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【摘要】 目的：探讨手术治疗肩胛骨骨折严重移位的临床效果。方法：笔者所在医院诊治的40例肩胛骨骨折严重移位患者，给予相应的手术治疗，回顾性分析其临床资料。结果：平均随访12个月，所有切口都达到一期愈合，没有发生神经损伤等严重并发症；根据Hardegger功能评定标准，对40例肩胛骨骨折严重移位患者术后情况进行评估，优30例，良10例，优良率100%。结论：对于肩胛骨骨折严重移位患者，应该根据患者的具体情况，选择恰当的手术方式，早期进行功能锻炼，明显提高患者的临床疗效和预后。
【关键词】 肩胛骨骨折； 严重移位； 手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.076
严重移位的肩胛骨骨折在临床中相对比较少见，其发生率约占全身骨折的0.5%~1%[1]。一般情况下，大部分肩胛骨骨折的骨折移位相对较轻，保守治疗一般可以出现较好的临床效果[2]。高能量外力引起的移位严重的肩胛骨骨折，由于是高能量引起的复杂性创伤，患者往往伴有胸、脑、颈椎等严重复合伤，给临床治疗带来相当大的难度[3]。本研究中，笔者所在医院診治的40例肩胛骨骨折严重移位患者，给予相应的手术治疗，取得了较好的临床效果。现将结果汇报如下，以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2012年1月期间，笔者所在医院诊治的40例肩胛骨骨折严重移位患者，其中男30例，女10例，年龄15~53岁，平均(32.41±2.53)岁。根据患者的临床症状和体征，并结合相应辅助检查结果，符合相应WHO诊断标准，所有患者均确诊为肩胛骨骨折严重移位。
1.2 术前处理 入院后，立即对患者的头、胸、肺部等合并伤，进行积极处理。于术前24 h，应用抗生素，进行预防性抗感染治疗。并且对患肢进行制动。给予患者全身检查、胸部X线片(包括双肩关节)、肩胛骨前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查等，如果出现或者疑似神经损伤患者，需要进行肌电图检查；待患者病情基本稳定后，择期进行骨折切开复位等手术治疗。
1.3 治疗方法 一般情况下，手术时间为伤后3~7 d左右。全身麻醉状态下，以肩胛骨后方，作为手术入路。患者侧俯卧位，于肩峰位置开始，与肩胛冈平行，直至肩胛骨内侧缘，向下切口直到肩胛骨下角，做一个大小合适的弧形切口。于肩胛冈处，对三角肌进行钝性分离，并且对部分三角肌进行锐性切断，但要注意的是，对部分肌组织进行适当预留，有助于后期的恢复。从外侧翻开三角肌，使其下的冈下肌及小圆肌充分暴露，操作过程中，注意避免对腋神经及肱返动脉的损伤；充分暴露肩胛颈及肩胛外侧缘；沿内侧缘及肩胛冈，切开并剥离冈下肌，使内侧缘及体部充分暴露，清除骨折端血肿，进行骨折复位。根据肩胛骨内侧缘或外侧缘，进行重建钢板塑形，并且紧贴内外侧，对钢板进行安装和固定；复位并缝合切开的肌肉，并放置负压引流管。
1.4 术后处理 术后应用抗生素，进行抗感染治疗。使用颈前臂三角巾，悬吊患肢，进行贴胸制动，大约1周左右，同时，应用抗生素进行预防性抗感染治疗。大约术后1周后，进行被动肩关节功能活动，大约术后2周后，进行切口拆线，并进行主动肩关节正常范围的功能锻炼，大约术后3周，逐渐增加锻炼强度，大约术后6~8周，可以进行主动锻炼。
1.5 临床疗效评定标准 根据Hardegger肩关节功能评定标准[4]，对40例肩胛骨骨折严重移位患者的治疗效果进行评估。(1)优：肩周没有疼痛症状，肩关节活动没有受限，外展肌力达到V级；(2)良：肩周出现轻度疼痛症状，肩关节活动稍微受限，外展肌力达到Ⅳ级；(3)可：肩周出现中度疼痛症状，肩关节活动中度受限，外展肌力达到Ⅲ级；(4)差：肩周出现严重疼痛症状，肩关节活动存在严重的受限，外展丧失>40°，外展肌力达到II级。
2 结果
平均随访12个月，所有切口都达到一期愈合，没有发生神经损伤等严重并发症；根据Hardegger功能评定标准，对40例肩胛骨骨折严重移位患者术后情况进行评估，优30例，良10例，优良率100%。
3 讨论
对于严重移位的肩胛骨骨折，由于其损伤的暴力致病因素相对比较强大，往往存在比较严重的合并伤，因此，只有患者病情稳定后，择期进行手术治疗[5]。为了准确选取手术方式，术前要做好充分的术前检查。除了常规影像学位片外，必要时可加拍不同旋转角度或者上肢外展90°的平片。而且，采用螺旋CT重建技术，可以清楚、立体地展现骨折部位的解剖结构，进行准确定位。
根据患者不同的骨折类型，选择恰当相应的内固定方式[6]。对于肩峰及喙部的骨折，可选择钢丝张力带进行固定，如果于喙突复位后，在进行螺钉加压固定，其临床固定效果会更好；对于肩峰部位相对较小的骨块，使用可吸收线，进行直接缝合和固定；对于肩胛体部或者颈部的骨折，可选择1/3骨形钢板或者重建钢板，进行内固定；对于肩盂缘骨折和肩孟骨折，解剖复位后，也要使用拉力螺钉或者空心钉，进行内固定。早期诊断、严格掌握手术适应证、术后早期功能锻炼，有助于提高临床疗效，减少术后并发症，改善患者的预后[7]。
本研究中，40例肩胛骨骨折严重移位患者经过手术治疗后，所有切口都达到一期愈合，没有发生神经损伤等严重并发症；根据Hardegger功能评定标准，优30例，良10例，优良率100%。总之，对于肩胛骨骨折严重移位患者，应该根据患者的具体情况，选择恰当的手术方式，早期进行功能锻炼，可明显提高患者的临床疗效和预后。
参考文献
[1] 杨宇航.32例肩胛骨骨折严重移位的手术治疗分析[J].中国现代药物应用，2009，3(21):1432-1433.
[2] 严清.严重移位肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用全科医学，2007，5(2):103-104.
[3] 党小武，徐烁.肩胛骨骨折的外科治疗方法探讨[J].南方医科大学学报，2006，26(5)：695-696.
[4] 杨建全.肩胛骨骨折严重移位治疗探讨[J].中国实用医药，2009，5(28):212-213.
[5] 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2007，23(2)：100-104.
[6] 莫挺挺，何爱咏.肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较[J].局解手术学杂志，2008，17(2)：124-125.
[7] 马朋朋，宗治国，苏峰，等.切开复位内固定术治疗锁骨骨折合并肩胛骨骨折l2例[J].山东医药，2011，5l(10):116.
(收稿日期:2012-03-16) (本文编辑：李静)
【关键词】 肩胛骨骨折； 严重移位； 手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.076
严重移位的肩胛骨骨折在临床中相对比较少见，其发生率约占全身骨折的0.5%~1%[1]。一般情况下，大部分肩胛骨骨折的骨折移位相对较轻，保守治疗一般可以出现较好的临床效果[2]。高能量外力引起的移位严重的肩胛骨骨折，由于是高能量引起的复杂性创伤，患者往往伴有胸、脑、颈椎等严重复合伤，给临床治疗带来相当大的难度[3]。本研究中，笔者所在医院診治的40例肩胛骨骨折严重移位患者，给予相应的手术治疗，取得了较好的临床效果。现将结果汇报如下，以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2012年1月期间，笔者所在医院诊治的40例肩胛骨骨折严重移位患者，其中男30例，女10例，年龄15~53岁，平均(32.41±2.53)岁。根据患者的临床症状和体征，并结合相应辅助检查结果，符合相应WHO诊断标准，所有患者均确诊为肩胛骨骨折严重移位。
1.2 术前处理 入院后，立即对患者的头、胸、肺部等合并伤，进行积极处理。于术前24 h，应用抗生素，进行预防性抗感染治疗。并且对患肢进行制动。给予患者全身检查、胸部X线片(包括双肩关节)、肩胛骨前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查等，如果出现或者疑似神经损伤患者，需要进行肌电图检查；待患者病情基本稳定后，择期进行骨折切开复位等手术治疗。
1.3 治疗方法 一般情况下，手术时间为伤后3~7 d左右。全身麻醉状态下，以肩胛骨后方，作为手术入路。患者侧俯卧位，于肩峰位置开始，与肩胛冈平行，直至肩胛骨内侧缘，向下切口直到肩胛骨下角，做一个大小合适的弧形切口。于肩胛冈处，对三角肌进行钝性分离，并且对部分三角肌进行锐性切断，但要注意的是，对部分肌组织进行适当预留，有助于后期的恢复。从外侧翻开三角肌，使其下的冈下肌及小圆肌充分暴露，操作过程中，注意避免对腋神经及肱返动脉的损伤；充分暴露肩胛颈及肩胛外侧缘；沿内侧缘及肩胛冈，切开并剥离冈下肌，使内侧缘及体部充分暴露，清除骨折端血肿，进行骨折复位。根据肩胛骨内侧缘或外侧缘，进行重建钢板塑形，并且紧贴内外侧，对钢板进行安装和固定；复位并缝合切开的肌肉，并放置负压引流管。
1.4 术后处理 术后应用抗生素，进行抗感染治疗。使用颈前臂三角巾，悬吊患肢，进行贴胸制动，大约1周左右，同时，应用抗生素进行预防性抗感染治疗。大约术后1周后，进行被动肩关节功能活动，大约术后2周后，进行切口拆线，并进行主动肩关节正常范围的功能锻炼，大约术后3周，逐渐增加锻炼强度，大约术后6~8周，可以进行主动锻炼。
1.5 临床疗效评定标准 根据Hardegger肩关节功能评定标准[4]，对40例肩胛骨骨折严重移位患者的治疗效果进行评估。(1)优：肩周没有疼痛症状，肩关节活动没有受限，外展肌力达到V级；(2)良：肩周出现轻度疼痛症状，肩关节活动稍微受限，外展肌力达到Ⅳ级；(3)可：肩周出现中度疼痛症状，肩关节活动中度受限，外展肌力达到Ⅲ级；(4)差：肩周出现严重疼痛症状，肩关节活动存在严重的受限，外展丧失>40°，外展肌力达到II级。
2 结果
平均随访12个月，所有切口都达到一期愈合，没有发生神经损伤等严重并发症；根据Hardegger功能评定标准，对40例肩胛骨骨折严重移位患者术后情况进行评估，优30例，良10例，优良率100%。
3 讨论
对于严重移位的肩胛骨骨折，由于其损伤的暴力致病因素相对比较强大，往往存在比较严重的合并伤，因此，只有患者病情稳定后，择期进行手术治疗[5]。为了准确选取手术方式，术前要做好充分的术前检查。除了常规影像学位片外，必要时可加拍不同旋转角度或者上肢外展90°的平片。而且，采用螺旋CT重建技术，可以清楚、立体地展现骨折部位的解剖结构，进行准确定位。
根据患者不同的骨折类型，选择恰当相应的内固定方式[6]。对于肩峰及喙部的骨折，可选择钢丝张力带进行固定，如果于喙突复位后，在进行螺钉加压固定，其临床固定效果会更好；对于肩峰部位相对较小的骨块，使用可吸收线，进行直接缝合和固定；对于肩胛体部或者颈部的骨折，可选择1/3骨形钢板或者重建钢板，进行内固定；对于肩盂缘骨折和肩孟骨折，解剖复位后，也要使用拉力螺钉或者空心钉，进行内固定。早期诊断、严格掌握手术适应证、术后早期功能锻炼，有助于提高临床疗效，减少术后并发症，改善患者的预后[7]。
本研究中，40例肩胛骨骨折严重移位患者经过手术治疗后，所有切口都达到一期愈合，没有发生神经损伤等严重并发症；根据Hardegger功能评定标准，优30例，良10例，优良率100%。总之，对于肩胛骨骨折严重移位患者，应该根据患者的具体情况，选择恰当的手术方式，早期进行功能锻炼，可明显提高患者的临床疗效和预后。
参考文献
[1] 杨宇航.32例肩胛骨骨折严重移位的手术治疗分析[J].中国现代药物应用，2009，3(21):1432-1433.
[2] 严清.严重移位肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用全科医学，2007，5(2):103-104.
[3] 党小武，徐烁.肩胛骨骨折的外科治疗方法探讨[J].南方医科大学学报，2006，26(5)：695-696.
[4] 杨建全.肩胛骨骨折严重移位治疗探讨[J].中国实用医药，2009，5(28):212-213.
[5] 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2007，23(2)：100-104.
[6] 莫挺挺，何爱咏.肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较[J].局解手术学杂志，2008，17(2)：124-125.
[7] 马朋朋，宗治国，苏峰，等.切开复位内固定术治疗锁骨骨折合并肩胛骨骨折l2例[J].山东医药，2011，5l(10):116.
(收稿日期:2012-03-16) (本文编辑：李静)