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【关键词】 人工关节感染； 治疗； 大肠埃希菌
人工关节感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，多数文献以“灾难性”来描述，由于大部分感染患者需要长期治疗、多次手术，给患者造成极大的身心痛苦和经济负担。笔者所在科近期收治1例复杂髋关节置换术后假体感染患者，报道如下。
1 病例介绍
患者，男，80岁，因不慎跌倒致“左股骨粗隆间骨折”并于外院行左髋双动头关节置换术。术后第3日出现发热，体温最高达39.6 ℃，自觉左髋部疼痛，局部肿胀，逐渐出现创口局部周围红肿，皮温升高。术后1周患者切口呲开，可见大量黄色脓性液体流出。患者为进一步诊治转入笔者所在医院，门诊以“左侧人工髋关节感染”收入笔者所在科。骨科查体见左髋手术切口远端约3 cm长切口开裂，内有淡黄色脓性渗出物，气味臭，切口周围红肿，皮温高，触痛明显，深达关节假体。患者既往有慢性支气管炎病史10余年。
治疗经过：患者入院后给予常规检查，实验室检查：血常规示红细胞3.58×1012/L，白细胞9.7×109/L（中性粒细胞84.9%）。空腹血糖11.17 mmol/L。血沉55 mm/第1小时，C反应蛋白为68 mg/L。在严格无菌技术下假体周围组织多点采样进行细菌培养+药敏，培养结果为产ESBLs菌株大肠埃希菌，药敏试验显示其对包括三代头孢菌素在内的多种抗生素耐药。
患者请相关科室会诊后补充诊断“慢性支气管炎急性发作、2型糖尿病”，并给予相应治疗。建议患者手术治疗，家属拒绝再次手术。保守治疗方案为根据药敏试验结果，静脉应用美罗培南，每日镁盐辅料换药，见伤口内脓性分泌物较前减少。后由于经济原因，患者家属要求办理出院手续。
2 讨论
目前，伴随着关节置换的手术例数的增多，术后人工关节感染的现象也在逐年呈增加趋势。关节置换术后感染的风险因素包括：较长的手术时间、骨皮质的低血流量、假体周围的较大的死腔等。血肿可以在死腔中形成，并阻碍周围组织的血供，同时阻止抗生素的渗入[1]，另外，假体本身也是极其易被微生物粘附，而且易于形成利于细菌粘附的基质。一旦假体周围形成生物膜则易演变成顽固的感染。倘若抗生素治疗停止，则形成生物膜的假体将马上再次引起严重的感染[1-3]。同时，患者的本身的合并疾病比如：糖尿病等，也是引起关节置换术后感染的危险因素之一，本例患者血糖控制不佳，可能是感染因素之一。郝立波、周勇刚等[4]报道37例人工关节感染的患者中大肠埃希菌感染占10.26%，致病菌的耐药情况也在逐年呈上升的态势，这也是人工关节感染的难治的因素之一。Day等[5]回顾性分析了12例感染沙门氏菌感染的患者，其中9例需要移除假体，3例保留假体，积极应用抗生素进行抗感染[6-8]，然而在这3例中有1例再次出现了感染[7]。近期，Kobayashi等[9]报道两例应用开放冲洗并同时去除假体获得很好的效果。然而，Carlie等[10]报道应用两阶段治疗猪霍乱沙门氏菌感染的膝关节感染获得了很好的效果。高辉、吕厚山等[11]认为如果致病菌为毒力较强的革兰氏阴性菌或严重的混合感染，患者全身状况较差，二期翻修植入假体时机可尽量延长。笔者的体会是单独应用抗生素治疗肯定是远远不够的。治疗人工关节感染包括手术清创（去除所有人工关节部件），并局部应用抗生素。通常，我们认为在术后3个月发病，感染等相关症状出现未到达1个月者称之为急性期，如果无证据显示需拆除假体，则仅需应用抗生素治疗[12-13]；如患者是慢性感染，则现在比较推崇的一期或二期手术翻修，同时应用抗生素治疗4～6周，最终再重新植入人工假体。笔者认为髋关节置换术后感染伴有窦道形成应彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥、如致病菌独立较强，如本例患者，主张二期翻修，也许可取得满意疗效。
参考文献
[1] Kojic E，Darouiche R.Candida infections of medical devices[J].Clin Microbiol Rev，2004，17（2）：255-267.
[2] Konstantinos Anagnostakos，Jens Kelm，Eduard Schmitt，et al.Fungal periprosthetic hip and knee joint infections： clinical experience with a 2-Stage treatment protocol[J].The Journal of Arthroplasty，2012，27（2）：293-298.
[3] Verstrepen K J，Klis F M.Flocculation，adhesion and biofilm formation in yeasts[J].Mol Microbiol，2006，60（1）：5-15.
[4]郝立波，周勇刚，王岩，等.37例人工关节感染的细菌学分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14（12）：1358-1360.
[5] Day L J，Qayyum Q J，Kauffman C A. Salmonella prosthetic joint septic arthritis[J].Clin Microbiol Infect，2002，8（7）：427-430.
[6] Rae S，Webley M，Snaith M L.Salmonella typhimurium arthritis in rheumatoid disease[J].Rheumatol Reabil，2002，16（3）：150-151.
[7] Cheng N，Mulier J C.Salmonella osteomyelitis in total hip replacement[J].Arch Orthop Trauma Surg，1982，99（4）：281-283. [8] Samra Y，Shaked Y，Maier M K.Nontyphoid salmonellosis in patients with total hip replacement： report of four cases and review of the literature[J].Rev Infect Dis，1986，8（6）：978-983.
[9] Kobayashi H，Hall G S，Tuohy M J，et al.Bilateral periprosthetic joint infection caused by Salmonella enterica serotype enteritidis， and identfication of Salmonella sp. using molecular techniques[J].Int J.Infect Dis，2009，13（6）：463-466.
[10] Carlile G S，Elvy J，Toms A D.Salmonella infection of a total knee replacement[J].Knee，2010，17（5）：356-358.
[11] 高辉，吕厚山.翻修术治疗髋关节置换术后感染[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（1）：5-8.
[12] Barberan J，Aguilar L，Carroquino G，et al.Conservative treatment of staphylococcal prosthetic joint infections in elderly patients[J].Am J Med，2006，119（993）：7-10.
[13] Zimmerli W，Widmer A F，Blatter M，et al.Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections：a randomized controlled trial.Foreign-Body Infection （FBI） study group[J].JAMA，1998，279（19）：1537-1541.
（收稿日期：2012-11-29） （本文编辑：李静）
人工关节感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，多数文献以“灾难性”来描述，由于大部分感染患者需要长期治疗、多次手术，给患者造成极大的身心痛苦和经济负担。笔者所在科近期收治1例复杂髋关节置换术后假体感染患者，报道如下。
1 病例介绍
患者，男，80岁，因不慎跌倒致“左股骨粗隆间骨折”并于外院行左髋双动头关节置换术。术后第3日出现发热，体温最高达39.6 ℃，自觉左髋部疼痛，局部肿胀，逐渐出现创口局部周围红肿，皮温升高。术后1周患者切口呲开，可见大量黄色脓性液体流出。患者为进一步诊治转入笔者所在医院，门诊以“左侧人工髋关节感染”收入笔者所在科。骨科查体见左髋手术切口远端约3 cm长切口开裂，内有淡黄色脓性渗出物，气味臭，切口周围红肿，皮温高，触痛明显，深达关节假体。患者既往有慢性支气管炎病史10余年。
治疗经过：患者入院后给予常规检查，实验室检查：血常规示红细胞3.58×1012/L，白细胞9.7×109/L（中性粒细胞84.9%）。空腹血糖11.17 mmol/L。血沉55 mm/第1小时，C反应蛋白为68 mg/L。在严格无菌技术下假体周围组织多点采样进行细菌培养+药敏，培养结果为产ESBLs菌株大肠埃希菌，药敏试验显示其对包括三代头孢菌素在内的多种抗生素耐药。
患者请相关科室会诊后补充诊断“慢性支气管炎急性发作、2型糖尿病”，并给予相应治疗。建议患者手术治疗，家属拒绝再次手术。保守治疗方案为根据药敏试验结果，静脉应用美罗培南，每日镁盐辅料换药，见伤口内脓性分泌物较前减少。后由于经济原因，患者家属要求办理出院手续。
2 讨论
目前，伴随着关节置换的手术例数的增多，术后人工关节感染的现象也在逐年呈增加趋势。关节置换术后感染的风险因素包括：较长的手术时间、骨皮质的低血流量、假体周围的较大的死腔等。血肿可以在死腔中形成，并阻碍周围组织的血供，同时阻止抗生素的渗入[1]，另外，假体本身也是极其易被微生物粘附，而且易于形成利于细菌粘附的基质。一旦假体周围形成生物膜则易演变成顽固的感染。倘若抗生素治疗停止，则形成生物膜的假体将马上再次引起严重的感染[1-3]。同时，患者的本身的合并疾病比如：糖尿病等，也是引起关节置换术后感染的危险因素之一，本例患者血糖控制不佳，可能是感染因素之一。郝立波、周勇刚等[4]报道37例人工关节感染的患者中大肠埃希菌感染占10.26%，致病菌的耐药情况也在逐年呈上升的态势，这也是人工关节感染的难治的因素之一。Day等[5]回顾性分析了12例感染沙门氏菌感染的患者，其中9例需要移除假体，3例保留假体，积极应用抗生素进行抗感染[6-8]，然而在这3例中有1例再次出现了感染[7]。近期，Kobayashi等[9]报道两例应用开放冲洗并同时去除假体获得很好的效果。然而，Carlie等[10]报道应用两阶段治疗猪霍乱沙门氏菌感染的膝关节感染获得了很好的效果。高辉、吕厚山等[11]认为如果致病菌为毒力较强的革兰氏阴性菌或严重的混合感染，患者全身状况较差，二期翻修植入假体时机可尽量延长。笔者的体会是单独应用抗生素治疗肯定是远远不够的。治疗人工关节感染包括手术清创（去除所有人工关节部件），并局部应用抗生素。通常，我们认为在术后3个月发病，感染等相关症状出现未到达1个月者称之为急性期，如果无证据显示需拆除假体，则仅需应用抗生素治疗[12-13]；如患者是慢性感染，则现在比较推崇的一期或二期手术翻修，同时应用抗生素治疗4～6周，最终再重新植入人工假体。笔者认为髋关节置换术后感染伴有窦道形成应彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥、如致病菌独立较强，如本例患者，主张二期翻修，也许可取得满意疗效。
参考文献
[1] Kojic E，Darouiche R.Candida infections of medical devices[J].Clin Microbiol Rev，2004，17（2）：255-267.
[2] Konstantinos Anagnostakos，Jens Kelm，Eduard Schmitt，et al.Fungal periprosthetic hip and knee joint infections： clinical experience with a 2-Stage treatment protocol[J].The Journal of Arthroplasty，2012，27（2）：293-298.
[3] Verstrepen K J，Klis F M.Flocculation，adhesion and biofilm formation in yeasts[J].Mol Microbiol，2006，60（1）：5-15.
[4]郝立波，周勇刚，王岩，等.37例人工关节感染的细菌学分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14（12）：1358-1360.
[5] Day L J，Qayyum Q J，Kauffman C A. Salmonella prosthetic joint septic arthritis[J].Clin Microbiol Infect，2002，8（7）：427-430.
[6] Rae S，Webley M，Snaith M L.Salmonella typhimurium arthritis in rheumatoid disease[J].Rheumatol Reabil，2002，16（3）：150-151.
[7] Cheng N，Mulier J C.Salmonella osteomyelitis in total hip replacement[J].Arch Orthop Trauma Surg，1982，99（4）：281-283. [8] Samra Y，Shaked Y，Maier M K.Nontyphoid salmonellosis in patients with total hip replacement： report of four cases and review of the literature[J].Rev Infect Dis，1986，8（6）：978-983.
[9] Kobayashi H，Hall G S，Tuohy M J，et al.Bilateral periprosthetic joint infection caused by Salmonella enterica serotype enteritidis， and identfication of Salmonella sp. using molecular techniques[J].Int J.Infect Dis，2009，13（6）：463-466.
[10] Carlile G S，Elvy J，Toms A D.Salmonella infection of a total knee replacement[J].Knee，2010，17（5）：356-358.
[11] 高辉，吕厚山.翻修术治疗髋关节置换术后感染[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（1）：5-8.
[12] Barberan J，Aguilar L，Carroquino G，et al.Conservative treatment of staphylococcal prosthetic joint infections in elderly patients[J].Am J Med，2006，119（993）：7-10.
[13] Zimmerli W，Widmer A F，Blatter M，et al.Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections：a randomized controlled trial.Foreign-Body Infection （FBI） study group[J].JAMA，1998，279（19）：1537-1541.
（收稿日期：2012-11-29） （本文编辑：李静）