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【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-243-01
肿瘤免疫治疗是一种激发癌症患者自身抗癌免疫反应来控制或清除肿瘤的治疗手段，人体本身在正常情况下可以依靠自身的免疫系统来识别肿瘤中的癌细胞，但是癌细胞会对人体免疫反应作出对应措施干扰免疫反应，从而使自身幸存并生长，肿瘤以上行为被称为免疫逃逸。肿瘤免疫治疗的基本原理就是重新激活受到癌细胞干扰失去作用的抗癌免疫反应，从而通过人体自身的免疫反应来清除肿瘤。在使用抗程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂治疗肿瘤之前，医生往往需要给患者进行程序性死亡分子配体-1（PD-L1）的表达水平测试。
（一）什么是PD-L1
是PD-1的一种配体，常在体细胞中表达。PD-1也是一种重要的抑制人体免疫反应的分子，是一种存在于细胞膜表面的一种整合膜蛋白，主要表达在免疫细胞中，当PD-1与该配体结合会对T细胞信号通路传导产生影响，抑制T细胞活化，影响其正常免疫调控作用，抑制人体免疫应答反应。简单来说PD-L1和PD-1存在的意义是确保活化的T细胞不会攻击健康组织，避免出现自身免疫性疾病。
（二）PD-1抑制剂
后续研究发现，肿瘤细胞有时也会通过表达该配体来逃过免疫系统的识别，当活化的T淋巴细胞表面的PD-1与肿瘤细胞膜上的对应配体结合后，T细胞会将该肿瘤细胞误判为健康人体细胞，从而在肿瘤免疫反应中存活。PD-1抑制剂便是根据此机制研发而出，该药物会与肿瘤细胞表面的PD-L1配体结合，使该配体无法再与T细胞表面的PD-1结合，恢复T细胞的识别功能，从而重启患者的肿瘤免疫反应。目前该药物已在多种肿瘤疾病上表现出显著治疗作用。
（三）免疫检查点
免疫检查点是指在免疫细胞上表达、能调节免疫激活程度的一系列分子，它们对防止自身免疫（免疫功能发生异常，对正常细胞发动攻击）作用的发生，起着重要作用。人体的免疫功能受到激发时会活化，但不会过度活化，因为“免疫检查点分子”的重要功能之一就是类似汽车的刹车系统，在免疫系统活化时能够及时“刹车”，使免疫系统的活化保持在正常的范围之内，这样，免疫系统就不会过度活化。免疫检查点分子的表达和功能异常是很多疾病发生的重要原因之一，比如免疫检查点分子过度表达或功能过强，免疫功能受到抑制，机体的免疫力就低下，人就容易患肿瘤等疾病;反之，免疫检查点分子的这种免疫抑制功能如果太差，机体的免疫功能也会异常。上文中说到，肿瘤细胞会表达PD-L1来激活免疫检查点，PD-L1一旦与PD-1结合，就如同踩下“刹车”，抑制T细胞的免疫功能，自己就能逃脱监视、存活下来。但免疫检查点不止PD-1一个，细胞毒T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）、PD-1等，都是常见的免疫检查点。它们都是T淋巴细胞表面的一种蛋白（受体）。
（四）为什么要检测PD-L1
进行PD-L1检测时，检测的是该配体在肿瘤细胞中的表达程度，有高表达与低表达两种。PD-L1高表达意味着患者体内的肿瘤细胞通过该配体与T细胞结合，干扰T细胞的识别功能，使用PD-L1抑制剂可以抑制PD-L1免疫逃逸，提高免疫治疗的敏感性，免疫药物治疗效果可能更好;低表达意味着，患者体内肿瘤逃脱肿瘤免疫反应的主要途径不是因为该配体的表达，表现为对免疫疗法不敏感，免疫药物治疗可能无效。
上文提到过，免疫检查点不止PD-1一种，肿瘤细胞在肿瘤免疫反应中存活的手段不一定是通过表达PD-L1来干扰淋巴T细胞的识别功能，也可以通过CTLA-4来影响T细胞，导致活化的T细胞数量减少并抑制记忆T细胞的生成，从而发生免疫逃逸。肿瘤细胞抑制免疫反应的途径也可能是与免疫检查点无关，如癌细胞缺少启动机体免疫反应系统的必须条件，肿瘤表面抗原的不能刺激特定的免疫细胞，无法诱发有效的肿瘤免疫反应或癌细胞表面的抗原被某种物质覆盖，从而不能被T细胞识别等。
检测PD-L1的意义在于确认肿瘤细胞是否通过表达该免疫检查点来逃过腫瘤的免疫反应，仅在该条件下，PD-1抑制剂才能与肿瘤细胞表面的PD-L1结合，使T淋巴细胞恢复对肿瘤细胞的识别作用，重启肿瘤免疫反应，从而清除肿瘤。
（五）开展检测PD-L1取决于什么？
在进行PD-L1检测之前，我们需要知道，患者目前的情况是否有做检测的必要，主要有以下几点。
1、取决于肿瘤种类
免疫疗法对肿瘤的疗效有关于PD-L1的表达程度，有些肿瘤PD-L1的表达水平普遍较高，如经典霍奇金淋巴瘤。所以没有再做检测的必要。
2、取决于一线用药还是二线用药
一线单独使用免疫治疗可以检测，因为PD-L1高表达的患者受益最大。但二线治疗不推荐检测，一方面PD-1抑制剂有时对PD-L1低表达的患者也能有疗效，另一方面二线患者有疗效的选择本来就少，化疗效果也一般，在使用PD-L1检测意义有限。
3、取决于单独用药还是联合用药
在肺癌的一线临床试验中，如果PD-1抑制剂药物一线单独使用，PD-L1阴性患者几乎不获益，因此做检测很有价值，但免疫药联合化疗用于一线的时候，即使阴性患者也能受益，因此并不需要检测。
所以，癌症患者体内肿瘤发生免疫逃逸的途径有很多种途径，而PD-1抑制剂只能治疗因肿瘤细胞表达PD-L1来逃避肿瘤免疫反应的情况，但也需要根据患者的的实际情况来考虑是否有做检测的价值。
遂宁市第一人民医院 四川遂宁 629000
肿瘤免疫治疗是一种激发癌症患者自身抗癌免疫反应来控制或清除肿瘤的治疗手段，人体本身在正常情况下可以依靠自身的免疫系统来识别肿瘤中的癌细胞，但是癌细胞会对人体免疫反应作出对应措施干扰免疫反应，从而使自身幸存并生长，肿瘤以上行为被称为免疫逃逸。肿瘤免疫治疗的基本原理就是重新激活受到癌细胞干扰失去作用的抗癌免疫反应，从而通过人体自身的免疫反应来清除肿瘤。在使用抗程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂治疗肿瘤之前，医生往往需要给患者进行程序性死亡分子配体-1（PD-L1）的表达水平测试。
（一）什么是PD-L1
是PD-1的一种配体，常在体细胞中表达。PD-1也是一种重要的抑制人体免疫反应的分子，是一种存在于细胞膜表面的一种整合膜蛋白，主要表达在免疫细胞中，当PD-1与该配体结合会对T细胞信号通路传导产生影响，抑制T细胞活化，影响其正常免疫调控作用，抑制人体免疫应答反应。简单来说PD-L1和PD-1存在的意义是确保活化的T细胞不会攻击健康组织，避免出现自身免疫性疾病。
（二）PD-1抑制剂
后续研究发现，肿瘤细胞有时也会通过表达该配体来逃过免疫系统的识别，当活化的T淋巴细胞表面的PD-1与肿瘤细胞膜上的对应配体结合后，T细胞会将该肿瘤细胞误判为健康人体细胞，从而在肿瘤免疫反应中存活。PD-1抑制剂便是根据此机制研发而出，该药物会与肿瘤细胞表面的PD-L1配体结合，使该配体无法再与T细胞表面的PD-1结合，恢复T细胞的识别功能，从而重启患者的肿瘤免疫反应。目前该药物已在多种肿瘤疾病上表现出显著治疗作用。
（三）免疫检查点
免疫检查点是指在免疫细胞上表达、能调节免疫激活程度的一系列分子，它们对防止自身免疫（免疫功能发生异常，对正常细胞发动攻击）作用的发生，起着重要作用。人体的免疫功能受到激发时会活化，但不会过度活化，因为“免疫检查点分子”的重要功能之一就是类似汽车的刹车系统，在免疫系统活化时能够及时“刹车”，使免疫系统的活化保持在正常的范围之内，这样，免疫系统就不会过度活化。免疫检查点分子的表达和功能异常是很多疾病发生的重要原因之一，比如免疫检查点分子过度表达或功能过强，免疫功能受到抑制，机体的免疫力就低下，人就容易患肿瘤等疾病;反之，免疫检查点分子的这种免疫抑制功能如果太差，机体的免疫功能也会异常。上文中说到，肿瘤细胞会表达PD-L1来激活免疫检查点，PD-L1一旦与PD-1结合，就如同踩下“刹车”，抑制T细胞的免疫功能，自己就能逃脱监视、存活下来。但免疫检查点不止PD-1一个，细胞毒T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）、PD-1等，都是常见的免疫检查点。它们都是T淋巴细胞表面的一种蛋白（受体）。
（四）为什么要检测PD-L1
进行PD-L1检测时，检测的是该配体在肿瘤细胞中的表达程度，有高表达与低表达两种。PD-L1高表达意味着患者体内的肿瘤细胞通过该配体与T细胞结合，干扰T细胞的识别功能，使用PD-L1抑制剂可以抑制PD-L1免疫逃逸，提高免疫治疗的敏感性，免疫药物治疗效果可能更好;低表达意味着，患者体内肿瘤逃脱肿瘤免疫反应的主要途径不是因为该配体的表达，表现为对免疫疗法不敏感，免疫药物治疗可能无效。
上文提到过，免疫检查点不止PD-1一种，肿瘤细胞在肿瘤免疫反应中存活的手段不一定是通过表达PD-L1来干扰淋巴T细胞的识别功能，也可以通过CTLA-4来影响T细胞，导致活化的T细胞数量减少并抑制记忆T细胞的生成，从而发生免疫逃逸。肿瘤细胞抑制免疫反应的途径也可能是与免疫检查点无关，如癌细胞缺少启动机体免疫反应系统的必须条件，肿瘤表面抗原的不能刺激特定的免疫细胞，无法诱发有效的肿瘤免疫反应或癌细胞表面的抗原被某种物质覆盖，从而不能被T细胞识别等。
检测PD-L1的意义在于确认肿瘤细胞是否通过表达该免疫检查点来逃过腫瘤的免疫反应，仅在该条件下，PD-1抑制剂才能与肿瘤细胞表面的PD-L1结合，使T淋巴细胞恢复对肿瘤细胞的识别作用，重启肿瘤免疫反应，从而清除肿瘤。
（五）开展检测PD-L1取决于什么？
在进行PD-L1检测之前，我们需要知道，患者目前的情况是否有做检测的必要，主要有以下几点。
1、取决于肿瘤种类
免疫疗法对肿瘤的疗效有关于PD-L1的表达程度，有些肿瘤PD-L1的表达水平普遍较高，如经典霍奇金淋巴瘤。所以没有再做检测的必要。
2、取决于一线用药还是二线用药
一线单独使用免疫治疗可以检测，因为PD-L1高表达的患者受益最大。但二线治疗不推荐检测，一方面PD-1抑制剂有时对PD-L1低表达的患者也能有疗效，另一方面二线患者有疗效的选择本来就少，化疗效果也一般，在使用PD-L1检测意义有限。
3、取决于单独用药还是联合用药
在肺癌的一线临床试验中，如果PD-1抑制剂药物一线单独使用，PD-L1阴性患者几乎不获益，因此做检测很有价值，但免疫药联合化疗用于一线的时候，即使阴性患者也能受益，因此并不需要检测。
所以，癌症患者体内肿瘤发生免疫逃逸的途径有很多种途径，而PD-1抑制剂只能治疗因肿瘤细胞表达PD-L1来逃避肿瘤免疫反应的情况，但也需要根据患者的的实际情况来考虑是否有做检测的价值。
遂宁市第一人民医院 四川遂宁 629000