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[摘 要]日益高涨的医疗费用和医疗纠纷问题，以及医疗保险制度实施过程中的公平欠缺与效率低下等问题日益困扰着我国医疗保险制度的发展。这是由医疗保险的特殊性决定的，医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险。
[关键词]医疗保险； 制度 ；问题 分析
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）37-0220-01
引言
医疗保险是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。加强当前我国医疗保险制度的研究，使这项惠及民生的制度不断地得到改进和完善，具有十分重要的现实意义。文章对这项制度在实际实施过程中存在着的一些问题进行了梳理总结，分析了问题存在的原因，进而对解决问题的途径进行了探讨，提出了建设性的对策建议。
1、医疗保险制度存在的问题
1.1 医疗保险水平不高，个人负担重
近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2013年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18 亿，但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额， 以及个人在这一支付段中所应承担的自付额（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4 倍左右）。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制， 在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”，但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿作用。
1.2 缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源
劳保医疗制度实际上是“企业自我保险”，由于国有企业本身的制度缺陷，随着社会经济的发展，企业人员多、效率低的问题日益暴露出来，但又一时难以解决。特别是一些老企业，职工老化，医疗费用负担加重；亏损企业连工资都发不出，更无法顾及医疗保障；小企业医疗资金有限.只要一两个职工生大病，就无法应付。结果是相当一部分企业职工得不到基本医疗服务保障。
1.3 缺乏新的思路和办法
如何按照社会经济发展的要求和卫生事业发展的规律，采取一套适应家庭联产承包责任制的合作医疗举办形式、合作内容、服务项目，补偿标准、资金管理和监督办法，特别是建立一套能够增强农村卫生工作活力和自我发展的运行机制，已成为合作医疗保健制度健康发展的关键所在。由于种种原因，缺乏新的思路和办法，不利于合作医疗的发展与巩固。
1.4 医疗保险异地转移，本地报销与异地报销缺乏衔接性
很多农民外出务工，这就存在参加新型农村医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、转外就医。现在的医保卡是由各统筹地区分开发放的，医保卡的结算只能在参保地区进行。农民在异地看病时，仍需先自付医疗费，回到参保地报销，报销比例低，同时还涉及报销范围的问题。各统筹地区药品目录、报销的上限等都存在不一致造成无法报销。异地报销手续繁杂，参保人员需要在异地就医并报销费用，须先到指定的医院开具转诊证明才有可能得到报销。本地报销与异地报销中，各地的计算机网络互不兼容，资源不能共享，相互独立，二者之间缺乏衔接性。
1.5 报销比例的设置不够科学
按常规来讲，医院的级别越高，收费标准就越高；越是到大医院看病，花得医药费也就越多；花得钱越多，农民就越是需要帮助。对农民来说，如果不是得了大病、迫不得已，一般是不会到大医院看病的。一旦到市级以上的大医院看病，肯定都是一些比较严重、比较难治、县乡医院治不了的大病、重病。然而，现在设计的报销起付线标准和报销比例标准却是，越往上起付标准越高、报销比例越低。这种制度设计只是照顾了县乡医院的利益，却忽略了农民的利益。这和我们设计、推行“新农合”制度的初衷多少有点偏离，不利于解决农民因病致贫、因病返贫问题。
2、 完善医疗保险制度的措施
2.1 因地制宜提高保障水平，增强保障功能
从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务。
2.2 建立多层次的社会保障体系
我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。
2.3 合理解决异地就医问题
新型农村医疗保险具有明显的地域性，而剩余劳动力大量转移导致农民异地就医情况较多。为了解决这一问题，应该做到：对外地务工人员进行详细的登记，农民在异地定点医院就医后，利用返乡时间到当地医院报销，医院应加强与异地定点医院间的合作，对异地就医人员统一管理。
2.4 提高标准，完善政策
（1）提高筹资标准，由目前的每人每年100元，逐渐提高到200元，甚至更多；（2）提高补偿比例和封顶线标准。现在大病住院动辄就是几万元、十几万元，甚至几十万元，最多三万元的补偿标准相对那些重大疾病病人巨額的医药费来讲实在是微不足道。只有不断提高补偿标准，农民才有希望从疾病与贫困的窘境当中解脱出来；（3）实行二次救助。具体办法主要有两种：一是在现有“新农合”补偿办法的基础上，对一些重大疾病，根据病种再确定一个补偿比例进行再补偿；二是把新农合和社会保险结合起来，在新农合补偿的基础上，由保险公司再进行商业保险补偿。
2.5 加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境
由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。
2.6 继续深化医疗机构改革进程
在职工医疗保险制度改革运行中， 主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对服务不好或医疗、收费行为不规范的医院，可由医保部门出面取消其指定医院的资格；病人则可以选择到自己较满意的医院看病治疗。这些措施可以在一定程度上促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。
3、结束语
农村实施新型农村合作医疗保险制度后，促进了城乡医疗体制的不断融合，这种多方筹集资金的制度在一定程度上避免了因病致贫、因病返贫的问题，提高了农民的健康水平，在一定程度上缓解了农民的压力，缩少了城乡之间的差距，维护了农村的稳定。
参考文献
[1] 王蓬.论我国新型农村合作医疗制度建设[D].山东师范大学，2010.6.
[2] 徐志颖.浅析新型农村合作医疗政策―以云南省双江县为例[J].商，2012.14.
[关键词]医疗保险； 制度 ；问题 分析
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）37-0220-01
引言
医疗保险是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。加强当前我国医疗保险制度的研究，使这项惠及民生的制度不断地得到改进和完善，具有十分重要的现实意义。文章对这项制度在实际实施过程中存在着的一些问题进行了梳理总结，分析了问题存在的原因，进而对解决问题的途径进行了探讨，提出了建设性的对策建议。
1、医疗保险制度存在的问题
1.1 医疗保险水平不高，个人负担重
近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2013年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18 亿，但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额， 以及个人在这一支付段中所应承担的自付额（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4 倍左右）。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制， 在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”，但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿作用。
1.2 缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源
劳保医疗制度实际上是“企业自我保险”，由于国有企业本身的制度缺陷，随着社会经济的发展，企业人员多、效率低的问题日益暴露出来，但又一时难以解决。特别是一些老企业，职工老化，医疗费用负担加重；亏损企业连工资都发不出，更无法顾及医疗保障；小企业医疗资金有限.只要一两个职工生大病，就无法应付。结果是相当一部分企业职工得不到基本医疗服务保障。
1.3 缺乏新的思路和办法
如何按照社会经济发展的要求和卫生事业发展的规律，采取一套适应家庭联产承包责任制的合作医疗举办形式、合作内容、服务项目，补偿标准、资金管理和监督办法，特别是建立一套能够增强农村卫生工作活力和自我发展的运行机制，已成为合作医疗保健制度健康发展的关键所在。由于种种原因，缺乏新的思路和办法，不利于合作医疗的发展与巩固。
1.4 医疗保险异地转移，本地报销与异地报销缺乏衔接性
很多农民外出务工，这就存在参加新型农村医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、转外就医。现在的医保卡是由各统筹地区分开发放的，医保卡的结算只能在参保地区进行。农民在异地看病时，仍需先自付医疗费，回到参保地报销，报销比例低，同时还涉及报销范围的问题。各统筹地区药品目录、报销的上限等都存在不一致造成无法报销。异地报销手续繁杂，参保人员需要在异地就医并报销费用，须先到指定的医院开具转诊证明才有可能得到报销。本地报销与异地报销中，各地的计算机网络互不兼容，资源不能共享，相互独立，二者之间缺乏衔接性。
1.5 报销比例的设置不够科学
按常规来讲，医院的级别越高，收费标准就越高；越是到大医院看病，花得医药费也就越多；花得钱越多，农民就越是需要帮助。对农民来说，如果不是得了大病、迫不得已，一般是不会到大医院看病的。一旦到市级以上的大医院看病，肯定都是一些比较严重、比较难治、县乡医院治不了的大病、重病。然而，现在设计的报销起付线标准和报销比例标准却是，越往上起付标准越高、报销比例越低。这种制度设计只是照顾了县乡医院的利益，却忽略了农民的利益。这和我们设计、推行“新农合”制度的初衷多少有点偏离，不利于解决农民因病致贫、因病返贫问题。
2、 完善医疗保险制度的措施
2.1 因地制宜提高保障水平，增强保障功能
从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务。
2.2 建立多层次的社会保障体系
我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。
2.3 合理解决异地就医问题
新型农村医疗保险具有明显的地域性，而剩余劳动力大量转移导致农民异地就医情况较多。为了解决这一问题，应该做到：对外地务工人员进行详细的登记，农民在异地定点医院就医后，利用返乡时间到当地医院报销，医院应加强与异地定点医院间的合作，对异地就医人员统一管理。
2.4 提高标准，完善政策
（1）提高筹资标准，由目前的每人每年100元，逐渐提高到200元，甚至更多；（2）提高补偿比例和封顶线标准。现在大病住院动辄就是几万元、十几万元，甚至几十万元，最多三万元的补偿标准相对那些重大疾病病人巨額的医药费来讲实在是微不足道。只有不断提高补偿标准，农民才有希望从疾病与贫困的窘境当中解脱出来；（3）实行二次救助。具体办法主要有两种：一是在现有“新农合”补偿办法的基础上，对一些重大疾病，根据病种再确定一个补偿比例进行再补偿；二是把新农合和社会保险结合起来，在新农合补偿的基础上，由保险公司再进行商业保险补偿。
2.5 加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境
由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。
2.6 继续深化医疗机构改革进程
在职工医疗保险制度改革运行中， 主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对服务不好或医疗、收费行为不规范的医院，可由医保部门出面取消其指定医院的资格；病人则可以选择到自己较满意的医院看病治疗。这些措施可以在一定程度上促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。
3、结束语
农村实施新型农村合作医疗保险制度后，促进了城乡医疗体制的不断融合，这种多方筹集资金的制度在一定程度上避免了因病致贫、因病返贫的问题，提高了农民的健康水平，在一定程度上缓解了农民的压力，缩少了城乡之间的差距，维护了农村的稳定。
参考文献
[1] 王蓬.论我国新型农村合作医疗制度建设[D].山东师范大学，2010.6.
[2] 徐志颖.浅析新型农村合作医疗政策―以云南省双江县为例[J].商，2012.14.