论文部分内容阅读
摘要：20世纪80年代以后，根据“离经之血便是瘀”、“治风先治血，血行风自灭”的理论采用活血化瘀的治法治疗急性脑出血，成为中医药研究脑血管病的热点之一。但中医药学临床研究对方法学的应用仍不够重视，临床试验的規范性也较差，在一定程度上影响了研究结论的真实性和重复性，导致研究结果难以得到推广及应用。活血化瘀类中药对脑出血临床疗效较好，临床研究时有报道，现对此类中药的临床运用作一分析。
关键词：高血压脑出血；活血化瘀
1.资料与方法
1.1一般资料 本组56例均为住院病人，选2006年1月～2008年5月收治的脑出血26例经内科保守治疗未死亡者，作为对照组，其中男17例，女9例，年龄33～72岁，平均为49.8岁，出血部位：基底节区19例，脑叶出血5例，丘脑2例；出血量按多田氏公式计算15～80ml，其中<30ml36例，选2009年10月～2011年12月收治的30例脑出血病人为治疗组，男18例，女12例，年龄35～74岁，平均年龄在51.2岁，出血部位：基底节区21例，脑叶出血4例，丘脑出血5例；出血量均在15～30ml；加用活血化瘀治疗时间为出血后24小时应用。
1.2治疗方法
两组均采用西医常规治疗，如静滴胞二磷胆碱0.5g/d，以促进脑功能恢复，口服保护剂尼莫地平20mg/次，每日3次，有颅内压增高表现者选用20%的甘露醇脱水降颅内压维持水电解质平衡，血压高者口服血管紧张素转换酶抑制药依那林控制血压，血糖高者用胰岛素控制血糖等对症治疗，治疗组加用活血化瘀药，基本方为川芎10g，田七5g，桃仁10g，大黄10g，丹参10g，天麻10g，红花6g，水蛭3g，临床随症加减，肝阳上亢加钩藤，石决明、牛夕，阴虚加龟板鳖甲，痰涎壅胜加菖蒲、浙贝、胆南星、竹茹。肢麻加黄七、地龙、土别虫，一天一剂，15天一疗程。
1.3疗效评估
是依据全国第四次脑血管病会议上制定的标准两组患者15天后进行神经系统，检查并复查头部CT MRI。治愈：意识清楚，无言语障碍，肌力Ⅳ级～Ⅴ级，生活能自理，头部CT、 MRI显示血肿消失或缩小；显效：言语功能，肢体功能明显恢复，生活基本自理，头部CT MRI显示血肿缩小，显效：言语功能；肢体功能明显恢复，肌力Ⅱ级～Ⅳ级，生活基本自理，头部CT示血肿缩小，有效：肢体功能障碍，言语障碍减轻，肌力恢复Ⅰ级～Ⅱ级，生活部份自理，头部CT示血肿无明显变化；无效：颅脑神经症状，肌力，生活自理无变化，头部CT示血肿无变化并伴有水肿。
2.治疗结果
治疗组愈显率为86.6%，总有效率为93.33%，均显著高于对照组愈显率62.5%，总有效率81.25%（P<0.05）.
3.讨论
活血化瘀法治疗高血压脑出血的理论基础有：①传统中医学理论认为，“离经之血便是瘀血”，唐容川说：“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以祛瘀为要”。“瘀血不去，则出血不止，新血不生”。（《血证论》）。②实验室检查初步提示，脑出血期，血液处于浓、粘、凝、聚状态，说明脑出血期存在着瘀血这一病理改变，有应用活血化瘀的客观依据。③脑出血的主要发病机制在于血管壁的变化，与凝血机制障碍无关。有人用实验证实，脑出血数小时后即不再有血液进入血肿，所以现代医学临床认为止血药物对于脑出血并无重要意义，而这就为中医临床使用活血化瘀药物治疗脑出血，提供了可靠性。现代医学证实，脑出血基本病理改变为脑实质出血后形成局部血肿，导致继发病理代谢产物，脑水肿和缺血缺氧性脑损害，并确认止血药和凝血药对脑出血并无效果。因此，提出脑出血急性期有较为确切的疗效，是因为活血化瘀药能对抗脑内血肿，脑水肿脑组织变性坏死及其它作用。不仅能降低血液粘稠度，降低机体高凝状态，促进血肿吸收，改善血肿周围组织血液循环，防治继发性心脏缺血性损害，改善脑水肿，较好地提高疗效，降低病残率，而且安全可靠，至于给药时间及病例选择，有待进一步探究。
脑出血早期应用活血化瘀药有许多益处，有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快清除， 可防治脑出血后继发的缺血性进程， 可消除脱水剂的诸多弊端。但仍需加强活血化瘀药物的种类及应用剂量的研究， 切实找出安全有效的药物及标准安全剂量范围， 以指导临床应用。
使用活血化瘀药而不引起再出血或出血加剧的依据有以下几种理论支持：
（1）脑出血后立即形成血肿，CT显示发病2～3小时血肿已形成，一般不再扩大，6～7小时仅为单纯性血肿，所以可以用活血化瘀治疗。
（2）有实验证明，部分活血化瘀药应用于人体后体内血流有重新分布趋势，脑血流量减少，有利于出血性脑血管病的止血。
（3）脑位于头颅之中，相对封闭，蓄于脑中之血无法迅速排出体外，因瘀血阻络及颅内压力的增加，脑出血可自行停止。
（4）有人列举了近年来用活血化瘀法治疗急性出血性中风的报道，所治病例均经过明确诊断，并设西医西药对照组，有一定的可靠性和代表性，在治疗上均以活血化瘀法为主要治则，同时结合临床辨证，结果疗效均明显高于西医西药对照组，整个治疗过程中未发现任何因使用活血化瘀药而致再出血的情况[1]。
4.结论
脑出血属中医学的中风病范畴。中医学有“瘀血不祛新血不生”之说和“活血止血”之治疗法则。脑出血还选用活血化瘀之中药，近年来在中医药急诊探索中，以继承和创新的思维方法，并取得临床实践证明：活血化瘀药用于脑出血急性期治疗取得确切的效果。研究证明：这是因为活血化瘀药具有抗脑内血肿、脑水肿、脑组织变性坏死及其它作用。出血必成瘀血，必须祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治，以突出中医特色。解除脑损伤部位血管痉挛状态，提高脑血管的自动调节功能，增强损伤脑组织对缺氧的耐受性，促进元明之府、神经功能恢复，缩小病灶范围，抑制血小板聚集，调节止血与解溶过程，使高凝状态上升。改善出血灶局部的微循环，增强吞噬细胞的作用。促进颅内血肿的吸收，降低血压改善脑损伤部位毛细血管的通透性，减少渗出，降低脑组织含水量，使颅内压下降，调节血液流变学指标，控制和防止中风病程中血液高黏滞综合征的发生，通过对机体微循量元素的调节，控制或消除中风病的危险因素，从而改善了颅内应激状态，使中风症状缓解。
根据以上理论应用中药活血化瘀法辨证治疗脑出血，确实收到了满意的效果。总之，应用活血化瘀药时机宜早不宜迟，早期、足量应用是治疗的核心[2，3]，应用活血化瘀方药治疗脑出血有许多益处：有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快清除[4]；可防治脑出血后继发的缺血性进程。近年来活血化瘀药物治疗脑出血的实验性研究也逐渐增加，但关于活血化瘀药物在脑出血急性期的作用机制及应用安全性问题，仍有待更深层次的探讨和研究[5]。
参考文献：
[1]李如奎，赵虹，张云云，等.丹参注射液治疗高血压脑出血15例疗效观察.中国中西医结合急救杂志，2003，6（10）：462.
[2]贾文魁，范江平，蔺寿民，等.不同剂量的复方丹参注射液静点治疗中风急症95例疗效观察.新中医，2007，26（10）：35-36.
[3]王合森，赵习德.脑出血急性期的活血化瘀治疗研究概况.中西医结合杂志，2005，10（11）：694-696.
[4]李文伟，蔡定芳.活血化瘀方药治疗急性出血性中风的思考.中国中西医结合杂志，2006，19（9）：556-558.
[5]谢道珍，杨卫斌，窦淑荣，等.中医药为主治疗出血性中风235例临床观察.中医杂志，2004，34（2）：92-94.
关键词：高血压脑出血；活血化瘀
1.资料与方法
1.1一般资料 本组56例均为住院病人，选2006年1月～2008年5月收治的脑出血26例经内科保守治疗未死亡者，作为对照组，其中男17例，女9例，年龄33～72岁，平均为49.8岁，出血部位：基底节区19例，脑叶出血5例，丘脑2例；出血量按多田氏公式计算15～80ml，其中<30ml36例，选2009年10月～2011年12月收治的30例脑出血病人为治疗组，男18例，女12例，年龄35～74岁，平均年龄在51.2岁，出血部位：基底节区21例，脑叶出血4例，丘脑出血5例；出血量均在15～30ml；加用活血化瘀治疗时间为出血后24小时应用。
1.2治疗方法
两组均采用西医常规治疗，如静滴胞二磷胆碱0.5g/d，以促进脑功能恢复，口服保护剂尼莫地平20mg/次，每日3次，有颅内压增高表现者选用20%的甘露醇脱水降颅内压维持水电解质平衡，血压高者口服血管紧张素转换酶抑制药依那林控制血压，血糖高者用胰岛素控制血糖等对症治疗，治疗组加用活血化瘀药，基本方为川芎10g，田七5g，桃仁10g，大黄10g，丹参10g，天麻10g，红花6g，水蛭3g，临床随症加减，肝阳上亢加钩藤，石决明、牛夕，阴虚加龟板鳖甲，痰涎壅胜加菖蒲、浙贝、胆南星、竹茹。肢麻加黄七、地龙、土别虫，一天一剂，15天一疗程。
1.3疗效评估
是依据全国第四次脑血管病会议上制定的标准两组患者15天后进行神经系统，检查并复查头部CT MRI。治愈：意识清楚，无言语障碍，肌力Ⅳ级～Ⅴ级，生活能自理，头部CT、 MRI显示血肿消失或缩小；显效：言语功能，肢体功能明显恢复，生活基本自理，头部CT MRI显示血肿缩小，显效：言语功能；肢体功能明显恢复，肌力Ⅱ级～Ⅳ级，生活基本自理，头部CT示血肿缩小，有效：肢体功能障碍，言语障碍减轻，肌力恢复Ⅰ级～Ⅱ级，生活部份自理，头部CT示血肿无明显变化；无效：颅脑神经症状，肌力，生活自理无变化，头部CT示血肿无变化并伴有水肿。
2.治疗结果
治疗组愈显率为86.6%，总有效率为93.33%，均显著高于对照组愈显率62.5%，总有效率81.25%（P<0.05）.
3.讨论
活血化瘀法治疗高血压脑出血的理论基础有：①传统中医学理论认为，“离经之血便是瘀血”，唐容川说：“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以祛瘀为要”。“瘀血不去，则出血不止，新血不生”。（《血证论》）。②实验室检查初步提示，脑出血期，血液处于浓、粘、凝、聚状态，说明脑出血期存在着瘀血这一病理改变，有应用活血化瘀的客观依据。③脑出血的主要发病机制在于血管壁的变化，与凝血机制障碍无关。有人用实验证实，脑出血数小时后即不再有血液进入血肿，所以现代医学临床认为止血药物对于脑出血并无重要意义，而这就为中医临床使用活血化瘀药物治疗脑出血，提供了可靠性。现代医学证实，脑出血基本病理改变为脑实质出血后形成局部血肿，导致继发病理代谢产物，脑水肿和缺血缺氧性脑损害，并确认止血药和凝血药对脑出血并无效果。因此，提出脑出血急性期有较为确切的疗效，是因为活血化瘀药能对抗脑内血肿，脑水肿脑组织变性坏死及其它作用。不仅能降低血液粘稠度，降低机体高凝状态，促进血肿吸收，改善血肿周围组织血液循环，防治继发性心脏缺血性损害，改善脑水肿，较好地提高疗效，降低病残率，而且安全可靠，至于给药时间及病例选择，有待进一步探究。
脑出血早期应用活血化瘀药有许多益处，有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快清除， 可防治脑出血后继发的缺血性进程， 可消除脱水剂的诸多弊端。但仍需加强活血化瘀药物的种类及应用剂量的研究， 切实找出安全有效的药物及标准安全剂量范围， 以指导临床应用。
使用活血化瘀药而不引起再出血或出血加剧的依据有以下几种理论支持：
（1）脑出血后立即形成血肿，CT显示发病2～3小时血肿已形成，一般不再扩大，6～7小时仅为单纯性血肿，所以可以用活血化瘀治疗。
（2）有实验证明，部分活血化瘀药应用于人体后体内血流有重新分布趋势，脑血流量减少，有利于出血性脑血管病的止血。
（3）脑位于头颅之中，相对封闭，蓄于脑中之血无法迅速排出体外，因瘀血阻络及颅内压力的增加，脑出血可自行停止。
（4）有人列举了近年来用活血化瘀法治疗急性出血性中风的报道，所治病例均经过明确诊断，并设西医西药对照组，有一定的可靠性和代表性，在治疗上均以活血化瘀法为主要治则，同时结合临床辨证，结果疗效均明显高于西医西药对照组，整个治疗过程中未发现任何因使用活血化瘀药而致再出血的情况[1]。
4.结论
脑出血属中医学的中风病范畴。中医学有“瘀血不祛新血不生”之说和“活血止血”之治疗法则。脑出血还选用活血化瘀之中药，近年来在中医药急诊探索中，以继承和创新的思维方法，并取得临床实践证明：活血化瘀药用于脑出血急性期治疗取得确切的效果。研究证明：这是因为活血化瘀药具有抗脑内血肿、脑水肿、脑组织变性坏死及其它作用。出血必成瘀血，必须祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治，以突出中医特色。解除脑损伤部位血管痉挛状态，提高脑血管的自动调节功能，增强损伤脑组织对缺氧的耐受性，促进元明之府、神经功能恢复，缩小病灶范围，抑制血小板聚集，调节止血与解溶过程，使高凝状态上升。改善出血灶局部的微循环，增强吞噬细胞的作用。促进颅内血肿的吸收，降低血压改善脑损伤部位毛细血管的通透性，减少渗出，降低脑组织含水量，使颅内压下降，调节血液流变学指标，控制和防止中风病程中血液高黏滞综合征的发生，通过对机体微循量元素的调节，控制或消除中风病的危险因素，从而改善了颅内应激状态，使中风症状缓解。
根据以上理论应用中药活血化瘀法辨证治疗脑出血，确实收到了满意的效果。总之，应用活血化瘀药时机宜早不宜迟，早期、足量应用是治疗的核心[2，3]，应用活血化瘀方药治疗脑出血有许多益处：有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快清除[4]；可防治脑出血后继发的缺血性进程。近年来活血化瘀药物治疗脑出血的实验性研究也逐渐增加，但关于活血化瘀药物在脑出血急性期的作用机制及应用安全性问题，仍有待更深层次的探讨和研究[5]。
参考文献：
[1]李如奎，赵虹，张云云，等.丹参注射液治疗高血压脑出血15例疗效观察.中国中西医结合急救杂志，2003，6（10）：462.
[2]贾文魁，范江平，蔺寿民，等.不同剂量的复方丹参注射液静点治疗中风急症95例疗效观察.新中医，2007，26（10）：35-36.
[3]王合森，赵习德.脑出血急性期的活血化瘀治疗研究概况.中西医结合杂志，2005，10（11）：694-696.
[4]李文伟，蔡定芳.活血化瘀方药治疗急性出血性中风的思考.中国中西医结合杂志，2006，19（9）：556-558.
[5]谢道珍，杨卫斌，窦淑荣，等.中医药为主治疗出血性中风235例临床观察.中医杂志，2004，34（2）：92-94.