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摘要：“学以致用”即医学生运用自己所学的大量基础与临床理论知识为病人诊治疾病、排忧解难，是医学院校开展素质教育的核心环节。遵循人类认识疾病、医师接诊患者的顺序，改良现有的教学方法，创建以典型临床症状（即主诉）为基础的，多种相关疾病鉴别诊断为主线的拟临床诊疗式医学教学法是教学模式改革中的新构想。基于主诉的拟临床诊疗式教学法的试点与推广，有望加速医学生临床理论知识向临床诊疗能力的转化以及医学生向临床医师的角色转换。
关键词：医学教学；思考；构想
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）29-0113-02
医学是一门实践性很强的学科，其教学阶段则是知识型向能力型转化的关键性教学环节。《中国本科医学教育标准》明确指出“应该调整课程计划模式及授课方式，确保他们的适应性和相关性”；《西太地区本科医学教育质量保障指南》中也明确提出“合格的医科教师应参与基础学科的教学并要结合临床实践”、“医学院应鼓励学生通过自学参与教育过程，并提供条件使学生能深入钻研某些领域并获取在多种环境下的临床经验”。随着《中国本科医学教育标准》的推出、医学专业认证工作的开展，改革传统教学模式，培养应用型、创新型人才已经成为医学教育关注和改革的重点。
一、医学教学模式现状
目前，研究比较多的教学模式是以PBL（Problem-Based Learning，简称PBL，也称作基于问题的学习）教学为代表的小组讨论式教学模式。它以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式。这种教学模式适用于包括医学在内的多门学科。与此类似但表现形式更多样、更丰富的有案例教学、情景教学、模拟教学以及PBL结合标准化病人（standard patient，SP）等教学模式。这些教学模式都是一种探究式学习，旨在打破学科界限，围绕具体临床问题编制综合课程，塑造学生的独立自主性。但是这些教学方法的实施对教师提出了更高的要求，同时学生的自主发挥占用了大量的课堂时间，容易影响教学进度，对教师的课前预见和驾驭课堂教学方面带来了一定的难度。现在随着计算机、网络的普及，一类基于互联网技术的新型网络数字教学模式逐渐兴起。比较有代表性的有混合教学模式（Blended Learning，简称B-Learning，即试听媒体的数字教学和传统教学相结合的混合型学习模式）、Web Quest教学模式（基于网络的探究性活动）、Just-in-Time Teaching教学模式（即建立在基于网络的学习任务和学习者的主动学习课堂二者交互作用基础上的一种新型教与学的策略）以及循证医学教学模式。其显著特点在于环境的动态性、空间的网络化、信息的共享性等，其本质也属于探究式学习范畴。然而，这些教学模式若按照教学所涉及的阶段来划分绝大多数属于信息技术与“课前”、“课后”教学过程的整合，即课外整合模式，属于主流学习时段外的辅助学习、补充学习和自主学习模式。另一类针对医学这个特殊专业开展的课程整合颠覆了以往以学科为基础的课程模式，建立了以器官系统为中心的多学科联合教学体系。这种整合模式使得教学内容更加精简、更加合理化，避免了内容上的重复。但与前两种类型教学模式相比，推行的教学方法仍然是从病名、病因、病理到临床表现与诊治的“由因及果”的传统的、被动“灌输”式的教学方法，不属于探究式学习范畴，不利于临床思维能力的培养和医学生知识向能力的转化。从人才培养的角度上看，探究式学习必将成为未来医学教育的主流模式。目前的核心问题是这种学习模式与中国国情、现有医学教育模式的匹配性。探究式学习多采用小班教学、小组讨论的形式，需要占用大量的课堂时间，而中国医学教育的现状是学习内容多、课时少，如何平衡两者的关系显得尤为重要。
二、医学教学模式改革构想
本构想拟在传统的大班集中教学的形式上，融合探究式学习从接触症状、体征到认识病因、病理，最后诊治疾病的“从果到因”的“研究式”学习方法的核心思想，创建一种以典型临床症状（即主诉）为基础，多种相关疾病鉴别诊断为主线进行讲授的拟临床诊疗式教学法，并借助客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，简称OSCE），同时辅以问卷调查等评价体系对教学模式实施效果进行定量、定性的评价，以期为医学教育模式改革提供参考。具体研究方法如下。
1.自编院内试用材料。组织校内临床、教学经验丰富的教授、专家，按照教学大纲的要求，结合自身临床经验，编撰试用材料。此試用材料需涵盖临床的常见病和多发病，并在试用后根据其反馈意见进行修改、补充。
2.随机对照。选取某一班级学生作为小范围试点人群，随机分组。一组采取基于主诉的临床诊疗式教学模式，一组采取传统的教学模式。比较、评价两者教学模式的实施效果。
3.客观结构化临床考试。要求学生在模拟的真实临床场景中，完成患有不同疾病的几个标准化病人考站，从整体实施效果、收集病史能力、常规及辅助检查能力、临床思维能力四个方面比较和评价两种教学模式的实施效果。
4.问卷调查、个别访谈。采用间接询问调查法对每一位学生进行问卷调查，调查内容为对基于主诉的临床诊疗式教学模式的态度（很满意、满意、基本满意、不满意）。
总而言之，医学教学模式的改革是一个漫长的过程，摒弃传统教学模式的旧思维，打破常规，勇于创新，构建新型的探究式学习教育模式，是医学教学模式改革的发展趋势。
参考文献：
[1]中国医学教育质量保证体系研究课题组.中国本科医学教育标准[S].北京大学医学出版社，2006.
[2]世界卫生组织.西太地区本科医学教育质量保障指南[Z].2001.
[3]郭颖，边专，台保军，等.以问题为基础教学模式及其在口腔预防医学教学中的应用[J].北京口腔医学，2004，12（1）：7.
[4]罗纯.案例教学模式在医学遗传学教学中的实施与探索[J].教育与职业，2008，1（3）：99-100.
[5]杨连红，章传叶，汪硕果.情景教学法在手术室护理教学中的效果[J].安徽医药，2012，16（9）：5.
[6]金龙玉，高琴.医学临床技能模拟教学的体会[J].实用预防医学，2008，15（5）：21.
[7]孔维佳，王彦君，乐建新，等.标准化病人对的建立及其在耳鼻咽喉科学PBL教学中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科学杂志，2008，（16）：5.
[8]黄纯国.利用混合学习模式提升教师信息化教学能力的研究[J].现代教育技术，2010，（07）.
[9]何克抗，吴娟.信息技术与课程整合的教学模式研究之一——教学模式的内涵及分类[J].现代教育技术，2008，18（7）：5-8.
[10]陈宝艳，李道成，孙晓峰，孙雪.循证医学教学模式在妇产科教学中的应用[J].吉林医学，2012，33（14）：5.
[11]杨诏旭，何伟，路程伊，等.器官系统融合的临床医学教学模式的探索与实践[J].基础医学教育，2012，14（1）：6.
[12]马丁，钱坤，陈红，等.应用OSCE初步评价以器官系统为基础的医学课程整合教学[J].中国高等医学教育，2009，（12）：2.
关键词：医学教学；思考；构想
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）29-0113-02
医学是一门实践性很强的学科，其教学阶段则是知识型向能力型转化的关键性教学环节。《中国本科医学教育标准》明确指出“应该调整课程计划模式及授课方式，确保他们的适应性和相关性”；《西太地区本科医学教育质量保障指南》中也明确提出“合格的医科教师应参与基础学科的教学并要结合临床实践”、“医学院应鼓励学生通过自学参与教育过程，并提供条件使学生能深入钻研某些领域并获取在多种环境下的临床经验”。随着《中国本科医学教育标准》的推出、医学专业认证工作的开展，改革传统教学模式，培养应用型、创新型人才已经成为医学教育关注和改革的重点。
一、医学教学模式现状
目前，研究比较多的教学模式是以PBL（Problem-Based Learning，简称PBL，也称作基于问题的学习）教学为代表的小组讨论式教学模式。它以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式。这种教学模式适用于包括医学在内的多门学科。与此类似但表现形式更多样、更丰富的有案例教学、情景教学、模拟教学以及PBL结合标准化病人（standard patient，SP）等教学模式。这些教学模式都是一种探究式学习，旨在打破学科界限，围绕具体临床问题编制综合课程，塑造学生的独立自主性。但是这些教学方法的实施对教师提出了更高的要求，同时学生的自主发挥占用了大量的课堂时间，容易影响教学进度，对教师的课前预见和驾驭课堂教学方面带来了一定的难度。现在随着计算机、网络的普及，一类基于互联网技术的新型网络数字教学模式逐渐兴起。比较有代表性的有混合教学模式（Blended Learning，简称B-Learning，即试听媒体的数字教学和传统教学相结合的混合型学习模式）、Web Quest教学模式（基于网络的探究性活动）、Just-in-Time Teaching教学模式（即建立在基于网络的学习任务和学习者的主动学习课堂二者交互作用基础上的一种新型教与学的策略）以及循证医学教学模式。其显著特点在于环境的动态性、空间的网络化、信息的共享性等，其本质也属于探究式学习范畴。然而，这些教学模式若按照教学所涉及的阶段来划分绝大多数属于信息技术与“课前”、“课后”教学过程的整合，即课外整合模式，属于主流学习时段外的辅助学习、补充学习和自主学习模式。另一类针对医学这个特殊专业开展的课程整合颠覆了以往以学科为基础的课程模式，建立了以器官系统为中心的多学科联合教学体系。这种整合模式使得教学内容更加精简、更加合理化，避免了内容上的重复。但与前两种类型教学模式相比，推行的教学方法仍然是从病名、病因、病理到临床表现与诊治的“由因及果”的传统的、被动“灌输”式的教学方法，不属于探究式学习范畴，不利于临床思维能力的培养和医学生知识向能力的转化。从人才培养的角度上看，探究式学习必将成为未来医学教育的主流模式。目前的核心问题是这种学习模式与中国国情、现有医学教育模式的匹配性。探究式学习多采用小班教学、小组讨论的形式，需要占用大量的课堂时间，而中国医学教育的现状是学习内容多、课时少，如何平衡两者的关系显得尤为重要。
二、医学教学模式改革构想
本构想拟在传统的大班集中教学的形式上，融合探究式学习从接触症状、体征到认识病因、病理，最后诊治疾病的“从果到因”的“研究式”学习方法的核心思想，创建一种以典型临床症状（即主诉）为基础，多种相关疾病鉴别诊断为主线进行讲授的拟临床诊疗式教学法，并借助客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，简称OSCE），同时辅以问卷调查等评价体系对教学模式实施效果进行定量、定性的评价，以期为医学教育模式改革提供参考。具体研究方法如下。
1.自编院内试用材料。组织校内临床、教学经验丰富的教授、专家，按照教学大纲的要求，结合自身临床经验，编撰试用材料。此試用材料需涵盖临床的常见病和多发病，并在试用后根据其反馈意见进行修改、补充。
2.随机对照。选取某一班级学生作为小范围试点人群，随机分组。一组采取基于主诉的临床诊疗式教学模式，一组采取传统的教学模式。比较、评价两者教学模式的实施效果。
3.客观结构化临床考试。要求学生在模拟的真实临床场景中，完成患有不同疾病的几个标准化病人考站，从整体实施效果、收集病史能力、常规及辅助检查能力、临床思维能力四个方面比较和评价两种教学模式的实施效果。
4.问卷调查、个别访谈。采用间接询问调查法对每一位学生进行问卷调查，调查内容为对基于主诉的临床诊疗式教学模式的态度（很满意、满意、基本满意、不满意）。
总而言之，医学教学模式的改革是一个漫长的过程，摒弃传统教学模式的旧思维，打破常规，勇于创新，构建新型的探究式学习教育模式，是医学教学模式改革的发展趋势。
参考文献：
[1]中国医学教育质量保证体系研究课题组.中国本科医学教育标准[S].北京大学医学出版社，2006.
[2]世界卫生组织.西太地区本科医学教育质量保障指南[Z].2001.
[3]郭颖，边专，台保军，等.以问题为基础教学模式及其在口腔预防医学教学中的应用[J].北京口腔医学，2004，12（1）：7.
[4]罗纯.案例教学模式在医学遗传学教学中的实施与探索[J].教育与职业，2008，1（3）：99-100.
[5]杨连红，章传叶，汪硕果.情景教学法在手术室护理教学中的效果[J].安徽医药，2012，16（9）：5.
[6]金龙玉，高琴.医学临床技能模拟教学的体会[J].实用预防医学，2008，15（5）：21.
[7]孔维佳，王彦君，乐建新，等.标准化病人对的建立及其在耳鼻咽喉科学PBL教学中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科学杂志，2008，（16）：5.
[8]黄纯国.利用混合学习模式提升教师信息化教学能力的研究[J].现代教育技术，2010，（07）.
[9]何克抗，吴娟.信息技术与课程整合的教学模式研究之一——教学模式的内涵及分类[J].现代教育技术，2008，18（7）：5-8.
[10]陈宝艳，李道成，孙晓峰，孙雪.循证医学教学模式在妇产科教学中的应用[J].吉林医学，2012，33（14）：5.
[11]杨诏旭，何伟，路程伊，等.器官系统融合的临床医学教学模式的探索与实践[J].基础医学教育，2012，14（1）：6.
[12]马丁，钱坤，陈红，等.应用OSCE初步评价以器官系统为基础的医学课程整合教学[J].中国高等医学教育，2009，（12）：2.