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摘要：目的：探讨经后腹腔途径行解剖性肾上腺肿瘤切除术的手术方法及临床疗效。
方法：经后腹腔行解剖性肾上腺切除术20例，其中肾上腺全切除术6例，肾上腺部分切除术14例；男性8例，女性12例；左侧13例，右侧7例；肿瘤大小：2.0-5.0cm，平均3.0cm；术后病理为：肾上腺囊肿1例；原发性醛固酮瘤3例，节细胞瘤1例，肾上腺皮质腺瘤15例。
结果：手术所需时间60-215min，平均手术时间126min。1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术。术中出血15-800ml，平均60ml，输血1例。术后住院时间3-11天，平均7天。术后随访3-24月，无肿瘤复发及残留，肾上腺临床症状及体征改善。
结论：经后腹腔途径行解剖性肾上腺肿瘤切除术具有损伤小、术后恢复快和住院时间短等优点，是治疗肾上腺外科疾病的一种安全可靠的微创手术方法。
关键词：肾上腺 后腹腔 肾上腺切除术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.682
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0405-02
腹腔镜技术应用于临床始于上世纪80年代，90年代开始应用于泌尿外科，经过20多年的发展，目前腹腔镜技术已广泛应用于临床治疗，包括普通外科、泌尿外科、妇科等，甚至已经成为某些疾病的首选治疗方法。肾上腺位于腹膜后隙，位置深，与肝脏、胰腺、脾脏等重要脏器以及下腔静脉等腹腔大血管紧密毗邻，解剖关系较为复杂。肾上腺开放手术难度大、风险高，易发生致命的大血管和重要脏器损伤。常需要较大手术切口才能完成手术，存在手术创伤大、术后疼痛时间长和恢复慢等缺点。腹腔镜技术则具有独特优势：借助纤细的操作器械和良好的成像系统，在一个相对狭小的操作空间就能完成手术。国内张旭 [1]等提出了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，该术式有序地在3个解剖层面游离显露肾上腺，成功地解决了肾上腺显露和肾上腺血管处理的难题，在国内得到了广泛的推广，取得了良好的临床效果。我院自2010年逐步开展经后腹腔行解剖性肾上腺切除术，共20例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组20例，男8例，女12例，年龄35～68岁，平均48.6岁。术前根据患者临床表现，血液、尿液生化及内分泌检查，CT、核磁共振及彩超影像学检查诊断为肾上腺腺瘤18例，肾上腺囊肿1例，肾上腺占位性病变1例。肿瘤大小（2cm×1.5cm）～（5.0cm×3.0cm）。肿瘤位于左侧13例，右侧7例。
1.2 方法。术前存在高血压，应用药物治疗使血压不高于160/100mmHg；醛固酮瘤应口服安体舒通，使血钾恢复至正常水平；如为嗜铬细胞瘤或肿瘤直径大于4cm，应给予口服2周盐酸酚苄明治疗；手术前晚灌肠，术前留置尿管和胃管；在吸入与静脉复合麻醉下行后腹腔镜手术。具体手术方法详见 [2]。
麻醉清醒后拔除胃管，术后第2天拔除尿管。腹膜后引流管引流液小于10ml可拔除引流管。
2 结果
手术所需时间60～215min，平均手术时间126min。1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术。术中出血15～800ml，平均60ml，输血1例。术后住院时间3～11天，平均7天。术后随访3～24个月，所有肾上腺肿瘤均无复发及残留，醛固酮瘤患者术后3月复查血钾恢复至正常水平。
3 讨论
3.1 手术入路的选择。腹腔镜肾上腺切除术手术入路分为经腹腔途径和经腹膜后途径，国内以后腹腔入路为主。经腹腔途径手术入路的优点是手术操作空间大，解剖标志清楚，适用于肾上腺肿瘤较大的患者，近年来机器人手术的发展尤以经腹腔入路为主。后腹腔是一潜在生理间隙，需要人为扩张，手术操作空间小，解剖标志不清楚，但能直接、迅速进入手术野，更易被临床推广应用。张旭等 [3]于2000年就已经报道了经后腹腔镜途径是治疗肾上腺肿瘤。本组病例均采用经后腹腔入路手术，除1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术，并未发生严重并发症，故认为后腹腔虽然操作空间小，由于气腹作用及腹腔镜良好的显像系统使肾上腺肿瘤得到完整的显露和满意的手术视野。
3.2 影响手术的几个因素。①肿瘤的大小：既往认为，腹腔镜手术只适合直径小于6cm的肾上腺肿瘤，直径大于6cm的肿瘤表面血管较为丰富，术中瘤体容易出血，手术视野不清楚而影响手术操作。Tsuru等 [4]通过对瘤体直径大于5cm及瘤体直径小于5cm肾上腺肿瘤切除，发现瘤体大的一组手术时间、术中失血量和术后进食时间与瘤体小的一组无差别。随着手术技能的提高及手术器械的更新和改进，腹腔镜下巨大肿瘤切除的报道逐渐增加 [5]。②左侧或者右侧：相对而言，左侧肾上腺肿瘤较右侧更容易切除，因为右侧肾上腺中央静脉注入下腔静脉，在处理肾上腺中央静脉时需要将下腔静脉解剖出来，术中如果损伤下腔静脉，对初学者来说很难在腔镜下处理好。③肾上腺病理学类型：醛固酮增多症瘤体小，利用腹腔镜的放大效应，术中容易发现肿瘤，如腺瘤较多则需要行全肾上腺切除术；皮质醇增多症患者皮下脂肪及肾周脂肪增多均会影响手术操作；嗜铬细胞瘤一般瘤体均较大，且血运丰富，术中出血多，术中对瘤体的牵拉可能刺激肿瘤细胞分泌儿茶酚胺，导致术中血压波动，增加发生心脑血管意外风险。本组患者中无1例为嗜铬细胞瘤，这与我们早期开展后腹腔镜下肾上腺切除手术例数少有很大关系。④肥胖：对于经腹腔或后腹腔手术，肥胖都不是禁忌症，然而，脂肪组织会影响解剖结构的辨认。无论开放手术或还是腹腔镜手术，肥胖患者发生并发症的危险性都增加，腹腔镜改开放手术的机会也增大。
3.3 选择肾上腺全切或肾上腺部分切除术。近年来，肾上腺部分切除术越来越受到泌尿外科医生的重视，最大限度地保留肾上腺正常组织，能更有利于肾上腺功能的恢复，降低术后糖皮质激素替代率。肾上腺部分切除术可适于皮质醇瘤、醛固酮瘤、双侧肾上腺腺瘤；嗜铬细胞瘤及怀疑恶性肿瘤应行肾上腺全切除术。 3.4 手术并发症的防治。①术中出血：由于肾上腺腺体组织较脆，血供丰富，在游离肾上腺时，过早的钳夹肾上腺组织会导致腺体损伤出血，如出血严重，腔镜下难以控制，应果断中转开放手术。本组有1例术中因肾上腺腺体出血而中转开放手术。②腹膜损伤：后腹腔空间有限，发生腹膜损伤对肾上腺手术影响较大，应及时将腹膜破口修补，可用Hom-o-lok夹夹闭，必要时腹腔穿刺引出腹腔内CO2气体。最重要的是打开Gerota筋膜时，注意不要伤及腹膜。③皮下气肿：为CO2经穿刺鞘周围进入皮下，多由于固定Trocar时皮下缝合欠妥所致，少量皮下气肿短时间内即可吸收，一般无需处理。④下腔静脉及血管损伤：属于严重并发症，处理不及时可能会导致严重后果。小的血管损伤可用双极电凝止血，肾上腺动脉及中央静脉可用钛夹或Hom-o-lok夹夹闭，如下腔静脉及大血管损伤，腔镜下处理困难，应果断开放手术进行修补。⑤周围脏器损伤：左侧肾上腺手术很容易将胰尾误认为肾上腺而将其切除，如在第一层面一时间找不到肾上腺，而又排除是胰腺可能时，应及时进行第二层面游离，确认肾上极后，就会避免误切胰尾。
总之，通过我们初期对后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术探索，认为该术式是治疗肾上腺外科疾病的一种安全可靠的微创手术方法。
参考文献
[1] 张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（8）：561-563
[2] 张旭，主编.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：22
[3] 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾上腺切除术23例报告；[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（12）：541-542
[4] Tsuru N， Suzuki K， Ushiyama T， et al. Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors[J]. Endourol， 2005， 19 （ 5 ）：537-540
[5] 胡卫列，赵永斌，邓志雄，等.后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（1）：25-26
[6] 李培华，邵世修，曹延炜.腹膜后腹腔镜肾上腺部分切除术与全切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：524-527
方法：经后腹腔行解剖性肾上腺切除术20例，其中肾上腺全切除术6例，肾上腺部分切除术14例；男性8例，女性12例；左侧13例，右侧7例；肿瘤大小：2.0-5.0cm，平均3.0cm；术后病理为：肾上腺囊肿1例；原发性醛固酮瘤3例，节细胞瘤1例，肾上腺皮质腺瘤15例。
结果：手术所需时间60-215min，平均手术时间126min。1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术。术中出血15-800ml，平均60ml，输血1例。术后住院时间3-11天，平均7天。术后随访3-24月，无肿瘤复发及残留，肾上腺临床症状及体征改善。
结论：经后腹腔途径行解剖性肾上腺肿瘤切除术具有损伤小、术后恢复快和住院时间短等优点，是治疗肾上腺外科疾病的一种安全可靠的微创手术方法。
关键词：肾上腺 后腹腔 肾上腺切除术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.682
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0405-02
腹腔镜技术应用于临床始于上世纪80年代，90年代开始应用于泌尿外科，经过20多年的发展，目前腹腔镜技术已广泛应用于临床治疗，包括普通外科、泌尿外科、妇科等，甚至已经成为某些疾病的首选治疗方法。肾上腺位于腹膜后隙，位置深，与肝脏、胰腺、脾脏等重要脏器以及下腔静脉等腹腔大血管紧密毗邻，解剖关系较为复杂。肾上腺开放手术难度大、风险高，易发生致命的大血管和重要脏器损伤。常需要较大手术切口才能完成手术，存在手术创伤大、术后疼痛时间长和恢复慢等缺点。腹腔镜技术则具有独特优势：借助纤细的操作器械和良好的成像系统，在一个相对狭小的操作空间就能完成手术。国内张旭 [1]等提出了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，该术式有序地在3个解剖层面游离显露肾上腺，成功地解决了肾上腺显露和肾上腺血管处理的难题，在国内得到了广泛的推广，取得了良好的临床效果。我院自2010年逐步开展经后腹腔行解剖性肾上腺切除术，共20例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组20例，男8例，女12例，年龄35～68岁，平均48.6岁。术前根据患者临床表现，血液、尿液生化及内分泌检查，CT、核磁共振及彩超影像学检查诊断为肾上腺腺瘤18例，肾上腺囊肿1例，肾上腺占位性病变1例。肿瘤大小（2cm×1.5cm）～（5.0cm×3.0cm）。肿瘤位于左侧13例，右侧7例。
1.2 方法。术前存在高血压，应用药物治疗使血压不高于160/100mmHg；醛固酮瘤应口服安体舒通，使血钾恢复至正常水平；如为嗜铬细胞瘤或肿瘤直径大于4cm，应给予口服2周盐酸酚苄明治疗；手术前晚灌肠，术前留置尿管和胃管；在吸入与静脉复合麻醉下行后腹腔镜手术。具体手术方法详见 [2]。
麻醉清醒后拔除胃管，术后第2天拔除尿管。腹膜后引流管引流液小于10ml可拔除引流管。
2 结果
手术所需时间60～215min，平均手术时间126min。1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术。术中出血15～800ml，平均60ml，输血1例。术后住院时间3～11天，平均7天。术后随访3～24个月，所有肾上腺肿瘤均无复发及残留，醛固酮瘤患者术后3月复查血钾恢复至正常水平。
3 讨论
3.1 手术入路的选择。腹腔镜肾上腺切除术手术入路分为经腹腔途径和经腹膜后途径，国内以后腹腔入路为主。经腹腔途径手术入路的优点是手术操作空间大，解剖标志清楚，适用于肾上腺肿瘤较大的患者，近年来机器人手术的发展尤以经腹腔入路为主。后腹腔是一潜在生理间隙，需要人为扩张，手术操作空间小，解剖标志不清楚，但能直接、迅速进入手术野，更易被临床推广应用。张旭等 [3]于2000年就已经报道了经后腹腔镜途径是治疗肾上腺肿瘤。本组病例均采用经后腹腔入路手术，除1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术，并未发生严重并发症，故认为后腹腔虽然操作空间小，由于气腹作用及腹腔镜良好的显像系统使肾上腺肿瘤得到完整的显露和满意的手术视野。
3.2 影响手术的几个因素。①肿瘤的大小：既往认为，腹腔镜手术只适合直径小于6cm的肾上腺肿瘤，直径大于6cm的肿瘤表面血管较为丰富，术中瘤体容易出血，手术视野不清楚而影响手术操作。Tsuru等 [4]通过对瘤体直径大于5cm及瘤体直径小于5cm肾上腺肿瘤切除，发现瘤体大的一组手术时间、术中失血量和术后进食时间与瘤体小的一组无差别。随着手术技能的提高及手术器械的更新和改进，腹腔镜下巨大肿瘤切除的报道逐渐增加 [5]。②左侧或者右侧：相对而言，左侧肾上腺肿瘤较右侧更容易切除，因为右侧肾上腺中央静脉注入下腔静脉，在处理肾上腺中央静脉时需要将下腔静脉解剖出来，术中如果损伤下腔静脉，对初学者来说很难在腔镜下处理好。③肾上腺病理学类型：醛固酮增多症瘤体小，利用腹腔镜的放大效应，术中容易发现肿瘤，如腺瘤较多则需要行全肾上腺切除术；皮质醇增多症患者皮下脂肪及肾周脂肪增多均会影响手术操作；嗜铬细胞瘤一般瘤体均较大，且血运丰富，术中出血多，术中对瘤体的牵拉可能刺激肿瘤细胞分泌儿茶酚胺，导致术中血压波动，增加发生心脑血管意外风险。本组患者中无1例为嗜铬细胞瘤，这与我们早期开展后腹腔镜下肾上腺切除手术例数少有很大关系。④肥胖：对于经腹腔或后腹腔手术，肥胖都不是禁忌症，然而，脂肪组织会影响解剖结构的辨认。无论开放手术或还是腹腔镜手术，肥胖患者发生并发症的危险性都增加，腹腔镜改开放手术的机会也增大。
3.3 选择肾上腺全切或肾上腺部分切除术。近年来，肾上腺部分切除术越来越受到泌尿外科医生的重视，最大限度地保留肾上腺正常组织，能更有利于肾上腺功能的恢复，降低术后糖皮质激素替代率。肾上腺部分切除术可适于皮质醇瘤、醛固酮瘤、双侧肾上腺腺瘤；嗜铬细胞瘤及怀疑恶性肿瘤应行肾上腺全切除术。 3.4 手术并发症的防治。①术中出血：由于肾上腺腺体组织较脆，血供丰富，在游离肾上腺时，过早的钳夹肾上腺组织会导致腺体损伤出血，如出血严重，腔镜下难以控制，应果断中转开放手术。本组有1例术中因肾上腺腺体出血而中转开放手术。②腹膜损伤：后腹腔空间有限，发生腹膜损伤对肾上腺手术影响较大，应及时将腹膜破口修补，可用Hom-o-lok夹夹闭，必要时腹腔穿刺引出腹腔内CO2气体。最重要的是打开Gerota筋膜时，注意不要伤及腹膜。③皮下气肿：为CO2经穿刺鞘周围进入皮下，多由于固定Trocar时皮下缝合欠妥所致，少量皮下气肿短时间内即可吸收，一般无需处理。④下腔静脉及血管损伤：属于严重并发症，处理不及时可能会导致严重后果。小的血管损伤可用双极电凝止血，肾上腺动脉及中央静脉可用钛夹或Hom-o-lok夹夹闭，如下腔静脉及大血管损伤，腔镜下处理困难，应果断开放手术进行修补。⑤周围脏器损伤：左侧肾上腺手术很容易将胰尾误认为肾上腺而将其切除，如在第一层面一时间找不到肾上腺，而又排除是胰腺可能时，应及时进行第二层面游离，确认肾上极后，就会避免误切胰尾。
总之，通过我们初期对后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术探索，认为该术式是治疗肾上腺外科疾病的一种安全可靠的微创手术方法。
参考文献
[1] 张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（8）：561-563
[2] 张旭，主编.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：22
[3] 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾上腺切除术23例报告；[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（12）：541-542
[4] Tsuru N， Suzuki K， Ushiyama T， et al. Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors[J]. Endourol， 2005， 19 （ 5 ）：537-540
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[6] 李培华，邵世修，曹延炜.腹膜后腹腔镜肾上腺部分切除术与全切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：524-527