论文部分内容阅读
[摘要]目的研究卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lyneh缝扎术在治疗剖宫产术中宫缩乏力的治疗效果。方法从我院2015年1月～2017年1月随机选取有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇100例，其中46例术中仅给予卡前列素氨丁三醇宫体注射治疗作为对照组，54例术中同时采取卡前列素氨丁三醇宫体注射联合改良式子宫B-Lyneh缝扎术作为观察组。比较两组在手术时间、住院时间、术中出血量、术后出血量、术中术后输血量、并发症的发生以及再次手术的情况。结果观察组产妇在手术时间以及住院时间上与对照组无差异，但术中出血量、术后出血量以及输血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。且均无并发症再次手术情况。结论对有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇采取卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lyneh缝扎术能显著减少术中术后的出血量以及输血量，减少并发症发生率，疗效明显，值得应用推广。
[关键词]卡前列素氨丁三醇；改良式子宫B-Lynch缝扎术；剖宫产术中；宫缩乏力
[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）17-72-03
产后出血是产科永恒的话题，是分娩期严重的并发症，80%的产后出血发生在胎儿娩出后2h内，亦为抢救黄金时期。剖宫产术中的产后出血，处理的不得当、不及时，往往造成孕产妇严重并发症甚至死亡。所以，对于剖宫产术中产后出血的处理，及时、有效尤为重要。而剖宫产术中产后出血最常见的原因是宫缩乏力，约占产后出血的70%。正常情况下，当胎儿娩出后，由于不同方向走行的子宫肌纤维强烈收缩压迫血管止血。当子宫肌纤维收缩无力则会失去对肌束间的血管的压迫作用而出现产后出血。最常见的高危因素有多胎妊娠、巨大儿、羊水过多以及产程过长、重度子痫前期、贫血等产科合并症。通过对我院有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇术中采取卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术，显著减少产后出血发生以及出血量，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
从我院2015年1月～2017年1月随机选取有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇100例，在院伦理委员会通过许可下，把其中46例术中仅给予卡前列素氨丁三醇宫体注射治疗作为对照组，54例术中同时采取卡前列素氨丁三醇宫体注射联合改良式子宫B-Lynch缝扎术作为观察组。两组年龄均在22～40岁之间，平均（32.8±5.6）岁，孕周在37-42周之间，平均（39.5±1.4）周。均为巨大儿、羊水过多、双胎以及多胎妊娠等有可能发生术中宫缩乏力的孕妇。一般资料比较年龄、孕周等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。我院卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：HEMABATE），是由Pharmacia&Upjohn Company生产的进口药物，进口药品注册标准：JX20140224，进口注册证号：H20120388。
1.2方法
对照组术中行子宫下段横切口剖宫产同时仅给予卡前列素氨丁三醇宫体注射治疗，观察组采取剖宫产同时采取卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术。子宫B-Lynch缝扎术是在剖宫产术中胎儿娩出后、缝合子宫切口前，将子宫搬出盆腹腔，使用专门缝扎线从子宫外部于剖宫产横切口下方3cm處进针，然后从切口上缘3cm处出针，缝线环绕宫底并向下达正对切口的子宫后壁，穿过后壁出针，然后缝线环绕子宫后壁并向下至前壁，从子宫前壁剖宫产切口另一侧缘上方3cm穿入宫腔，再从切口侧缘下方3cm穿出，进针与出针点均距子宫侧缘大约4cm。助手用双手对子宫前后壁持续施加压力的同时，慢慢将两侧的肠线线头并一起扎紧，环绕宫底的缝线环距每侧的子宫侧缘都是大约4cm；用1～2min逐渐加压并收紧缝线打结。改良式子宫B-Lynch缝扎术是在缝线在经过子宫前壁以及后壁的过程中，分别在前后壁子宫肌层进出针2次，将缝线基本固定在子宫上。
1.3观察指标
比较两组在剖宫产手术时间、住院天数、术中出血量、术后出血量、术中术后输血量、并发症以及再次手术的情况的差异。
1.4统计学处理
数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用f检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组产妇在术中出血量、术后出血量以及输血量明显少于对照组，均无并发症再次手术情况。根据t0.05，100=1.984，在手术时间、住院时间上差异无统计学意义（P>0.05）。但在术中、术后出血量、术中术后输血量观察组明显少许对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对照组有2例再次手术，1例子宫切除，1例转外院介入科行子宫动脉栓塞术；1例发生晚期产后出血；并发症1例子宫切除术时膀胱损伤；均无产褥感染发生。在并发症、子宫切除以及晚期产后出血发生率上，计算x2=1.1857，在再次手术发生率上，计算x2=2.2725，无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
产后出血是剖宫产术中最常见的并发症。最常见的原因是宫缩乏力。缩宫素是产科治疗产后出血的一线药物，但当缩宫素受体饱和后则无法发挥作用，使用缩宫素当受体达到饱和时仍宫缩乏力，则会出现产后大出血。近年来各种研究以及临床试验发现子宫收缩剂中尤其以卡前列素氨丁三醇最为有效，卡前列素氨丁三醇是一种含有天然前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，主要作用可刺激妊娠子宫肌层收缩，尤其胎盘剥离后使子宫收缩发挥止血作用。对于有高危宫缩乏力孕产妇，常规剖宫产术中联合使用卡前列素氨丁三醇已经有效的减少了部分产后出血的患者。但仍有部分产妇子宫对于缩宫素以及卡前列素氨丁三醇不够敏感，药物不足以使子宫强烈收缩达到止血目的，发生严重产后出血。以往遇到剖宫产术中产后出血时，多采用宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、经导管动脉栓塞术甚至直接子宫切除治疗，但是操作麻烦，并发症多，且对产妇损伤大。宫腔填纱有可能导致感染以及隐性出血无法及时发现；子宫动脉结扎对技术操作要求较高，容易损伤输尿管，且一旦侧枝循环建立仍有再次出血的风险；髂内动脉栓塞则要求医院要有介入科室且能随时配合抢救治疗，许多基层医院无法做到；而尤其子宫切除使育龄妇女丧失了生育能力，严重影响了孕产妇生理以及心理健康。
自从1997年英国MiltonKeynes医院报道一种新的外科手术方式即子宫B-Lynch缝扎术，是在子宫前后壁缝线加压子宫关闭血窦，达到人为强制子宫收缩减少子宫出血的目的，比较结扎子宫动脉简便易行，并尽可能避免子宫切除。当剖宫产术中当遇到宫缩乏力时，先用双手加压观察子宫收缩情况以及出血量是否能够减少来评估子宫B-Lynch缝扎术可能效果。我院现采取的改良式子宫B-Lynch缝扎术就是缝线在经过子宫前壁以及后壁的过程中，分别在前后壁子宫肌层进出针2次，将缝线基本固定在子宫上，防止子宫缩小以后缝线滑脱或造成临近器官如肠管、网膜等的套入梗死。通过对两组对照研究发现，卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术治疗剖宫产术中宫缩乏力，通过药物联合缝扎术陕速缩小子宫体积，使子宫壁弓状血管被有效挤压，通过减少胎盘剥离面血窦出血，形成小血栓，明显的减少了剖宫产术中宫缩乏力所致的术中术后出血量，降低了输血量，避免了子宫切除以及脏器损伤、席汉式综合征等不良结局的发生。且在产褥感染以及晚期产后出血发生率上无差异。手术操作简单易于掌握推广，无需特殊器械，采用特设捆扎线弹性好，可吸收，改良式缝合方法避免缝线滑脱。术中注意使用捆扎线在子宫切口上下缘进针时避免太靠近子宫边缘，防止损伤子宫动脉，适当下推膀胱反折腹膜防止损伤膀胱。进出针位置注意对称，助手加压收缩子宫是逐渐收紧捆扎线并打结。对照表明，观察组在手术时间无明显增加，手术费用上仅增加捆扎线费用，在术后恢复拆线出院与对照组无不同，故亦不增加患者住院时间以及住院费用，且术后随访未见不良并发症，子宫复旧无特殊。尤其对于无介入科室无法进行子宫动脉栓塞的下级医院来说，对保留子宫甚至转院赢得了宝贵的时间，有效的减少了产后出血的发生率以及并发症的发生。
综上所述，对有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇采取卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术能显著减少术中术后的出血量以及输血量，减少并发症发生率，且操作简单、费用少，对产妇损伤小，是治疗剖宫产术中宫缩乏力的首选有效方法，值得应用推广。
（收稿日期：2017-04-27）
[关键词]卡前列素氨丁三醇；改良式子宫B-Lynch缝扎术；剖宫产术中；宫缩乏力
[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）17-72-03
产后出血是产科永恒的话题，是分娩期严重的并发症，80%的产后出血发生在胎儿娩出后2h内，亦为抢救黄金时期。剖宫产术中的产后出血，处理的不得当、不及时，往往造成孕产妇严重并发症甚至死亡。所以，对于剖宫产术中产后出血的处理，及时、有效尤为重要。而剖宫产术中产后出血最常见的原因是宫缩乏力，约占产后出血的70%。正常情况下，当胎儿娩出后，由于不同方向走行的子宫肌纤维强烈收缩压迫血管止血。当子宫肌纤维收缩无力则会失去对肌束间的血管的压迫作用而出现产后出血。最常见的高危因素有多胎妊娠、巨大儿、羊水过多以及产程过长、重度子痫前期、贫血等产科合并症。通过对我院有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇术中采取卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术，显著减少产后出血发生以及出血量，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
从我院2015年1月～2017年1月随机选取有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇100例，在院伦理委员会通过许可下，把其中46例术中仅给予卡前列素氨丁三醇宫体注射治疗作为对照组，54例术中同时采取卡前列素氨丁三醇宫体注射联合改良式子宫B-Lynch缝扎术作为观察组。两组年龄均在22～40岁之间，平均（32.8±5.6）岁，孕周在37-42周之间，平均（39.5±1.4）周。均为巨大儿、羊水过多、双胎以及多胎妊娠等有可能发生术中宫缩乏力的孕妇。一般资料比较年龄、孕周等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。我院卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：HEMABATE），是由Pharmacia&Upjohn Company生产的进口药物，进口药品注册标准：JX20140224，进口注册证号：H20120388。
1.2方法
对照组术中行子宫下段横切口剖宫产同时仅给予卡前列素氨丁三醇宫体注射治疗，观察组采取剖宫产同时采取卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术。子宫B-Lynch缝扎术是在剖宫产术中胎儿娩出后、缝合子宫切口前，将子宫搬出盆腹腔，使用专门缝扎线从子宫外部于剖宫产横切口下方3cm處进针，然后从切口上缘3cm处出针，缝线环绕宫底并向下达正对切口的子宫后壁，穿过后壁出针，然后缝线环绕子宫后壁并向下至前壁，从子宫前壁剖宫产切口另一侧缘上方3cm穿入宫腔，再从切口侧缘下方3cm穿出，进针与出针点均距子宫侧缘大约4cm。助手用双手对子宫前后壁持续施加压力的同时，慢慢将两侧的肠线线头并一起扎紧，环绕宫底的缝线环距每侧的子宫侧缘都是大约4cm；用1～2min逐渐加压并收紧缝线打结。改良式子宫B-Lynch缝扎术是在缝线在经过子宫前壁以及后壁的过程中，分别在前后壁子宫肌层进出针2次，将缝线基本固定在子宫上。
1.3观察指标
比较两组在剖宫产手术时间、住院天数、术中出血量、术后出血量、术中术后输血量、并发症以及再次手术的情况的差异。
1.4统计学处理
数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用f检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组产妇在术中出血量、术后出血量以及输血量明显少于对照组，均无并发症再次手术情况。根据t0.05，100=1.984，在手术时间、住院时间上差异无统计学意义（P>0.05）。但在术中、术后出血量、术中术后输血量观察组明显少许对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对照组有2例再次手术，1例子宫切除，1例转外院介入科行子宫动脉栓塞术；1例发生晚期产后出血；并发症1例子宫切除术时膀胱损伤；均无产褥感染发生。在并发症、子宫切除以及晚期产后出血发生率上，计算x2=1.1857，在再次手术发生率上，计算x2=2.2725，无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
产后出血是剖宫产术中最常见的并发症。最常见的原因是宫缩乏力。缩宫素是产科治疗产后出血的一线药物，但当缩宫素受体饱和后则无法发挥作用，使用缩宫素当受体达到饱和时仍宫缩乏力，则会出现产后大出血。近年来各种研究以及临床试验发现子宫收缩剂中尤其以卡前列素氨丁三醇最为有效，卡前列素氨丁三醇是一种含有天然前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，主要作用可刺激妊娠子宫肌层收缩，尤其胎盘剥离后使子宫收缩发挥止血作用。对于有高危宫缩乏力孕产妇，常规剖宫产术中联合使用卡前列素氨丁三醇已经有效的减少了部分产后出血的患者。但仍有部分产妇子宫对于缩宫素以及卡前列素氨丁三醇不够敏感，药物不足以使子宫强烈收缩达到止血目的，发生严重产后出血。以往遇到剖宫产术中产后出血时，多采用宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、经导管动脉栓塞术甚至直接子宫切除治疗，但是操作麻烦，并发症多，且对产妇损伤大。宫腔填纱有可能导致感染以及隐性出血无法及时发现；子宫动脉结扎对技术操作要求较高，容易损伤输尿管，且一旦侧枝循环建立仍有再次出血的风险；髂内动脉栓塞则要求医院要有介入科室且能随时配合抢救治疗，许多基层医院无法做到；而尤其子宫切除使育龄妇女丧失了生育能力，严重影响了孕产妇生理以及心理健康。
自从1997年英国MiltonKeynes医院报道一种新的外科手术方式即子宫B-Lynch缝扎术，是在子宫前后壁缝线加压子宫关闭血窦，达到人为强制子宫收缩减少子宫出血的目的，比较结扎子宫动脉简便易行，并尽可能避免子宫切除。当剖宫产术中当遇到宫缩乏力时，先用双手加压观察子宫收缩情况以及出血量是否能够减少来评估子宫B-Lynch缝扎术可能效果。我院现采取的改良式子宫B-Lynch缝扎术就是缝线在经过子宫前壁以及后壁的过程中，分别在前后壁子宫肌层进出针2次，将缝线基本固定在子宫上，防止子宫缩小以后缝线滑脱或造成临近器官如肠管、网膜等的套入梗死。通过对两组对照研究发现，卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术治疗剖宫产术中宫缩乏力，通过药物联合缝扎术陕速缩小子宫体积，使子宫壁弓状血管被有效挤压，通过减少胎盘剥离面血窦出血，形成小血栓，明显的减少了剖宫产术中宫缩乏力所致的术中术后出血量，降低了输血量，避免了子宫切除以及脏器损伤、席汉式综合征等不良结局的发生。且在产褥感染以及晚期产后出血发生率上无差异。手术操作简单易于掌握推广，无需特殊器械，采用特设捆扎线弹性好，可吸收，改良式缝合方法避免缝线滑脱。术中注意使用捆扎线在子宫切口上下缘进针时避免太靠近子宫边缘，防止损伤子宫动脉，适当下推膀胱反折腹膜防止损伤膀胱。进出针位置注意对称，助手加压收缩子宫是逐渐收紧捆扎线并打结。对照表明，观察组在手术时间无明显增加，手术费用上仅增加捆扎线费用，在术后恢复拆线出院与对照组无不同，故亦不增加患者住院时间以及住院费用，且术后随访未见不良并发症，子宫复旧无特殊。尤其对于无介入科室无法进行子宫动脉栓塞的下级医院来说，对保留子宫甚至转院赢得了宝贵的时间，有效的减少了产后出血的发生率以及并发症的发生。
综上所述，对有宫缩乏力高危因素拟行剖宫产的孕妇采取卡前列素氨丁三醇联合改良式子宫B-Lynch缝扎术能显著减少术中术后的出血量以及输血量，减少并发症发生率，且操作简单、费用少，对产妇损伤小，是治疗剖宫产术中宫缩乏力的首选有效方法，值得应用推广。
（收稿日期：2017-04-27）