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【摘 要】 中医学认为，燥痹的发生多以阴虚津亏为本，气、阳为其所累，燥、瘀、痹、毒为其标象，病变脏腑累及五脏，治疗上多主张以益气养阴、增液润燥、解毒化瘀为法。彭江云教授在精研“吴氏扶阳学术流派”学术思想基础上结合多年临证经验，提出“上热下寒”一病机说，治以清上温下、引火归元，同时兼顾脾胃，临证多能取得良好的效果。
【关键词】 燥痹；干燥综合征；上热下寒；清上温下；名医经验；彭江云
彭江云，主任医师，教授，博士研究生导师，云南吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省名中医。临证辨治燥痹多从温阳、潜阳入手，重视“扶正固本、扶阳存阴”，遣方用药时擅以附子为君配伍取效。
燥痹西医学称之为干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS），是一种侵犯以唾液腺、泪腺为主的外分泌腺并可累及多系统的自身免疫性疾病。由于唾液腺和泪腺腺体分泌功能受损，SS临床常以持续性口干、眼干为特殊表现，同时可伴有关节疼痛等其他系统受累的症状。中医学文献对本病的记载最早见于《素问·痹论篇》，曰：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥……。”国医大师路志正在前人的基础上结合自己丰富的临床经验，于1989年提出“燥痹”一说[1-2]。
1 发病机制
燥痹病因复杂，病机多端，古代众多经典对燥痹病机的论述集中于“燥邪为患”和“阴亏津枯”两个方面，如《素问·至真要大论篇》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”金·刘完素《素问·玄机原病式》提出：“诸涩枯竭，干劲皴揭，皆属于燥。”近现代医家认为，燥痹的病因病机主要以“阴虚津亏”为本，气、阳为其所累，燥、瘀、痹、毒为其标象，病变脏腑累及五脏，治疗上多主张以益气养阴、增液润燥、解毒化瘀
为法[3]。
彭江云教授认为，燥痹临床虽多以诸窍干燥为主要表现，但并非见燥象就属阴虚燥热，临证时须细细揆度，若见燥而畏寒、不欲饮、大便溏、小便清、舌淡或紫暗、尺部脉沉弱者，当属“上热下寒证”。此证病机彭江云教授遵郑钦安之说：坎者为水，属阴，一点真阳寓于二阴之中，为相火，相火居于坎中二阴“禀位守命”，正如龙藏于深渊之中；离为火，属阳，一点真阴藏于二阳之中，为君火，君火居于上，相火居于下，子时一起，真水上交于心，午时一阴生，降心火下交于肾，一升一降，往来不穷，为人生立命之根[4]。若坎中寒水过盛僭越相火潜藏之位，相火无位以立，飞升于上，而成虚火上冲之势，煎灼居于高位之离中真阴，真阴受损，津液枯竭孔窍失润，则呈现出一派“上热下寒”之象。此种机制，郑钦安在《医理真传》中以龙做喻“若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常”。
2 临床辨治
2.1 证候表现 口、眼、鼻腔干燥，口干喜热饮或渴不思饮，或伴有关节疼痛，畏寒，手足不温，大便稀溏，舌淡或青紫，苔薄少津，尺部脉沉弱。
2.2 治则治法 清上温下，引火归元，兼理脾胃。
2.3 方 药 潜阳封髓丹（附片、砂仁、龟板、黄柏、甘草）加减。临证若见牙龈肿痛者，加露蜂房以解毒消肿止痛；伴关节疼痛者，可因疼痛部位的不同加减祛风除湿的药物，如痛在上肢者加羌活、秦艽、威灵仙，痛在下肢者加独活、怀牛膝，痛在腰背者加杜仲、狗脊、续断；同时适当配伍白豆蔻、石菖蒲、薏苡仁等理气健脾之品，时时谨记顾护后天气血生化之源。
3 病案举例
患者，女，49岁，因口、眼、鼻腔干燥1年于2016年12月2日就诊。患者自述1年前无诱因每至夜间常感口干，饮不解渴，曾自行用石斛、麦冬泡水代茶饮，症状无明显缓解，并逐渐出现眼、鼻腔干燥，患者随后至当地某三甲医院就诊，抗核抗体谱检查提示抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+），唇腺活检示唇腺萎缩，小导管扩张，有灶淋巴细胞浸润，确诊为SS。予硫酸羟氯喹片每次
0.1 g，每日2次，口服；羟丙基甲基纤维素滴眼液滴眼，治疗后症状无明显改善。刻下症见：口、眼、鼻腔干燥，以夜间为甚，口干喜饮暖水但饮不解渴，双上肢肌肉酸痛，畏寒，夜间手足烘热，头项汗出，胃脘痞闷，纳呆，梦多，小便调，大便稀溏，每日
1次，舌质淡紫边有齿痕，苔中根微黄腻少津，脉沉细弦，双尺部弱。辅助检查：C-反应蛋白（CRP）9.12 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）20.0 mg·L-1。
中医诊断：燥痹，证属下元虚弱，虚火上冲，上热下寒。治法：清上温下，引火归元。给予潜阳封髓丹加减，处方：附子配方颗粒30 g、龟板10 g、砂仁10 g、黄柏15 g、细辛6 g、肉桂15 g、炙补骨脂15 g、炒薏苡仁30 g、石菖蒲10 g、白豆蔻10 g、淮山药15 g、炙远志10 g、酸枣仁10 g、大枣10 g、甘草10 g、生姜3片。10剂，水煎服，附子配方颗粒以药汁冲服，每日3次。
2016年12月28日二诊，患者诉服上方后口、眼、鼻腔干燥症状较前好转，欲饮暖水，饮后稍舒，畏寒、夜间手足烘热、无汗、双上肢酸痛、胃脘胀闷减轻，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方去炙远志、酸枣仁，加羌活、威灵仙以增祛风除湿、舒筋通络之力，继服10剂。
2017年1月12日三诊，患者诉晨起时感口干，饮暖水后可解，已无眼鼻干燥及肢体、胃脘不适，畏寒不明显，夜间已无烘热，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查：CRP
2.95 mg·L-1，ESR 11.0 mg·L-1。患者病情得以控制，易前方为补中益气汤合生脉散加减以益气养阴，复虚火耗灼之气津，连服10剂收效。
按语：彭江云教授认为，燥痹的治疗当遵循《黄帝内经》“燥者润之”的原则，但切忌认为“润”就等于堆砌养阴润燥之品。正如冬三月阳气闭藏，水冰地坼，树木凋零，立春三阳始布，阳气生发，大地回暖，冰雪消融，涓涓流水滋润万物复生，亦是“润”也。燥痹上热下寒证是由下元阴盛，虛火上冲所致，下寒者，宜温之，虚火者，乃由相火上冲所致，宜引火归元使虚火归位以为“清”，而不宜苦寒清热之法，同时顾护脾胃，一则使津液化生有源；二则脾胃枢机运转，气机升降有序，有助于引火下归于肾。因此，上热下寒证治宜清上温下，引火归元，同时还需兼顾脾胃。 本例患者病程1年有余，又逢七七之年，《素问·上古天真论篇》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……。”素体阴阳俱虚，加之平素服用性属寒凉的滋阴生津之品，一则寒凉败胃，攻伐阳气；二则滋腻碍脾，脾运失健，日久则使得真阳受损，津液失于温煦非但不能布散，反而停聚内生阴寒，逼迫虚火上冲，诸干燥病情不解反加重。就诊时虽以口、鼻、眼干燥，头项汗出等看似上焦热盛阴伤之症为主，但又见怕冷、脘痞、大便稀溏等下元虚寒之象，尤其患者喜热饮但饮不解渴一症，若患者纯属阴亏津枯，饮后方渴解，仔细考量，当属下元阴盛阳虚，气化不行，阴津不能上承滋润口舌，加之虚火灼阴所致；每至夜间手足烘热则是因夜半天地阳气潜藏，人体一身之阳失天地之阳助而处于相对虚弱的状态，而此时人身之阴又得天地之阴所助，阴盛逼虚阳向上、向外越，故见夜间手足烘热，头项汗出；阳虚卫外不固，风寒湿邪内侵痹阻肢体关节，则关节肌肉酸痛；脾肾阳虚，火不暖土，中焦失运，则脘痞、纳呆、便溏；虚热上扰，元神不安则梦多，结合舌质淡紫边有齿痕，苔中根微黄腻少津，脉沉细弦尺部弱，四诊合参，证属阴寒内盛，下元不藏，虚火上冲，上热下寒。治以清上溫下、引火归元为法，方选潜阳封髓化裁。
潜阳封髓丹是由《医理真传》中潜阳丹与封髓丹合方而成[5]，全方由附片、砂仁、龟板、黄柏、甘草组成。方中附子辛热，补坎中真阳；砂仁辛温宣中宫阴邪，纳气归肾又能通达三焦津液；龟板甘寒，通阴助阳，益坎中之阴；黄柏苦泻相火，色黄入脾调节水火之枢，寒能清肃，则龙火不至于奋扬又能坚肾阴，与龟板相合，以防大剂辛温伤阴；甘草甘平，调和上下，补土伏火。彭江云教授在原方中加温热之肉桂、补骨脂温肾助阳，引火归元；细辛交通心肾，引上浮之阳热归于肾，与附子合用温阳通经之力尤甚；石菖蒲、白豆蔻辛温，薏苡仁甘淡以健脾化湿行气助运；山药健脾补肺，益胃补肾，益气养阴；炙远志、酸枣仁与石菖蒲合用交通心肾以安神；生姜、甘草、大枣辛甘化阳，顾护中焦以资脾源。
二诊时患者干燥症状较前好转，查其舌色由淡紫转淡红，苔色已转白，苔质由腻转薄，齿痕已消，脉弦，说明下寒得温，气化以复，上热渐清，眠安，故去养心安神之炙远志，加羌活、威灵仙以祛风除湿、舒筋通络。三诊，患者干燥等症状渐解，气化以复，此时再以补中益气汤和生脉散益气养阴以充受虚火灼伤之气阴，而又无阴柔之品碍阳复之虑。
4 小 结
燥痹虽以一派津液枯竭之象为主证，但断不可只拘泥于甘寒滋阴润燥之法。若辨证属上热下寒者当治以清上温下、引火归元之法，待气化恢复后再予益气养阴法收效，此乃景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之义。同时需时刻谨记顾护脾胃，不忘后天气血生化之源。临证时唯有仔细揆度，分清标本缓急，治有先后轻重，章法不乱，才有助于提高临床疗效。
5 参考文献
[1] 钱丹琪，姜泉，杜羽.路志正教授燥痹理论形成之古籍溯源[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：48-52.
[2] 李满意，娄玉钤.燥痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：57-63.
[3] 刘志，丁炜.干燥综合征中医药治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（5）：124-127.
[4] 郑钦安.中医火神三书[M].北京：中国中医药出版社，2012：4-8.
[5] 吴生元.扶阳存津擅用温通大法—吴生元学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2015：232.
收稿日期：2017-10-12；修回日期：2018-03-22
【关键词】 燥痹；干燥综合征；上热下寒；清上温下；名医经验；彭江云
彭江云，主任医师，教授，博士研究生导师，云南吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省名中医。临证辨治燥痹多从温阳、潜阳入手，重视“扶正固本、扶阳存阴”，遣方用药时擅以附子为君配伍取效。
燥痹西医学称之为干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS），是一种侵犯以唾液腺、泪腺为主的外分泌腺并可累及多系统的自身免疫性疾病。由于唾液腺和泪腺腺体分泌功能受损，SS临床常以持续性口干、眼干为特殊表现，同时可伴有关节疼痛等其他系统受累的症状。中医学文献对本病的记载最早见于《素问·痹论篇》，曰：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥……。”国医大师路志正在前人的基础上结合自己丰富的临床经验，于1989年提出“燥痹”一说[1-2]。
1 发病机制
燥痹病因复杂，病机多端，古代众多经典对燥痹病机的论述集中于“燥邪为患”和“阴亏津枯”两个方面，如《素问·至真要大论篇》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”金·刘完素《素问·玄机原病式》提出：“诸涩枯竭，干劲皴揭，皆属于燥。”近现代医家认为，燥痹的病因病机主要以“阴虚津亏”为本，气、阳为其所累，燥、瘀、痹、毒为其标象，病变脏腑累及五脏，治疗上多主张以益气养阴、增液润燥、解毒化瘀
为法[3]。
彭江云教授认为，燥痹临床虽多以诸窍干燥为主要表现，但并非见燥象就属阴虚燥热，临证时须细细揆度，若见燥而畏寒、不欲饮、大便溏、小便清、舌淡或紫暗、尺部脉沉弱者，当属“上热下寒证”。此证病机彭江云教授遵郑钦安之说：坎者为水，属阴，一点真阳寓于二阴之中，为相火，相火居于坎中二阴“禀位守命”，正如龙藏于深渊之中；离为火，属阳，一点真阴藏于二阳之中，为君火，君火居于上，相火居于下，子时一起，真水上交于心，午时一阴生，降心火下交于肾，一升一降，往来不穷，为人生立命之根[4]。若坎中寒水过盛僭越相火潜藏之位，相火无位以立，飞升于上，而成虚火上冲之势，煎灼居于高位之离中真阴，真阴受损，津液枯竭孔窍失润，则呈现出一派“上热下寒”之象。此种机制，郑钦安在《医理真传》中以龙做喻“若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常”。
2 临床辨治
2.1 证候表现 口、眼、鼻腔干燥，口干喜热饮或渴不思饮，或伴有关节疼痛，畏寒，手足不温，大便稀溏，舌淡或青紫，苔薄少津，尺部脉沉弱。
2.2 治则治法 清上温下，引火归元，兼理脾胃。
2.3 方 药 潜阳封髓丹（附片、砂仁、龟板、黄柏、甘草）加减。临证若见牙龈肿痛者，加露蜂房以解毒消肿止痛；伴关节疼痛者，可因疼痛部位的不同加减祛风除湿的药物，如痛在上肢者加羌活、秦艽、威灵仙，痛在下肢者加独活、怀牛膝，痛在腰背者加杜仲、狗脊、续断；同时适当配伍白豆蔻、石菖蒲、薏苡仁等理气健脾之品，时时谨记顾护后天气血生化之源。
3 病案举例
患者，女，49岁，因口、眼、鼻腔干燥1年于2016年12月2日就诊。患者自述1年前无诱因每至夜间常感口干，饮不解渴，曾自行用石斛、麦冬泡水代茶饮，症状无明显缓解，并逐渐出现眼、鼻腔干燥，患者随后至当地某三甲医院就诊，抗核抗体谱检查提示抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+），唇腺活检示唇腺萎缩，小导管扩张，有灶淋巴细胞浸润，确诊为SS。予硫酸羟氯喹片每次
0.1 g，每日2次，口服；羟丙基甲基纤维素滴眼液滴眼，治疗后症状无明显改善。刻下症见：口、眼、鼻腔干燥，以夜间为甚，口干喜饮暖水但饮不解渴，双上肢肌肉酸痛，畏寒，夜间手足烘热，头项汗出，胃脘痞闷，纳呆，梦多，小便调，大便稀溏，每日
1次，舌质淡紫边有齿痕，苔中根微黄腻少津，脉沉细弦，双尺部弱。辅助检查：C-反应蛋白（CRP）9.12 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）20.0 mg·L-1。
中医诊断：燥痹，证属下元虚弱，虚火上冲，上热下寒。治法：清上温下，引火归元。给予潜阳封髓丹加减，处方：附子配方颗粒30 g、龟板10 g、砂仁10 g、黄柏15 g、细辛6 g、肉桂15 g、炙补骨脂15 g、炒薏苡仁30 g、石菖蒲10 g、白豆蔻10 g、淮山药15 g、炙远志10 g、酸枣仁10 g、大枣10 g、甘草10 g、生姜3片。10剂，水煎服，附子配方颗粒以药汁冲服，每日3次。
2016年12月28日二诊，患者诉服上方后口、眼、鼻腔干燥症状较前好转，欲饮暖水，饮后稍舒，畏寒、夜间手足烘热、无汗、双上肢酸痛、胃脘胀闷减轻，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方去炙远志、酸枣仁，加羌活、威灵仙以增祛风除湿、舒筋通络之力，继服10剂。
2017年1月12日三诊，患者诉晨起时感口干，饮暖水后可解，已无眼鼻干燥及肢体、胃脘不适，畏寒不明显，夜间已无烘热，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查：CRP
2.95 mg·L-1，ESR 11.0 mg·L-1。患者病情得以控制，易前方为补中益气汤合生脉散加减以益气养阴，复虚火耗灼之气津，连服10剂收效。
按语：彭江云教授认为，燥痹的治疗当遵循《黄帝内经》“燥者润之”的原则，但切忌认为“润”就等于堆砌养阴润燥之品。正如冬三月阳气闭藏，水冰地坼，树木凋零，立春三阳始布，阳气生发，大地回暖，冰雪消融，涓涓流水滋润万物复生，亦是“润”也。燥痹上热下寒证是由下元阴盛，虛火上冲所致，下寒者，宜温之，虚火者，乃由相火上冲所致，宜引火归元使虚火归位以为“清”，而不宜苦寒清热之法，同时顾护脾胃，一则使津液化生有源；二则脾胃枢机运转，气机升降有序，有助于引火下归于肾。因此，上热下寒证治宜清上温下，引火归元，同时还需兼顾脾胃。 本例患者病程1年有余，又逢七七之年，《素问·上古天真论篇》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……。”素体阴阳俱虚，加之平素服用性属寒凉的滋阴生津之品，一则寒凉败胃，攻伐阳气；二则滋腻碍脾，脾运失健，日久则使得真阳受损，津液失于温煦非但不能布散，反而停聚内生阴寒，逼迫虚火上冲，诸干燥病情不解反加重。就诊时虽以口、鼻、眼干燥，头项汗出等看似上焦热盛阴伤之症为主，但又见怕冷、脘痞、大便稀溏等下元虚寒之象，尤其患者喜热饮但饮不解渴一症，若患者纯属阴亏津枯，饮后方渴解，仔细考量，当属下元阴盛阳虚，气化不行，阴津不能上承滋润口舌，加之虚火灼阴所致；每至夜间手足烘热则是因夜半天地阳气潜藏，人体一身之阳失天地之阳助而处于相对虚弱的状态，而此时人身之阴又得天地之阴所助，阴盛逼虚阳向上、向外越，故见夜间手足烘热，头项汗出；阳虚卫外不固，风寒湿邪内侵痹阻肢体关节，则关节肌肉酸痛；脾肾阳虚，火不暖土，中焦失运，则脘痞、纳呆、便溏；虚热上扰，元神不安则梦多，结合舌质淡紫边有齿痕，苔中根微黄腻少津，脉沉细弦尺部弱，四诊合参，证属阴寒内盛，下元不藏，虚火上冲，上热下寒。治以清上溫下、引火归元为法，方选潜阳封髓化裁。
潜阳封髓丹是由《医理真传》中潜阳丹与封髓丹合方而成[5]，全方由附片、砂仁、龟板、黄柏、甘草组成。方中附子辛热，补坎中真阳；砂仁辛温宣中宫阴邪，纳气归肾又能通达三焦津液；龟板甘寒，通阴助阳，益坎中之阴；黄柏苦泻相火，色黄入脾调节水火之枢，寒能清肃，则龙火不至于奋扬又能坚肾阴，与龟板相合，以防大剂辛温伤阴；甘草甘平，调和上下，补土伏火。彭江云教授在原方中加温热之肉桂、补骨脂温肾助阳，引火归元；细辛交通心肾，引上浮之阳热归于肾，与附子合用温阳通经之力尤甚；石菖蒲、白豆蔻辛温，薏苡仁甘淡以健脾化湿行气助运；山药健脾补肺，益胃补肾，益气养阴；炙远志、酸枣仁与石菖蒲合用交通心肾以安神；生姜、甘草、大枣辛甘化阳，顾护中焦以资脾源。
二诊时患者干燥症状较前好转，查其舌色由淡紫转淡红，苔色已转白，苔质由腻转薄，齿痕已消，脉弦，说明下寒得温，气化以复，上热渐清，眠安，故去养心安神之炙远志，加羌活、威灵仙以祛风除湿、舒筋通络。三诊，患者干燥等症状渐解，气化以复，此时再以补中益气汤和生脉散益气养阴以充受虚火灼伤之气阴，而又无阴柔之品碍阳复之虑。
4 小 结
燥痹虽以一派津液枯竭之象为主证，但断不可只拘泥于甘寒滋阴润燥之法。若辨证属上热下寒者当治以清上温下、引火归元之法，待气化恢复后再予益气养阴法收效，此乃景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之义。同时需时刻谨记顾护脾胃，不忘后天气血生化之源。临证时唯有仔细揆度，分清标本缓急，治有先后轻重，章法不乱，才有助于提高临床疗效。
5 参考文献
[1] 钱丹琪，姜泉，杜羽.路志正教授燥痹理论形成之古籍溯源[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：48-52.
[2] 李满意，娄玉钤.燥痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：57-63.
[3] 刘志，丁炜.干燥综合征中医药治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（5）：124-127.
[4] 郑钦安.中医火神三书[M].北京：中国中医药出版社，2012：4-8.
[5] 吴生元.扶阳存津擅用温通大法—吴生元学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2015：232.
收稿日期：2017-10-12；修回日期：2018-03-22