论文部分内容阅读
［摘要］当前我国正面临从传统到现代的深刻转型，社会政策公正问题日益凸显。作为社会政策的重要组成，我国公共医疗卫生政策出现了较大变化并影响到医疗卫生体制改革的深化，在实际运作过程中，医疗改革并没有达到预期效果，其中更为突出的问题是在这一过程中公共医疗卫生政策的社会公平性的缺失，解决问题的关键还是在于以社会公平性为出发点来制定和实施政策。
［关键词］市场化导向；社会政策；公共卫生医疗政策；公平性
［中图分类号］Ｄ６３２.1 ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００９ — ２２３４（２０１1）０３ — ００24 — ０2
一、引言
医疗改革作为改善民生的重要内容，一直是社会公众关注的重点话题。从医疗改革的起步到现在，改革已经进行了十七年，但是从公众对医疗服务水平和收费状况普遍持不满意态度来看，医疗改革的效果并不理想，并未达到提高公共医疗服务效率、使公众普遍受益的目标。当前我国医疗服务领域虽然取得了一定改革成效，“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的现象有一定程度缓解，但在新形势下如何克服市场化导向的医疗改革弊端，如何正确处理好政府投入与市场机制的关系，进而构建适应需求、科学合理的医疗服务体系，是值得人们深思的问题。实际上，除了经济原因阻碍了影响公众获取医疗服务外，有待大力改善的民众“看病贵”“看病难”问题的焦点不在医院，也不是药品生产企业，而在于我国的公共医疗卫生政策，或者说是我国的医疗卫生政策在市场化导向下的公平性的缺失导致的。
二、市场化导向下社会政策的公平性缺失——医疗改革不成功的症结
社会政策是解决社会问题的方针。因为现代的社会问题愈来愈多，有的且愈来愈严重，社会政策在现代社会中之日渐重要。如无社会政策，则社会问题将得不到解决，个人与团体的安全和福利，也得不到的保障，所以现代国家无不注重社会政策的制定和实施。关于社会政策的界定各种说法不一，德国政策学者蒂特马斯认为，“政策”一词可以用来表示一系列指挥行动实现既定目标的原则，因而含有变革的意思。政策的概念只有在我们(社会群体或组织)相信自己有能力促成某些变化的时候，它才有意义。所以政策一词有着行动取向和问题取向的意思，社会政策是一种以社会问题为取向，以问题解决为手段，目的在于改善公民福利，引导社会变迁的积极的制度设置。①社会政策研究专家T·H·马歇尔认为，社会政策是指政府所采取的一系列透过提供服务或资金直接影响公民福利的行动，其核心成分包括社会保险、公共援助、卫生福利服务和住房政策。
无论社会政策的具体含义是什么，可以明确的一点是社会政策的核心目标是要促进社会平等、社会公平，消除社会不稳定因素和确保社会秩序。②更为重要的是，社会政策的基本功能就是及时回应社会问题，有效满足变迁中的人类需要，改善生活状况，提高生活质量，实现人的全面发展与社会现代化的社会性目标。③解决社会问题与满足社会公众需要的过程既是社会政策的运作机制，又是社会政策发挥作用的基本方式。
然而在市场化的名义下，社会政策的公平性却受到了很大挑战。公共医疗卫生政策作为一项重要的社会政策，它具有独立的价值目标，也有特殊的政策过程。我国的公共医疗卫生体制的改革，最重要的目标就是要规范医院收费和降低医疗价格，并使公众的医疗卫生服务数量和质量能得到有效提升，进而使广大的社会公众能从公共医疗卫生政策中普遍受益。但是改革并没有达到预期效果，国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告中认为，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，当前的改革思路和作法存在严重问题，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。而世界卫生组织公布的报告也在医疗卫生服务的公平性方面将中国列为倒数第四位。
医疗改革前后，我国的公共医疗卫生政策发生了明显的变化。改革前的医疗卫生服务是大众能够负担得起的，也很公平，从根本上说这是因为它建立在公平的社会规范之上。自从中国在二十世纪八十年代开始以市场导向的经济改革后，效率的价值超过了公平，后者作为社会规范的支持力量逐渐丧失。①政府通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，以提高医疗服务机构的运行效率，实际上这促成了继续享受资源分配等垄断好处的医疗服务机构成为追求自身利润最大化的经济主体，“垄断医疗机构为追求利润，通过垄断定价把大量患者利益转移到自己手中，使自己拿到远远高于竞争价格的利润，其结果是提高了整个社会的健康成本”②，严重损害了社会公共利益。现行的公共医疗卫生政策已经背离了公共医疗卫生的公共服务性质，公共医疗机构的逐利动机和选择行为也越发使公共医疗卫生政策的社会公平性缺失。以往由政府承担主要的公共医疗卫生服务费用的机制已经不存在，广大民众必须承担庞大医药费，加上医疗费用增长速度一直高于收入增长的速度的现实，造成庞大的弱势群体无力承担这一巨大的费用。而作为政府社会政策的重要组成部分，公共医疗卫生政策关系到人的生老病死，具有普遍的政策诉求，而且对于弱势群体来说显得更重要，因此，公共医疗卫生政策的制定和实施理应具备保障全社会公众的基本医疗服务的功能，唯如此才能维持好和实现好公众基本社会需要，也才能体现社会政策基本的社会公正性。
事实证明，在公共医疗卫生体制的改革过程中，单纯的市场化导向是行不通的，而且在配套改革没有推行的情况下，实施市场化导向的公共医疗卫生政策既不能提高公共医疗卫生服务体系的效率，又导致这一社会政策公平性的缺失的严重后果。如何在市场经济的时代背景下，制定实施合理有效的公共医疗卫生政策确保基本的社会公平性，是中国公共医疗卫生政策所面临的最大挑战。
三、社会政策的公平性的实现——医疗改革持续发展的关键
市场经济背景下，为适应市场需要进行医疗体制的改革是必然的，但是如何实现社会政策的核心目标，尤其是及时回应社会问题，真正促进社会平等、社会公平，是我国医疗改革持续发展的关键。如果医疗政策的制定和实施不能实现这一核心目标，也就失去了其最基本的价值基点。
第一，公共医疗卫生政策的目标要确立以人为本，重在公平。公共医疗卫生政策的制定与实施最主要的就是要确保每一名社会成员在既定的医疗服务体系内能够获取基本的医疗保障，通过政策来再分配社会资源，实现社会成员对社会利益的共享。与经济上的不平等相一致，不同社会群体所享受到的福利存在差别，如果公共医疗卫生政策确立的只是一个讲求效率，而忽视社会公平的医疗制度体系，那么已经进行的医疗改革是不能持续发展的，而且对政府来说只是短期的财政负担的解除，在长远来看是更大的社会矛盾的积累，最终政府不得不为这一问题的解决承担巨大的成本。事实上，公共医疗卫生政策作为国家基本的社会政策，有其内在的基本价值取向，那就是满足公众需要，维系社会的公平。政府在制定、执行和调整公共医疗卫生政策时都应本着以人为本的原则，以社会公平作为政策的基本价值起点，充分体现对公众基本医疗需要的保障。
第二，公共医疗卫生政策要回应社会公众尤其是弱势群体的需要，落实边缘群体的医疗保障。社会政策以社会问题为取向，以问题解决为手段，这就要求政府的社会政策的制定和实施要始终重视社会公众的需求特别是社会弱势群体的需求，并且及时回应。社会弱势群体是一个社会性资源分配上具有经济利益的贫困性、生活质量的低层次性和承受力的脆弱性的特殊社会群体③，公共医疗卫生政策的社会公正性的体现之一就是改变以制度内的医疗保障群体为主要服务对象的倾向，做到与经济发展水平相适应的广覆盖，特别是采取有效的医疗保障措施让弱势群体也能共享社会经济发展的成果，充分展现公共医疗卫生体系对社会弱势群体的关注，为其提供必要的基本医疗服务，防止因经济上的贫困而造成他们健康上的“贫困”。
第三，对市场化导向政策的扬弃。简单地把社会政策的公平性缺失的原因归结为“市场化”是不合理的，也是不可取的。实际上政策公平性的缺失并不是市场化的必然结果，每个国家国情不同，以何种方式提供医疗服务，为社会公众提供基本医疗保障只能是因地制宜，视实际情况而定，有时市场化确实带来了效率的提升和服务水平的提高。问题的关键在于在公共医疗卫生服务这一特殊的领域中，市场机制的引入必须是在政府监管下的机制，这一机制必须致力于为公众提供基本的医疗保障，推动医疗保障体系的可持续发展。如果存在着一定的政策制度安排，促使市场力量在效率与公平之间达到或接近某种平衡，市场化的医疗服务体系也完全可以保持社会公平性。基于这样的判断，公共医疗卫生政策公正性问题的解决之道不是放弃市场化，而是走向“有监管的市场化”，其重心是在政府的动态监管下实现市场的最大化效用，进而达到提供普遍且良好的公共医疗卫生服务的社会目的。
四、结语
事实证明，不论是作为一种社会制度，抑或现代国家的社会政策的重要组成部分，公共医疗卫生体系的运行必须要以政府为主导，公共医疗卫生政策的制定和实施必须以社会公平为基本出发点。引入市场机制的目的是为了引入竞争机制，给医疗服务领域注入活力，使公共医疗服务的提供更有效率，但市场机制的引入并不是用市场去取代政府。在现实生活中，公共医疗卫生服务的某些领域可能适合于采用政府机制，某些领域可能更适合运用市场机制，在公共医疗卫生领域，单纯的政府行为或市场行为都不能取得良好的效果，在维系社会基本公平性的前提下，要花更少的钱获得更大的效用，就是要在政府的有效监管下找到政府与市场的平衡点，通过制定实施有效的公共医疗卫生政策来促进整个公共医疗卫生体系的协调发展，使社会公众能获得基本的公共医疗卫生服务。
〔参考文献〕
〔１〕关信平.社会政策概论〔M〕.北京：高等教育出版社，2004.
〔2〕景天魁.社会公正理论与政策〔M〕. 北京：社会科学文献出版社，2004.
〔3〕〔英〕 迈克尔·希尔著.理解社会政策〔M〕.刘升华，译. 北京：商务印书馆，2003.
〔4〕唐钧.问题与障碍—中国走向全面小康的社会政策思考〔M〕.宁波：宁波出版社 ，2003.
〔5〕张建华.解决—中国再度面临的紧要问题〔M〕.北京：经济日报出版社，2000.
〔6〕王刚义，梅建明.社会发展与社会政策研究〔M〕.北京：中国人民公安大学出版，2002.
〔7〕刘贯学.社会保障是社会政策的主体〔J〕 .中国劳动保障.2004，（09）.
〔8〕王卓棋、雅伦·获加.西方社会政策概念转变及对中国福利制度发展的启示〔J〕.社会学研究. 1998，（05）.
〔9〕王思斌.社会政策在回应社会需要方面存在的问题〔J〕.经济研究参考.1998，（15）.〔责任编辑：程学军〕
［关键词］市场化导向；社会政策；公共卫生医疗政策；公平性
［中图分类号］Ｄ６３２.1 ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００９ — ２２３４（２０１1）０３ — ００24 — ０2
一、引言
医疗改革作为改善民生的重要内容，一直是社会公众关注的重点话题。从医疗改革的起步到现在，改革已经进行了十七年，但是从公众对医疗服务水平和收费状况普遍持不满意态度来看，医疗改革的效果并不理想，并未达到提高公共医疗服务效率、使公众普遍受益的目标。当前我国医疗服务领域虽然取得了一定改革成效，“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的现象有一定程度缓解，但在新形势下如何克服市场化导向的医疗改革弊端，如何正确处理好政府投入与市场机制的关系，进而构建适应需求、科学合理的医疗服务体系，是值得人们深思的问题。实际上，除了经济原因阻碍了影响公众获取医疗服务外，有待大力改善的民众“看病贵”“看病难”问题的焦点不在医院，也不是药品生产企业，而在于我国的公共医疗卫生政策，或者说是我国的医疗卫生政策在市场化导向下的公平性的缺失导致的。
二、市场化导向下社会政策的公平性缺失——医疗改革不成功的症结
社会政策是解决社会问题的方针。因为现代的社会问题愈来愈多，有的且愈来愈严重，社会政策在现代社会中之日渐重要。如无社会政策，则社会问题将得不到解决，个人与团体的安全和福利，也得不到的保障，所以现代国家无不注重社会政策的制定和实施。关于社会政策的界定各种说法不一，德国政策学者蒂特马斯认为，“政策”一词可以用来表示一系列指挥行动实现既定目标的原则，因而含有变革的意思。政策的概念只有在我们(社会群体或组织)相信自己有能力促成某些变化的时候，它才有意义。所以政策一词有着行动取向和问题取向的意思，社会政策是一种以社会问题为取向，以问题解决为手段，目的在于改善公民福利，引导社会变迁的积极的制度设置。①社会政策研究专家T·H·马歇尔认为，社会政策是指政府所采取的一系列透过提供服务或资金直接影响公民福利的行动，其核心成分包括社会保险、公共援助、卫生福利服务和住房政策。
无论社会政策的具体含义是什么，可以明确的一点是社会政策的核心目标是要促进社会平等、社会公平，消除社会不稳定因素和确保社会秩序。②更为重要的是，社会政策的基本功能就是及时回应社会问题，有效满足变迁中的人类需要，改善生活状况，提高生活质量，实现人的全面发展与社会现代化的社会性目标。③解决社会问题与满足社会公众需要的过程既是社会政策的运作机制，又是社会政策发挥作用的基本方式。
然而在市场化的名义下，社会政策的公平性却受到了很大挑战。公共医疗卫生政策作为一项重要的社会政策，它具有独立的价值目标，也有特殊的政策过程。我国的公共医疗卫生体制的改革，最重要的目标就是要规范医院收费和降低医疗价格，并使公众的医疗卫生服务数量和质量能得到有效提升，进而使广大的社会公众能从公共医疗卫生政策中普遍受益。但是改革并没有达到预期效果，国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告中认为，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，当前的改革思路和作法存在严重问题，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。而世界卫生组织公布的报告也在医疗卫生服务的公平性方面将中国列为倒数第四位。
医疗改革前后，我国的公共医疗卫生政策发生了明显的变化。改革前的医疗卫生服务是大众能够负担得起的，也很公平，从根本上说这是因为它建立在公平的社会规范之上。自从中国在二十世纪八十年代开始以市场导向的经济改革后，效率的价值超过了公平，后者作为社会规范的支持力量逐渐丧失。①政府通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，以提高医疗服务机构的运行效率，实际上这促成了继续享受资源分配等垄断好处的医疗服务机构成为追求自身利润最大化的经济主体，“垄断医疗机构为追求利润，通过垄断定价把大量患者利益转移到自己手中，使自己拿到远远高于竞争价格的利润，其结果是提高了整个社会的健康成本”②，严重损害了社会公共利益。现行的公共医疗卫生政策已经背离了公共医疗卫生的公共服务性质，公共医疗机构的逐利动机和选择行为也越发使公共医疗卫生政策的社会公平性缺失。以往由政府承担主要的公共医疗卫生服务费用的机制已经不存在，广大民众必须承担庞大医药费，加上医疗费用增长速度一直高于收入增长的速度的现实，造成庞大的弱势群体无力承担这一巨大的费用。而作为政府社会政策的重要组成部分，公共医疗卫生政策关系到人的生老病死，具有普遍的政策诉求，而且对于弱势群体来说显得更重要，因此，公共医疗卫生政策的制定和实施理应具备保障全社会公众的基本医疗服务的功能，唯如此才能维持好和实现好公众基本社会需要，也才能体现社会政策基本的社会公正性。
事实证明，在公共医疗卫生体制的改革过程中，单纯的市场化导向是行不通的，而且在配套改革没有推行的情况下，实施市场化导向的公共医疗卫生政策既不能提高公共医疗卫生服务体系的效率，又导致这一社会政策公平性的缺失的严重后果。如何在市场经济的时代背景下，制定实施合理有效的公共医疗卫生政策确保基本的社会公平性，是中国公共医疗卫生政策所面临的最大挑战。
三、社会政策的公平性的实现——医疗改革持续发展的关键
市场经济背景下，为适应市场需要进行医疗体制的改革是必然的，但是如何实现社会政策的核心目标，尤其是及时回应社会问题，真正促进社会平等、社会公平，是我国医疗改革持续发展的关键。如果医疗政策的制定和实施不能实现这一核心目标，也就失去了其最基本的价值基点。
第一，公共医疗卫生政策的目标要确立以人为本，重在公平。公共医疗卫生政策的制定与实施最主要的就是要确保每一名社会成员在既定的医疗服务体系内能够获取基本的医疗保障，通过政策来再分配社会资源，实现社会成员对社会利益的共享。与经济上的不平等相一致，不同社会群体所享受到的福利存在差别，如果公共医疗卫生政策确立的只是一个讲求效率，而忽视社会公平的医疗制度体系，那么已经进行的医疗改革是不能持续发展的，而且对政府来说只是短期的财政负担的解除，在长远来看是更大的社会矛盾的积累，最终政府不得不为这一问题的解决承担巨大的成本。事实上，公共医疗卫生政策作为国家基本的社会政策，有其内在的基本价值取向，那就是满足公众需要，维系社会的公平。政府在制定、执行和调整公共医疗卫生政策时都应本着以人为本的原则，以社会公平作为政策的基本价值起点，充分体现对公众基本医疗需要的保障。
第二，公共医疗卫生政策要回应社会公众尤其是弱势群体的需要，落实边缘群体的医疗保障。社会政策以社会问题为取向，以问题解决为手段，这就要求政府的社会政策的制定和实施要始终重视社会公众的需求特别是社会弱势群体的需求，并且及时回应。社会弱势群体是一个社会性资源分配上具有经济利益的贫困性、生活质量的低层次性和承受力的脆弱性的特殊社会群体③，公共医疗卫生政策的社会公正性的体现之一就是改变以制度内的医疗保障群体为主要服务对象的倾向，做到与经济发展水平相适应的广覆盖，特别是采取有效的医疗保障措施让弱势群体也能共享社会经济发展的成果，充分展现公共医疗卫生体系对社会弱势群体的关注，为其提供必要的基本医疗服务，防止因经济上的贫困而造成他们健康上的“贫困”。
第三，对市场化导向政策的扬弃。简单地把社会政策的公平性缺失的原因归结为“市场化”是不合理的，也是不可取的。实际上政策公平性的缺失并不是市场化的必然结果，每个国家国情不同，以何种方式提供医疗服务，为社会公众提供基本医疗保障只能是因地制宜，视实际情况而定，有时市场化确实带来了效率的提升和服务水平的提高。问题的关键在于在公共医疗卫生服务这一特殊的领域中，市场机制的引入必须是在政府监管下的机制，这一机制必须致力于为公众提供基本的医疗保障，推动医疗保障体系的可持续发展。如果存在着一定的政策制度安排，促使市场力量在效率与公平之间达到或接近某种平衡，市场化的医疗服务体系也完全可以保持社会公平性。基于这样的判断，公共医疗卫生政策公正性问题的解决之道不是放弃市场化，而是走向“有监管的市场化”，其重心是在政府的动态监管下实现市场的最大化效用，进而达到提供普遍且良好的公共医疗卫生服务的社会目的。
四、结语
事实证明，不论是作为一种社会制度，抑或现代国家的社会政策的重要组成部分，公共医疗卫生体系的运行必须要以政府为主导，公共医疗卫生政策的制定和实施必须以社会公平为基本出发点。引入市场机制的目的是为了引入竞争机制，给医疗服务领域注入活力，使公共医疗服务的提供更有效率，但市场机制的引入并不是用市场去取代政府。在现实生活中，公共医疗卫生服务的某些领域可能适合于采用政府机制，某些领域可能更适合运用市场机制，在公共医疗卫生领域，单纯的政府行为或市场行为都不能取得良好的效果，在维系社会基本公平性的前提下，要花更少的钱获得更大的效用，就是要在政府的有效监管下找到政府与市场的平衡点，通过制定实施有效的公共医疗卫生政策来促进整个公共医疗卫生体系的协调发展，使社会公众能获得基本的公共医疗卫生服务。
〔参考文献〕
〔１〕关信平.社会政策概论〔M〕.北京：高等教育出版社，2004.
〔2〕景天魁.社会公正理论与政策〔M〕. 北京：社会科学文献出版社，2004.
〔3〕〔英〕 迈克尔·希尔著.理解社会政策〔M〕.刘升华，译. 北京：商务印书馆，2003.
〔4〕唐钧.问题与障碍—中国走向全面小康的社会政策思考〔M〕.宁波：宁波出版社 ，2003.
〔5〕张建华.解决—中国再度面临的紧要问题〔M〕.北京：经济日报出版社，2000.
〔6〕王刚义，梅建明.社会发展与社会政策研究〔M〕.北京：中国人民公安大学出版，2002.
〔7〕刘贯学.社会保障是社会政策的主体〔J〕 .中国劳动保障.2004，（09）.
〔8〕王卓棋、雅伦·获加.西方社会政策概念转变及对中国福利制度发展的启示〔J〕.社会学研究. 1998，（05）.
〔9〕王思斌.社会政策在回应社会需要方面存在的问题〔J〕.经济研究参考.1998，（15）.〔责任编辑：程学军〕