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摘 要 目的：評价团体心理干预在社区失智失能老人照护者中的应用效果，探索促进社区居家养老服务开展的照护者心理干预方法。方法：选取2019年4月-2020年7月居住在上海长桥街道的108例失智失能老人的照护者进行团体心理干预，其中男性42人，平均年龄为（60.53±11.51）岁；女性66人，平均年龄为（56±10.24）岁。采用90项症状自评量表（SCL-90）、总体幸福量表（GWB）调查团体心理干预前后照护者的情绪和幸福感。结果：干预后SCL-90总均分为（113.15±14.22）分，明显低于干预前（132.98±10.06）分，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后SCL-90各因子得分均明显低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预前后总体GWB得分分别为（43.3±3.4）分和（75.7±4.2）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在社区开展团体心理干预能有效改善失智失能老人照护者的负性情绪，提高其心理健康水平和幸福感。
关键词 失智失能老人；照护者；社区；团体心理干预
中图分类号：R395 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）10-0052-04
*基金项目：上海市中西医结合学会社区医学与健康管理研究项目（SQ10）
Evaluation of the application effect of the group psychological intervention in the community caregivers of the mentally retarded and disabled elderly people
CHEN Tao1， SHI Jin2， ZHOU Ye3（1.Nursing Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. Outpatient Office of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3.General Practice Wards of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China ）
ABSTRACT Objective： To evaluate the application effect of the group psychological intervention in the caregivers of the mentally retarded and disabled elderly people in the community， so as to find out the psychological intervention methods for the caregivers to promote the development of community home-based care services. Methods： From April 2019 to July 2020， 108 caregivers of the elderly people with dementia and disabilities who lived in Changqiao Community were selected for the group psychological intervention， among them， there were 42 males with an average age of （60.53±11.51） years and 66 females with an average age of （56±10.24） years. 90-item symptom checklist（SCL-90） and general well-being scale（GWB） were used to investigate the emotion and happiness of the caregivers before and after the group psychological intervention. Results： The total mean score of SCL-90 after the intervention was （113.15±14.22）， which was significantly lower than that before （132.98±10.06）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of SCL-90 factors after the intervention were significantly lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The overall GWB scores before and after the intervention were （43.3±3.4） and （75.7±4.2）， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The group psychological intervention in the community can effectively improve the negative emotions of the caregivers of the mentally retarded and disabled elderly， and improve their mental health level and happiness. KEY WORDS mentally retarded and disabled elderly people； caregiver； community； group psychological intervention
据文献统计我国失智失能老人的数量占世界总病例数的四分之一，且每年都有新发病例，约30万左右，预计到2050年失智失能老人数量将达到2 000万人以上。截至2015年，我国完全失能和部分失能的老人达4 063万人，占总体老年人口的18.3%[1]。失智失能老人给照顾者及其家庭带来了沉重的打击与精神负担，照护者由于照料老人导致常年生活节奏变快，脱离社交圈，日积月累使其出现社交孤立、焦虑、压抑、失望、孤独等负性情绪，进而导致躯体与心理两种因素相互影响，形成恶性循环。居家养老服务是社会化难题，已经引起社会的广泛关注[2]。
上海长桥社区合理利用社区公共卫生资源，发展社区精神卫生服务建设，为失智失能老人照护者搭建团体心理干预社区服务平台，使照护者及时了解自己的心理健康状况，帮助其进行适当的自我调适，增加其心理幸福感，提高失智失能老人家庭的生活质量[3]。本研究旨在评价团队心理干预社区失智失能老人照护者的效果，为社区失智失能老人家庭精神卫生健康服务的开展提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 对象
上海长桥社区有失智失能老人927人，采用最小样本量计算所需样本量为95例，考虑15%的失访率，用等距抽样法选取2019年4月-2020年7月在长桥社区卫生服务中心签约的失智失能老人的家庭主要照护者110人。失智失能老人标准：年龄≥60岁；符合精神神经病诊断统计分册（第4版）（DSM-IV）痴呆诊断标准一项以上[4]；日常生活能力评定（Barthel）表评分≤60分[5]。照护者纳入标准：（1）失智失能老人家庭的照顾者（包括子女、配偶或兄弟姊妹）与老人在长桥社区同住≥3个月；（2）执行大多数的照顾活动时间3个月以上；（3）年龄≥18岁且不收取酬劳，对本调查知情同意并积极配合者。照护者排除标准：晚期肿瘤、严重心肺疾病老人及临终老人的照护者；老人家属无法理解或不配合完成问卷调查者。最后样本失访2名，纳入课题照护者108人，其中男性42人，平均年龄为（60.53±11.51）岁；女性66人，平均年龄为（56.00±10.24）岁。见表1。
1.2 方法
干预前按常规仅给予照护者居家生活护理、护理技能指导和疾病相关知识的健康宣教。干预采取1对10的形式团体心理治疗，根据需要选择社区内合适的环境（包括各个卫生站点内、小区花园角、邻里汇等），在干预前的常规服务基础上每周进行1次，每次1.5～2 h，干预周期为4个月。干预以两人小组形式开展，为了方便照护者积极参与，干预场所可灵活选择。
干预内容借鉴团体心理治疗理论，在建立團体规范的基础上，采用“破冰、引导、实践、巩固”4步顺序干预方法循环模式定期对照护者进行心理干预。
干预内容包括4个方面：（1）破冰阶段。建立团体规范、照护者互相介绍。干预人员采取直接观察法，通过对各位照护者的面容、动作姿态、说话语调、穿着等方面多维度观察来收集资料，在收集资料期间干预人员需做到亲切热情，耐心倾听，积极鼓励照护者主动陈述，以便搜集全面信息，了解失智失能老人的疾病因素、自身因素和社会及家庭支持状况。（2）辅导讲座，引导叙事。干预人员针对失智失能老人的日常生活护理技巧开展辅导讲座，从照护者现场自我介绍和讲座后的互动中搜集信息，对存在的问题进入“引导”阶段。每个照护者进行各自故事叙事，故事的隐喻对于个人的改变潜移默化。照护者可以以日记的方式记录，即日记可作为一种评估照护者反应的工具，能够收集照顾者内心情绪感觉及所面对困难的信息[6]。叙事需要直面目前的压力，以倾诉和分享为主题，干预人员需要帮助照护者努力战胜这些问题，不退缩、放弃；给予照护者积极思考的力量。干预人员接纳每一位成员，充分发挥自身的角色作用，给予积极的肯定，让照护者领悟自身产生不良情绪的原因，激发其对下一步在实践中采取的应对方法进行思考。（3）实践体验。结合日常生活场景进行角色扮演，让照护者学会合理表达自己的情感；陪同照护者多次练习放松训练，教其学会不良情绪产生后如何缓减或消除。（4）巩固辅导。肯定照护者成长发言，互相支持，建立通信。例如对如何锻炼患者的生活自理能力，如何适当调整家中的环境以更适应失智失能老人的生活，如何应对失智失能老人出现的异常行为等进行集体讨论，互相分享内心感受。
1.3 质量控制
研究由2名心理咨询师进行现场干预、10名社区护士提供群体干预服务。课题组教师统一培训所有干预人员量表的使用方法，指导干预人员了解和熟悉团队心理疗法。
1.4 观察指标及评价标准
（1）症状自评采用90项症状自评量表（SCL-90）总分及因子分。量表共90个题目，有9个因子，分别为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性[7]。每一个因子采取1～5级评分来反映出个体某方面的症状情况，自觉并无该项问题（症状）记1分；自觉有该问题，但发生得并不频繁和不严重记2分；自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度记3分；自觉常有该项症状，其程度为中到严重记4分；自觉该症状的频度和强度都十分严重记5分。这里的“轻、中、重”的具体涵义均由自评者自己去体会。当个体在某一因子的得分大于2时，即超出正常均分，则个体在该方面就很有可能有心理健康方面的问题。
（2）幸福感采用总体幸福感量表（GWB）。内容包括精力、焦虑、情感、忧郁或愉快的心境、生活的满足、健康的担忧共6个维度，是为美国国立卫生统计中心制定的一种定式型测查工具，用来评价受试者对幸福的陈述。本量表共有33项。其中1、3、6、7、9、11、13、15、16项为反向评分，总分145分，得分越高，幸福度越高[8]。 1.5 统计学处理
2 结果
2.1 干预前后SCL-90总分和因子分的比较
干预前总分均分为（132.98±10.06）分，干预后总分均分为（113.15±14.22）分，干预后明显低于干预前，差异有统计学意义（t=11.831，P<0.05）。干预后各因子的得分，明显低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 干预前后总体幸福感量表比较
干预前GWB得分为（43.3±3.4）分，干预后得分为（75.7±4.2）分，差异有统计学意义（t=-2.651，P<0.05）。
3 讨论
失能失智老人是社会的一个特殊群体，因长期承受病痛的折磨，生活自理能力受限，日常活动需要他人照料[9]。我国以核心家庭为主要结构，失智失能老人主要照护者大多是伴侣或子女[10]。本研究中子女照护者占57.40%，配偶照顾者占35.18%，与文献报道一致。生活节奏快和工作繁忙使照护者们脱离了自己的社交圈，生活枯燥。照护者与医务人员长期接触，其心理问题已经引起社区医务人员的注意。有研究发现，照护者在停止照顾3年后，其抑郁情绪和不良应对行为仍时有发生[11-12]。因此，社区照护者的身心健康应引起关注，在照护技巧和方法上应予大力支持与帮助。另外，照顾者中年龄50岁及以上者占到70.37%，对知识的接受能力比较慢，且个体差异比较明显，需要社区医务人员长期重复的对其进行知识培训，社区可以将照护者团体心理干预作为长期项目用于社区养老服务[13]。
团体心理治疗是建立在德国心理学家勒温（Kurt Lewen，1890- 1947）提出的“心理场”理论基础上的一种心理治疗方法[14]。本研究应用团体心理治疗理论对失智失能老年人照料者进行的团体心理干预，包括健康辅导和心理问题干预，对减缓照料者心理负担、改善照料者不良心理状态均起到明显作用。干预后，SCL-90量表总均分和各因子得分都明显下降；GWB总均分升高。可见照护者在团队心理干预中加深了对本人问题的认识，可通过团体成员间交流、互相作用、相互影响来解决实际问题，找到彼此共识；通过交流、演练将生活场景重现，共同找出解决的方法，让他们学会对目前境遇进行符合实际的思考和行动。同时，社区护理人员给予照护者专业的护理知识培训，使照护者更加熟悉科学的照护方法，使老人得到更好的照料，照护者更有成就感，形成有效良性循环。最后，照护者们在团体心理干预形式下共同成长，增进情谊，丰富了照料者的生活。照护者负担的程度虽然与被照护者有关，但更重要的源于照护者自身的心理状态。采用专业、规范的团体心理治疗方法定期对照护者进行心理干预，可有效促进照料者的心理健康，从而减缓照料者心理负担[15-18]。
项目在推进的过程中，由于干预场所可灵活选择，在公众场合宣教时带动了周围居民了解并理解失能失智失能老人照护者的身心压力，从而自愿去帮助其减轻压力。在被理解后，照护者的劳动价值也就更容易被其自身所发掘，讓照护者感受到所有的环境都充满着社会支持资源[19]。
参考文献
[1] 谢江芸， 柴东升， 张秀英. 医养结合养老院对失智失能老人照护模式的探索与实践[J]. 广东医学， 2019， 40（9）： 1349-1351.
[2] 胡杰成. 我国人口老龄化现状、趋势与建议[J]. 中国经贸导， 2017， 34（12）： 59-62.
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[4] 曹煜雯， 曹立， 栾兴华. 皮肤活组织检查在神经系统疾病诊断中的应用[J]. 中华神经科杂志， 2020， 53（10）： 839-844.
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关键词 失智失能老人；照护者；社区；团体心理干预
中图分类号：R395 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）10-0052-04
*基金项目：上海市中西医结合学会社区医学与健康管理研究项目（SQ10）
Evaluation of the application effect of the group psychological intervention in the community caregivers of the mentally retarded and disabled elderly people
CHEN Tao1， SHI Jin2， ZHOU Ye3（1.Nursing Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. Outpatient Office of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3.General Practice Wards of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China ）
ABSTRACT Objective： To evaluate the application effect of the group psychological intervention in the caregivers of the mentally retarded and disabled elderly people in the community， so as to find out the psychological intervention methods for the caregivers to promote the development of community home-based care services. Methods： From April 2019 to July 2020， 108 caregivers of the elderly people with dementia and disabilities who lived in Changqiao Community were selected for the group psychological intervention， among them， there were 42 males with an average age of （60.53±11.51） years and 66 females with an average age of （56±10.24） years. 90-item symptom checklist（SCL-90） and general well-being scale（GWB） were used to investigate the emotion and happiness of the caregivers before and after the group psychological intervention. Results： The total mean score of SCL-90 after the intervention was （113.15±14.22）， which was significantly lower than that before （132.98±10.06）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of SCL-90 factors after the intervention were significantly lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The overall GWB scores before and after the intervention were （43.3±3.4） and （75.7±4.2）， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The group psychological intervention in the community can effectively improve the negative emotions of the caregivers of the mentally retarded and disabled elderly， and improve their mental health level and happiness. KEY WORDS mentally retarded and disabled elderly people； caregiver； community； group psychological intervention
据文献统计我国失智失能老人的数量占世界总病例数的四分之一，且每年都有新发病例，约30万左右，预计到2050年失智失能老人数量将达到2 000万人以上。截至2015年，我国完全失能和部分失能的老人达4 063万人，占总体老年人口的18.3%[1]。失智失能老人给照顾者及其家庭带来了沉重的打击与精神负担，照护者由于照料老人导致常年生活节奏变快，脱离社交圈，日积月累使其出现社交孤立、焦虑、压抑、失望、孤独等负性情绪，进而导致躯体与心理两种因素相互影响，形成恶性循环。居家养老服务是社会化难题，已经引起社会的广泛关注[2]。
上海长桥社区合理利用社区公共卫生资源，发展社区精神卫生服务建设，为失智失能老人照护者搭建团体心理干预社区服务平台，使照护者及时了解自己的心理健康状况，帮助其进行适当的自我调适，增加其心理幸福感，提高失智失能老人家庭的生活质量[3]。本研究旨在评价团队心理干预社区失智失能老人照护者的效果，为社区失智失能老人家庭精神卫生健康服务的开展提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 对象
上海长桥社区有失智失能老人927人，采用最小样本量计算所需样本量为95例，考虑15%的失访率，用等距抽样法选取2019年4月-2020年7月在长桥社区卫生服务中心签约的失智失能老人的家庭主要照护者110人。失智失能老人标准：年龄≥60岁；符合精神神经病诊断统计分册（第4版）（DSM-IV）痴呆诊断标准一项以上[4]；日常生活能力评定（Barthel）表评分≤60分[5]。照护者纳入标准：（1）失智失能老人家庭的照顾者（包括子女、配偶或兄弟姊妹）与老人在长桥社区同住≥3个月；（2）执行大多数的照顾活动时间3个月以上；（3）年龄≥18岁且不收取酬劳，对本调查知情同意并积极配合者。照护者排除标准：晚期肿瘤、严重心肺疾病老人及临终老人的照护者；老人家属无法理解或不配合完成问卷调查者。最后样本失访2名，纳入课题照护者108人，其中男性42人，平均年龄为（60.53±11.51）岁；女性66人，平均年龄为（56.00±10.24）岁。见表1。
1.2 方法
干预前按常规仅给予照护者居家生活护理、护理技能指导和疾病相关知识的健康宣教。干预采取1对10的形式团体心理治疗，根据需要选择社区内合适的环境（包括各个卫生站点内、小区花园角、邻里汇等），在干预前的常规服务基础上每周进行1次，每次1.5～2 h，干预周期为4个月。干预以两人小组形式开展，为了方便照护者积极参与，干预场所可灵活选择。
干预内容借鉴团体心理治疗理论，在建立團体规范的基础上，采用“破冰、引导、实践、巩固”4步顺序干预方法循环模式定期对照护者进行心理干预。
干预内容包括4个方面：（1）破冰阶段。建立团体规范、照护者互相介绍。干预人员采取直接观察法，通过对各位照护者的面容、动作姿态、说话语调、穿着等方面多维度观察来收集资料，在收集资料期间干预人员需做到亲切热情，耐心倾听，积极鼓励照护者主动陈述，以便搜集全面信息，了解失智失能老人的疾病因素、自身因素和社会及家庭支持状况。（2）辅导讲座，引导叙事。干预人员针对失智失能老人的日常生活护理技巧开展辅导讲座，从照护者现场自我介绍和讲座后的互动中搜集信息，对存在的问题进入“引导”阶段。每个照护者进行各自故事叙事，故事的隐喻对于个人的改变潜移默化。照护者可以以日记的方式记录，即日记可作为一种评估照护者反应的工具，能够收集照顾者内心情绪感觉及所面对困难的信息[6]。叙事需要直面目前的压力，以倾诉和分享为主题，干预人员需要帮助照护者努力战胜这些问题，不退缩、放弃；给予照护者积极思考的力量。干预人员接纳每一位成员，充分发挥自身的角色作用，给予积极的肯定，让照护者领悟自身产生不良情绪的原因，激发其对下一步在实践中采取的应对方法进行思考。（3）实践体验。结合日常生活场景进行角色扮演，让照护者学会合理表达自己的情感；陪同照护者多次练习放松训练，教其学会不良情绪产生后如何缓减或消除。（4）巩固辅导。肯定照护者成长发言，互相支持，建立通信。例如对如何锻炼患者的生活自理能力，如何适当调整家中的环境以更适应失智失能老人的生活，如何应对失智失能老人出现的异常行为等进行集体讨论，互相分享内心感受。
1.3 质量控制
研究由2名心理咨询师进行现场干预、10名社区护士提供群体干预服务。课题组教师统一培训所有干预人员量表的使用方法，指导干预人员了解和熟悉团队心理疗法。
1.4 观察指标及评价标准
（1）症状自评采用90项症状自评量表（SCL-90）总分及因子分。量表共90个题目，有9个因子，分别为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性[7]。每一个因子采取1～5级评分来反映出个体某方面的症状情况，自觉并无该项问题（症状）记1分；自觉有该问题，但发生得并不频繁和不严重记2分；自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度记3分；自觉常有该项症状，其程度为中到严重记4分；自觉该症状的频度和强度都十分严重记5分。这里的“轻、中、重”的具体涵义均由自评者自己去体会。当个体在某一因子的得分大于2时，即超出正常均分，则个体在该方面就很有可能有心理健康方面的问题。
（2）幸福感采用总体幸福感量表（GWB）。内容包括精力、焦虑、情感、忧郁或愉快的心境、生活的满足、健康的担忧共6个维度，是为美国国立卫生统计中心制定的一种定式型测查工具，用来评价受试者对幸福的陈述。本量表共有33项。其中1、3、6、7、9、11、13、15、16项为反向评分，总分145分，得分越高，幸福度越高[8]。 1.5 统计学处理
2 结果
2.1 干预前后SCL-90总分和因子分的比较
干预前总分均分为（132.98±10.06）分，干预后总分均分为（113.15±14.22）分，干预后明显低于干预前，差异有统计学意义（t=11.831，P<0.05）。干预后各因子的得分，明显低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 干预前后总体幸福感量表比较
干预前GWB得分为（43.3±3.4）分，干预后得分为（75.7±4.2）分，差异有统计学意义（t=-2.651，P<0.05）。
3 讨论
失能失智老人是社会的一个特殊群体，因长期承受病痛的折磨，生活自理能力受限，日常活动需要他人照料[9]。我国以核心家庭为主要结构，失智失能老人主要照护者大多是伴侣或子女[10]。本研究中子女照护者占57.40%，配偶照顾者占35.18%，与文献报道一致。生活节奏快和工作繁忙使照护者们脱离了自己的社交圈，生活枯燥。照护者与医务人员长期接触，其心理问题已经引起社区医务人员的注意。有研究发现，照护者在停止照顾3年后，其抑郁情绪和不良应对行为仍时有发生[11-12]。因此，社区照护者的身心健康应引起关注，在照护技巧和方法上应予大力支持与帮助。另外，照顾者中年龄50岁及以上者占到70.37%，对知识的接受能力比较慢，且个体差异比较明显，需要社区医务人员长期重复的对其进行知识培训，社区可以将照护者团体心理干预作为长期项目用于社区养老服务[13]。
团体心理治疗是建立在德国心理学家勒温（Kurt Lewen，1890- 1947）提出的“心理场”理论基础上的一种心理治疗方法[14]。本研究应用团体心理治疗理论对失智失能老年人照料者进行的团体心理干预，包括健康辅导和心理问题干预，对减缓照料者心理负担、改善照料者不良心理状态均起到明显作用。干预后，SCL-90量表总均分和各因子得分都明显下降；GWB总均分升高。可见照护者在团队心理干预中加深了对本人问题的认识，可通过团体成员间交流、互相作用、相互影响来解决实际问题，找到彼此共识；通过交流、演练将生活场景重现，共同找出解决的方法，让他们学会对目前境遇进行符合实际的思考和行动。同时，社区护理人员给予照护者专业的护理知识培训，使照护者更加熟悉科学的照护方法，使老人得到更好的照料，照护者更有成就感，形成有效良性循环。最后，照护者们在团体心理干预形式下共同成长，增进情谊，丰富了照料者的生活。照护者负担的程度虽然与被照护者有关，但更重要的源于照护者自身的心理状态。采用专业、规范的团体心理治疗方法定期对照护者进行心理干预，可有效促进照料者的心理健康，从而减缓照料者心理负担[15-18]。
项目在推进的过程中，由于干预场所可灵活选择，在公众场合宣教时带动了周围居民了解并理解失能失智失能老人照护者的身心压力，从而自愿去帮助其减轻压力。在被理解后，照护者的劳动价值也就更容易被其自身所发掘，讓照护者感受到所有的环境都充满着社会支持资源[19]。
参考文献
[1] 谢江芸， 柴东升， 张秀英. 医养结合养老院对失智失能老人照护模式的探索与实践[J]. 广东医学， 2019， 40（9）： 1349-1351.
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