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[摘要] 目的 探讨静脉营养时出现淤积胆的原因 方法 通过我院近6年收治的132例临床中使用全静脉营养患者的临床资料，经过复习相关参考文献后，开展回顾性分析。结果 132例患者中2例患者出现严重淤胆。 结论 出现淤胆与禁食、肠道细菌移位、营养液成分、原发病有关。
关键词： 淤胆 静脉营养
近30年来静脉营养支持在临床营养领域发展迅速，对各种原因导致禁食患者的治疗起到了很重要的治疗作用，但长期静脉营养支持导致的胆汁淤积（totalparenteral nutrition-associated cholestasis， TPN-AC）及肝功能损害是常见而棘手的并发症。自1971年Peden等首次报导发现TPN-AC以来，人们对TPN-AC的危害已有了充分认识，对其发病机制作了大量研究，发现了一些有关的影响因素及防治措施，但其机制迄今仍未能完全阐明，目前多数人仍支持多因素导致发病的学说〔1〕。本文通过本院2007至2013年度142例静脉营养中两例出现严重淤胆者探讨其致病因素。
一、 临床资料
选择为贵阳中医学院第二附属医院肝胆科2007-2013年度使用全静脉营养共132例。年龄18-76岁，平均46岁，其中分布为：胆总管探查取石T管引流术96例，胆肠吻合术26例，胰十二指肠切除术4例，部分肝叶切除术3例，急性胰腺炎10例，肠瘘3例。以葡萄糖，生理盐水，20%的中长链脂肪乳，氨基酸，微量元素等配成三升袋予以静脉输注，其中连续输注1周以内者102例，2-4周者36例，5-8周者4例，超过1周者均由中心静脉输注，出现严重淤胆者2例，占总数的1.4%。
二、 两例病例基本情况
例1.患者，男，38岁，胆总管结石，胆源性胰腺炎，乙型病毒性肝炎，行胆总管探查取石T管引流术，因术后胰腺炎病情重，术后一直予以静脉营养支持，自术后4周起胆汁引流逐渐减少，患者黄疸逐渐加深，查肝功ALT、AST、TBIL、 DBIL均不同程度上升，查CT以及T管造影均显示胆管通畅。
例2.患者，男，68岁，胆总管结石，行胆总管探查取石T管引流术，术后4天恢复饮食后，腹腔引流液中发现进食的西瓜子，因患者年龄大，且反复黄疸已2年，体质差，请专家会诊意见为：考虑肠瘘瘘口小，患者体质差，可予以保守治疗。隧予以禁饮食，静脉营养支持，支持一段时候后，患者体质和精神都得到一定好转，但患者黄疸减退比较慢，自4周起胆汁分泌逐渐减少，患者黄疸指数开始小幅度上升，T管造影显示胆管通畅，后继续予以静脉营养支持治疗，患者黄疸指数逐渐升高，后出现肝衰。
132例病人中其它130例患者均在静脉营养支持后恢复良好，没有出现严重的淤胆现象，两例严重淤胆患者，后来均死于肝衰。
三、 讨论
根据这两例患者的情况，探讨其可能的因素
1. 禁食和淤胆
两例患者由于不同的原因，均是较长时间禁食，禁食时肠道缺乏食物刺激，使消化液如胰液、胆汁、胃肠液、分泌异常，胃肠激素如胆囊收缩素、促胰泌素分泌减少，胰岛素分泌不足。肝外胆道缺乏神经和激素的刺激使胆囊松弛、排空障碍、收缩减少，以及Oddi括约肌紧张度升高，造成胆汁排放不畅、胆流动力学改变而发生淤胆。
2.肠道细菌移位造成的淤胆
两例患者因其原发病因素，都长期禁饮食，长期给予静脉营养，长期静脉营养可导致胃肠道常发生结构和功能改变，表现为胃肠粘膜厚度变薄，肠粘膜屏障功能减弱，小肠粘膜免疫功能降低，胃肠道内细菌过度繁殖、移位，内毒素吸收增加，如非蛋白能源过量更易使细菌移位发生增多〔2〕。细菌、内毒素作用于肝细胞，抑制膜上Na+-K+ATP酶泵，抑制了肝血窦内皮细胞和Kupffer细胞对胆盐的主动摄取，使胆盐摄取下降，胆盐依赖性胆流减少而致肝功能损害、淤胆。（3）
3.营养液成分与淤胆
近年来从营养液成分的单一作用及相互间的比例等方面做了许多研究，并取得了一定进展。营养液中有害物质的作用：这方面以脂肪乳剂中植物固醇研究较多。肝脏处理植物固醇的能力相当弱，过多的植物固醇对肝脏不利，植物固醇的溶解性比胆固醇小，易沉积在肝脏导致肝功能损害及淤胆。营养液中某些物质缺乏及组分不合理：如牛磺酸、胆碱、必需氨基酸和谷氨酰胺的缺乏以及维生素E和硒的不足（4）。正常人胆汁中的胆汁酸主要由甘氨胆酸、牛磺胆汁酸组成，比例约为3：1，与牛磺酸结合后的胆酸更易溶解。在标准TPN溶液中不含牛磺酸，牛磺酸的减少使牛磺胆酸与牛磺鹅脱氧胆酸在胆汁酸中的比例变小，甘氨胆酸含量升高，继而导致淤胆。
4.原发性病与淤胆
两例患者都有比较严重的原发病，例1患者患有严重的胆源性胰腺炎，例2患者患有肠瘘，这些原发病均本身可造成淤胆，接受静脉营养治疗后，由于相加作用更容易导致淤胆的产生。
综上所述，静脉营养中出现肝内胆汁淤积与出现淤胆与禁食、肠道细菌移位、营养液成分、原发病等因素相关。
参考文献
1. Beath SV， Davies P， Papadopoulou A， et al. Parenteral nutrition-related cholestasis in postsurgical neonates： multivariate analysis of risk factors[J]. J Pediatr Surg， 1996 ；31（3）： 604-606.
2.朱明哲，单若冰，王培秋.内毒素血症在新生儿全胃肠外营养相关性胆汁淤积中的作用[J].中国现代药物应用，2007，1（8）：21-23
3.舒志军，黎介寿，周志韶，等.全肠外营养和腹腔内感染所致瘀胆的病理观察[J].中华医学杂志，1990， 70（8）： 456·
4.丁宪群，牛刚，张建，杨媛媛，梅小才.中医治疗肝内胆汁淤积症18例[J].陕西中医，2008，29（9）：1210-1211
关键词： 淤胆 静脉营养
近30年来静脉营养支持在临床营养领域发展迅速，对各种原因导致禁食患者的治疗起到了很重要的治疗作用，但长期静脉营养支持导致的胆汁淤积（totalparenteral nutrition-associated cholestasis， TPN-AC）及肝功能损害是常见而棘手的并发症。自1971年Peden等首次报导发现TPN-AC以来，人们对TPN-AC的危害已有了充分认识，对其发病机制作了大量研究，发现了一些有关的影响因素及防治措施，但其机制迄今仍未能完全阐明，目前多数人仍支持多因素导致发病的学说〔1〕。本文通过本院2007至2013年度142例静脉营养中两例出现严重淤胆者探讨其致病因素。
一、 临床资料
选择为贵阳中医学院第二附属医院肝胆科2007-2013年度使用全静脉营养共132例。年龄18-76岁，平均46岁，其中分布为：胆总管探查取石T管引流术96例，胆肠吻合术26例，胰十二指肠切除术4例，部分肝叶切除术3例，急性胰腺炎10例，肠瘘3例。以葡萄糖，生理盐水，20%的中长链脂肪乳，氨基酸，微量元素等配成三升袋予以静脉输注，其中连续输注1周以内者102例，2-4周者36例，5-8周者4例，超过1周者均由中心静脉输注，出现严重淤胆者2例，占总数的1.4%。
二、 两例病例基本情况
例1.患者，男，38岁，胆总管结石，胆源性胰腺炎，乙型病毒性肝炎，行胆总管探查取石T管引流术，因术后胰腺炎病情重，术后一直予以静脉营养支持，自术后4周起胆汁引流逐渐减少，患者黄疸逐渐加深，查肝功ALT、AST、TBIL、 DBIL均不同程度上升，查CT以及T管造影均显示胆管通畅。
例2.患者，男，68岁，胆总管结石，行胆总管探查取石T管引流术，术后4天恢复饮食后，腹腔引流液中发现进食的西瓜子，因患者年龄大，且反复黄疸已2年，体质差，请专家会诊意见为：考虑肠瘘瘘口小，患者体质差，可予以保守治疗。隧予以禁饮食，静脉营养支持，支持一段时候后，患者体质和精神都得到一定好转，但患者黄疸减退比较慢，自4周起胆汁分泌逐渐减少，患者黄疸指数开始小幅度上升，T管造影显示胆管通畅，后继续予以静脉营养支持治疗，患者黄疸指数逐渐升高，后出现肝衰。
132例病人中其它130例患者均在静脉营养支持后恢复良好，没有出现严重的淤胆现象，两例严重淤胆患者，后来均死于肝衰。
三、 讨论
根据这两例患者的情况，探讨其可能的因素
1. 禁食和淤胆
两例患者由于不同的原因，均是较长时间禁食，禁食时肠道缺乏食物刺激，使消化液如胰液、胆汁、胃肠液、分泌异常，胃肠激素如胆囊收缩素、促胰泌素分泌减少，胰岛素分泌不足。肝外胆道缺乏神经和激素的刺激使胆囊松弛、排空障碍、收缩减少，以及Oddi括约肌紧张度升高，造成胆汁排放不畅、胆流动力学改变而发生淤胆。
2.肠道细菌移位造成的淤胆
两例患者因其原发病因素，都长期禁饮食，长期给予静脉营养，长期静脉营养可导致胃肠道常发生结构和功能改变，表现为胃肠粘膜厚度变薄，肠粘膜屏障功能减弱，小肠粘膜免疫功能降低，胃肠道内细菌过度繁殖、移位，内毒素吸收增加，如非蛋白能源过量更易使细菌移位发生增多〔2〕。细菌、内毒素作用于肝细胞，抑制膜上Na+-K+ATP酶泵，抑制了肝血窦内皮细胞和Kupffer细胞对胆盐的主动摄取，使胆盐摄取下降，胆盐依赖性胆流减少而致肝功能损害、淤胆。（3）
3.营养液成分与淤胆
近年来从营养液成分的单一作用及相互间的比例等方面做了许多研究，并取得了一定进展。营养液中有害物质的作用：这方面以脂肪乳剂中植物固醇研究较多。肝脏处理植物固醇的能力相当弱，过多的植物固醇对肝脏不利，植物固醇的溶解性比胆固醇小，易沉积在肝脏导致肝功能损害及淤胆。营养液中某些物质缺乏及组分不合理：如牛磺酸、胆碱、必需氨基酸和谷氨酰胺的缺乏以及维生素E和硒的不足（4）。正常人胆汁中的胆汁酸主要由甘氨胆酸、牛磺胆汁酸组成，比例约为3：1，与牛磺酸结合后的胆酸更易溶解。在标准TPN溶液中不含牛磺酸，牛磺酸的减少使牛磺胆酸与牛磺鹅脱氧胆酸在胆汁酸中的比例变小，甘氨胆酸含量升高，继而导致淤胆。
4.原发性病与淤胆
两例患者都有比较严重的原发病，例1患者患有严重的胆源性胰腺炎，例2患者患有肠瘘，这些原发病均本身可造成淤胆，接受静脉营养治疗后，由于相加作用更容易导致淤胆的产生。
综上所述，静脉营养中出现肝内胆汁淤积与出现淤胆与禁食、肠道细菌移位、营养液成分、原发病等因素相关。
参考文献
1. Beath SV， Davies P， Papadopoulou A， et al. Parenteral nutrition-related cholestasis in postsurgical neonates： multivariate analysis of risk factors[J]. J Pediatr Surg， 1996 ；31（3）： 604-606.
2.朱明哲，单若冰，王培秋.内毒素血症在新生儿全胃肠外营养相关性胆汁淤积中的作用[J].中国现代药物应用，2007，1（8）：21-23
3.舒志军，黎介寿，周志韶，等.全肠外营养和腹腔内感染所致瘀胆的病理观察[J].中华医学杂志，1990， 70（8）： 456·
4.丁宪群，牛刚，张建，杨媛媛，梅小才.中医治疗肝内胆汁淤积症18例[J].陕西中医，2008，29（9）：1210-1211