方法外,还需要培养大量训练有素的神经科医师,对广大人民群众进行脑卒中知识的教育普及,尤其是建立与快速急救转运中心合作,汇集神经、放射、介入、护理、康复等为一体的脑卒中单元模式,才能更广泛地开展脑梗死溶栓治疗,救助更多的患者。