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[摘要] 目的 探讨艾滋病（AIDS）合并卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的临床表现、诊断和治疗。 方法 采用回顾性分析的方法收集宁夏医科大学总医院感染疾病科自2014年10月～2015年1月间收治的艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者的临床特点、实验室检查和64排螺旋CT表现。 结果 咳嗽、持续低热、进行性呼吸困难、紫绀是PCP最常见的临床症状，CD4 T 淋巴细胞数为（1～400）个/μL；典型影像学表现为双肺弥漫性磨玻璃样渗出影； PCP 患者均采用复方磺胺甲基异■唑（SMZco）治疗，如动脉血氧分压<70 mmHg联合强的松治疗，如合并其他机会性感染予以相应的治疗；其中3例患者好转，1 例患者死亡，1例患者放弃治疗自动出院。大多数患者因合并其他病原菌感染而死亡，且其CD4 T淋巴细胞计数明显低于病情好转的患者。 结论 PCP主要发生在AIDS晚期，如AIDS患者有低热、呼吸困难、低氧血症、体重下降等临床表现，且胸部CT表现为间质纹理增粗、模糊或呈磨玻璃状阴影，需留心AIDS合并PCP的可能，应早期给予SMZco治疗，严重患者可联合糖皮质激素冲击治疗。
[关键词] 艾滋病；卡氏肺孢子虫肺炎；SMZco；HIV-RNA
[中图分类号] R563.1；R512.91 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）10-0073-04
[Abstract] Objective To investigate AIDS patients complicated with pneumocystis carinii pneumonia（PCP）. Methods Using a retrospective analysis method，collected AIDS patients complicated with PCP hospitalized in the department of infectious disease in General Hospital Ningxia Medical University from October 2014 to January 2015，included datas of clinical features，laboratory tests，MSCT data. Results The most common clinical symptoms were cough，continuous fever， progressive dyspnea and cyanosis .The number of CD4 T lymphocyte was（1-400）/μL； pulmonary ground-glass changes was the typical CT imaging； all the PCP patients were treated by sulfamethoxazole（SMZco）. If PCP patients’ arterial oxygen pressure <70 mmHg， they would be treated by SMZco combined with prednisone. If having other opportunistic infections，they would be treated accordingly. Among them，3 cases improved， and 1case dead，1 case was discharged to give up treatment and dead in home. However，death patients were mostly and simultaneously combined with other pathogens infection and CD4 T lymphocyte counts were significantly lower than the patients got better. Conclusion PCP occurs mainly in late stage of AIDS， clinical symptoms are continuous fever， dyspnea， hypoxemia， weight loss，etal. If typical CT showed interstitial changes or frosted glass-like texture change should alert the possibility of PCP in AIDS patients，which should be given treatment of SMZco as soon as possible.In severe cases should be combined with corticosteroid therapy.
[Key words] AIDS； Pneumocystis carinii pneumonia； SMZco； HIV-RNA
艾滋病（acquired immunedeficiency syndrome，AIDS）自1981年由美國首次报道以来，其患病率攀升速度飞快，我国自1985年首例AIDS患者确诊后，近年来AIDS患者数量也呈迅猛上升趋势。AIDS患者由于机体免疫功能破坏，常常合并有各种机会性感染，卡氏肺孢子菌肺炎（pneumo cystis carinii pneumonia，PCP）是一种AIDS患者常见的肺部感染性疾病，已成为AIDS最容易发生的机会性感染，也是常见死亡原因之一，其病情发展迅速，发病率及病死率高，临床诊治极其棘手。近年来，经我院诊治的AIDS患者也呈明显上升趋势，也不乏AIDS合并PCP的患者，但我区因病源缺乏，所有对AIDS的诊治缺乏规范性。本研究搜集2014年10月～2015年1月经我院诊治的AIDS合并PCP患者的临床资料，进行回顾性分析，以期提高我区医护人员对AIDS的认识，指导治疗。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年10月～2015年1月间我科共收住5例 AIDS合并PCP 患者，其中男 4例，女1例，年龄24～61岁，平均（38.7±6.2）岁；职业分布：职员2例，农民1例，自由职业2例。2例患者经性传播，3例传播途径不详。病程（2±0.5）年。
1.2 诊断标准
AIDS诊断标准依据2010年《艾滋病诊疗指南》[1]，所有病例均2次抗-HIV阳性，之后于宁夏回族自治区疾病预防控制中心行免疫印迹法确认试验，确诊为阳性者。PCP 临床诊断依据[2]：①明确有HIV感染；②持续低热、咳嗽、呼吸急促、发绀；③胸部X 线或 CT 提示双肺纹理增多、模糊，多呈磨玻璃状或网格状阴影；④使用复方磺胺甲恶唑（sulfamethoxazole，SMZco）治疗有效。PCP 确诊标准：痰涂片染色检出卡氏肺孢子菌的孢子囊或滋养体。本组病例中经病原学确诊2例，其余3例为临床诊断。
1.3 评价标准
1.3.1 血气分析 使用美国实验仪器GEM3000血气分析仪检测pH、PaO2、PaCO2。
1.3.2 血常规 采用日本XS-8001全自动五分类血球分析仪测定白细胞计数、中性粒细胞百分比。
1.3.3 CD4 T 淋巴细胞计数 在我区疾病预防中心行流式细胞学检查检测CD4 T 淋巴细胞计数。
1.3.4 痰吉姆萨染色及HIV-RNA检测 收集治疗前的痰液及血标本并送至北京佑安医院国家艾滋病诊疗中心进行检测。
2 结果
2.1 临床特点
5例均有不同程度的发热，咳嗽咳痰3例，胸闷气短 3例，出现发绀2例，低氧血症3例；肺部听诊有3例患者可闻及湿性啰音。发病到就诊时间（15±7）d。
2.2 实验室检测
①血气分析：PaO2 60～70 mmHg 2 例，PaO2<60 mmHg 2 例，PaO2<50 mmHg 1例。②血常规：白细胞>10.0×109/L 3例，中性粒细胞百分比在80%～95% 2例。③所有患者均行流式细胞学检查提示CD4 T 淋巴细胞计数：（1～400）个/μL，其中（1～50）个/μL 3例，（51～200）个/μL例，（201～400）个/μL例。④PCP相关检测：收集治疗前的痰液及血标本并送至北京佑安医院国家艾滋病诊疗中心进行血聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测，同时进行吉姆萨染色查找卡氏肺孢子菌。结果3例患者均检测HIV-RNA阳性，2例痰吉姆萨染色阳性。
2.3 胸部X线片及CT
①双肺毛玻璃样渗出影：5例（100%），双肺弥漫性毛玻璃状渗出影，肺野透亮度降低，病灶以肺门为中心向外扩展，可累及全部肺野。②间质型实变影：3例（60%），肺纹理增多、增粗、模糊，双肺可见网织状结节。③气囊及空腔性病变：2例（40%），双肺野可见多个大小不一的圆形或类圆形气囊，直径1～6 cm不等，壁均光滑，在肺门或胸膜处多见。④上述各型在CT片中可交叉存在：双上肺野内多发片状、云絮状影或双中下肺弥漫磨玻璃影，内可见支气管充气征和多个大小不等的气囊状影[3]，见图1、2。
2.4 HIV-RNA检测
利用PCR基因扩增技術检测，3例送检患者HIV-RNA均阳性。
2.5 痰吉姆萨染色涂片结果
见图2。
2.6 治疗
入院后考虑该病可能性大，均予以积极治疗。①一般治疗：休息，吸氧，同时补液以维持水、电解质、酸碱平衡。其中，1例予面罩吸氧，4例予鼻导管吸氧；②药物治疗：所有患者予磺胺甲基异恶唑（SMZco）治疗，100 mg/（kg·d），分3～4次用，疗程2～3周。对动脉血氧分压<60 mmHg的3例患者予泼尼松40 mg每日2次口服5 d，改20 mg每日2次口服5 d，20 mg每日1 次口服至疗程结束。所有患者均在PCP治疗后予以抗HIV治疗，如有合并症者给予相应治疗。
2.7 预后
AIDS合并PCP患者3例病情好转出院，1 例治疗过程中死亡，1 例因病情较重自动出院后在家死亡。
3 讨论
AIDS 患者机体免疫功能低下，极易发生各种机会性感染，而卡氏肺孢子菌肺炎（PCP） 是AIDS最易出现的机会性感染，占65%～80%[4]。据统计，约85%左右的AIDS晚期患者会合并PCP[5]，研究表明，外周血CD4 T细胞低于200/μL的患者更容易发生。HIV主要侵及主导细胞免疫的CD4 T细胞，导致其数量显著下降，使卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii，Pc）在肺组织内大量增殖，阻塞肺毛细血管，导致低氧血症的发生[6]。
AIDS合并PCP患者常以渐行性呼吸困难、低热、咳嗽等为主要临床症状，与一般细菌性肺炎不同的是PCP 患者一般无明显毒血症状，血清炎症指标一般升高不明显。当白细胞计数、CRP、血沉等炎症指标明显升高时，应明确是否合并其他病原体感染[7]。
PCP的临床诊断十分困难，其原因在于：虽然患者临床症状明显，但肺部体征较少；加之患者常常无痰、Pc检出率较低、体外不能培养等[8]。同时AIDS患者常处于免疫抑制状态，在感染PCP的同时，常合并其他机会性感染，所以临床诊断更为困难。目前，病原学诊断仍是诊断的金标准[9]，但普通的痰涂片检查阳性率极低。1990年，有学者[10，11]最早将PCR方法用于检测PCP患者痰液，阳性率明显提高，如今该诊断方法在临床上广泛应用，而在宁夏地区仍不能进行该项技术。本组病例资料中有3例患者将标本送至北京佑安医院进行检测，其中2例患者明确诊断，早期诊断价值明显提高。另外，影像学检查是诊断PCP的重要的辅助检查，对PCP诊断有较高的价值[12]。 在治疗上，除了给予一般对症支持治疗之外，选择合适有效的抗菌药物是治疗的关键，SMZco已成为大家公认的一线PCP 治疗药物[13]。对于HIV携带者应定期检测CD4 T 淋巴细胞计数，当CD4 T 淋巴细胞计数低于200个/μL 时，需常规服用SMZco以预防PCP的发生；对于既往无慢性肺部疾病史（如COPD、支气管哮喘等）的AIDS患者，出现不明原因的发热、咳嗽、呼吸急促等症状时，应警惕本病的发生，如PaO2降低、肺部CT呈间质样改变，则应考虑合并PCP的可能性，立即予以SMZco诊断性治疗。若AIDS 合并PCP的患者病情进行性进展，可导致急性呼吸衰竭，此时可加用糖皮质激素，因其有一定抑制炎症反应的作用，故可一定程度地改善患者缺氧状态，从而减少有创通气的使用和肺纤维化的可能[14]。本研究对PaO2<60 mmHg的3例患者同时给予强的松，开始量为40 mg，后逐渐减量维持至 PCP 疗程结束。有合并症者给予相应的治疗。由于抗 PCP 治疗和抗 HIV 病毒治疗之间可能有潜在的药物毒性叠加可能，故AIDS 合并PCP患者通常在抗 PCP 治疗结束后再开始抗病毒治疗。
自1985年中国发现首例来自境外的 AIDS 患者之后，AIDS在我國就开始加速流行，目前已成为影响人们生活的重大公共卫生和社会问题。至2013年，全球的艾滋病感染者约3500万人，其中210万人为新增感染者，截止2013年8月，我国累计报告HIV感染者及艾滋病患者共428 867例，死亡127 758例[15，16]。宁夏艾滋病的发病率在近几年明显上升，据统计2008年之前累计报告123例感染者，2008～2013年累计报告艾滋感染者和患者628例。宁夏医科大学总医院为我区唯一的艾滋病重症患者定点收治医院，自1994年收治首例艾滋病重症患者至2015年1月，共收治艾滋病重症患者10例，其中2014年10月之前共收治6例，2例因病情危重，家属要求自动出院，4例死亡。2014年10月～2015年1月共收治5例。2014年10月之前由于收治的重症患者病例数少，医护人员对该类疾病普遍缺乏足够的认识、经验不足、警惕性不高，因此没有1例患者明确诊断为艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎。2014年10月～2015年1月我院共收治5例艾滋病重症患者，其中3例患者明确诊断为艾滋病晚期合并卡氏肺孢子菌肺炎。这5例患者的诊断率、确诊率、好转率均达到国内同等水平。充分证明我院在我区率先开展艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的诊治技术，克服许多困难积极取得病原学诊断依据和技术支持，填补了宁夏地区对于该类患者的诊治技术空白，极大提高了诊治效率，方便了患者。
[参考文献]
[1] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组，艾滋病诊疗指南[C]. 中华医学会第五次全国艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全国热带病学术会议论文汇编，2011：43-64.
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（收稿日期：2015-12-27）
[关键词] 艾滋病；卡氏肺孢子虫肺炎；SMZco；HIV-RNA
[中图分类号] R563.1；R512.91 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）10-0073-04
[Abstract] Objective To investigate AIDS patients complicated with pneumocystis carinii pneumonia（PCP）. Methods Using a retrospective analysis method，collected AIDS patients complicated with PCP hospitalized in the department of infectious disease in General Hospital Ningxia Medical University from October 2014 to January 2015，included datas of clinical features，laboratory tests，MSCT data. Results The most common clinical symptoms were cough，continuous fever， progressive dyspnea and cyanosis .The number of CD4 T lymphocyte was（1-400）/μL； pulmonary ground-glass changes was the typical CT imaging； all the PCP patients were treated by sulfamethoxazole（SMZco）. If PCP patients’ arterial oxygen pressure <70 mmHg， they would be treated by SMZco combined with prednisone. If having other opportunistic infections，they would be treated accordingly. Among them，3 cases improved， and 1case dead，1 case was discharged to give up treatment and dead in home. However，death patients were mostly and simultaneously combined with other pathogens infection and CD4 T lymphocyte counts were significantly lower than the patients got better. Conclusion PCP occurs mainly in late stage of AIDS， clinical symptoms are continuous fever， dyspnea， hypoxemia， weight loss，etal. If typical CT showed interstitial changes or frosted glass-like texture change should alert the possibility of PCP in AIDS patients，which should be given treatment of SMZco as soon as possible.In severe cases should be combined with corticosteroid therapy.
[Key words] AIDS； Pneumocystis carinii pneumonia； SMZco； HIV-RNA
艾滋病（acquired immunedeficiency syndrome，AIDS）自1981年由美國首次报道以来，其患病率攀升速度飞快，我国自1985年首例AIDS患者确诊后，近年来AIDS患者数量也呈迅猛上升趋势。AIDS患者由于机体免疫功能破坏，常常合并有各种机会性感染，卡氏肺孢子菌肺炎（pneumo cystis carinii pneumonia，PCP）是一种AIDS患者常见的肺部感染性疾病，已成为AIDS最容易发生的机会性感染，也是常见死亡原因之一，其病情发展迅速，发病率及病死率高，临床诊治极其棘手。近年来，经我院诊治的AIDS患者也呈明显上升趋势，也不乏AIDS合并PCP的患者，但我区因病源缺乏，所有对AIDS的诊治缺乏规范性。本研究搜集2014年10月～2015年1月经我院诊治的AIDS合并PCP患者的临床资料，进行回顾性分析，以期提高我区医护人员对AIDS的认识，指导治疗。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年10月～2015年1月间我科共收住5例 AIDS合并PCP 患者，其中男 4例，女1例，年龄24～61岁，平均（38.7±6.2）岁；职业分布：职员2例，农民1例，自由职业2例。2例患者经性传播，3例传播途径不详。病程（2±0.5）年。
1.2 诊断标准
AIDS诊断标准依据2010年《艾滋病诊疗指南》[1]，所有病例均2次抗-HIV阳性，之后于宁夏回族自治区疾病预防控制中心行免疫印迹法确认试验，确诊为阳性者。PCP 临床诊断依据[2]：①明确有HIV感染；②持续低热、咳嗽、呼吸急促、发绀；③胸部X 线或 CT 提示双肺纹理增多、模糊，多呈磨玻璃状或网格状阴影；④使用复方磺胺甲恶唑（sulfamethoxazole，SMZco）治疗有效。PCP 确诊标准：痰涂片染色检出卡氏肺孢子菌的孢子囊或滋养体。本组病例中经病原学确诊2例，其余3例为临床诊断。
1.3 评价标准
1.3.1 血气分析 使用美国实验仪器GEM3000血气分析仪检测pH、PaO2、PaCO2。
1.3.2 血常规 采用日本XS-8001全自动五分类血球分析仪测定白细胞计数、中性粒细胞百分比。
1.3.3 CD4 T 淋巴细胞计数 在我区疾病预防中心行流式细胞学检查检测CD4 T 淋巴细胞计数。
1.3.4 痰吉姆萨染色及HIV-RNA检测 收集治疗前的痰液及血标本并送至北京佑安医院国家艾滋病诊疗中心进行检测。
2 结果
2.1 临床特点
5例均有不同程度的发热，咳嗽咳痰3例，胸闷气短 3例，出现发绀2例，低氧血症3例；肺部听诊有3例患者可闻及湿性啰音。发病到就诊时间（15±7）d。
2.2 实验室检测
①血气分析：PaO2 60～70 mmHg 2 例，PaO2<60 mmHg 2 例，PaO2<50 mmHg 1例。②血常规：白细胞>10.0×109/L 3例，中性粒细胞百分比在80%～95% 2例。③所有患者均行流式细胞学检查提示CD4 T 淋巴细胞计数：（1～400）个/μL，其中（1～50）个/μL 3例，（51～200）个/μL例，（201～400）个/μL例。④PCP相关检测：收集治疗前的痰液及血标本并送至北京佑安医院国家艾滋病诊疗中心进行血聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测，同时进行吉姆萨染色查找卡氏肺孢子菌。结果3例患者均检测HIV-RNA阳性，2例痰吉姆萨染色阳性。
2.3 胸部X线片及CT
①双肺毛玻璃样渗出影：5例（100%），双肺弥漫性毛玻璃状渗出影，肺野透亮度降低，病灶以肺门为中心向外扩展，可累及全部肺野。②间质型实变影：3例（60%），肺纹理增多、增粗、模糊，双肺可见网织状结节。③气囊及空腔性病变：2例（40%），双肺野可见多个大小不一的圆形或类圆形气囊，直径1～6 cm不等，壁均光滑，在肺门或胸膜处多见。④上述各型在CT片中可交叉存在：双上肺野内多发片状、云絮状影或双中下肺弥漫磨玻璃影，内可见支气管充气征和多个大小不等的气囊状影[3]，见图1、2。
2.4 HIV-RNA检测
利用PCR基因扩增技術检测，3例送检患者HIV-RNA均阳性。
2.5 痰吉姆萨染色涂片结果
见图2。
2.6 治疗
入院后考虑该病可能性大，均予以积极治疗。①一般治疗：休息，吸氧，同时补液以维持水、电解质、酸碱平衡。其中，1例予面罩吸氧，4例予鼻导管吸氧；②药物治疗：所有患者予磺胺甲基异恶唑（SMZco）治疗，100 mg/（kg·d），分3～4次用，疗程2～3周。对动脉血氧分压<60 mmHg的3例患者予泼尼松40 mg每日2次口服5 d，改20 mg每日2次口服5 d，20 mg每日1 次口服至疗程结束。所有患者均在PCP治疗后予以抗HIV治疗，如有合并症者给予相应治疗。
2.7 预后
AIDS合并PCP患者3例病情好转出院，1 例治疗过程中死亡，1 例因病情较重自动出院后在家死亡。
3 讨论
AIDS 患者机体免疫功能低下，极易发生各种机会性感染，而卡氏肺孢子菌肺炎（PCP） 是AIDS最易出现的机会性感染，占65%～80%[4]。据统计，约85%左右的AIDS晚期患者会合并PCP[5]，研究表明，外周血CD4 T细胞低于200/μL的患者更容易发生。HIV主要侵及主导细胞免疫的CD4 T细胞，导致其数量显著下降，使卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii，Pc）在肺组织内大量增殖，阻塞肺毛细血管，导致低氧血症的发生[6]。
AIDS合并PCP患者常以渐行性呼吸困难、低热、咳嗽等为主要临床症状，与一般细菌性肺炎不同的是PCP 患者一般无明显毒血症状，血清炎症指标一般升高不明显。当白细胞计数、CRP、血沉等炎症指标明显升高时，应明确是否合并其他病原体感染[7]。
PCP的临床诊断十分困难，其原因在于：虽然患者临床症状明显，但肺部体征较少；加之患者常常无痰、Pc检出率较低、体外不能培养等[8]。同时AIDS患者常处于免疫抑制状态，在感染PCP的同时，常合并其他机会性感染，所以临床诊断更为困难。目前，病原学诊断仍是诊断的金标准[9]，但普通的痰涂片检查阳性率极低。1990年，有学者[10，11]最早将PCR方法用于检测PCP患者痰液，阳性率明显提高，如今该诊断方法在临床上广泛应用，而在宁夏地区仍不能进行该项技术。本组病例资料中有3例患者将标本送至北京佑安医院进行检测，其中2例患者明确诊断，早期诊断价值明显提高。另外，影像学检查是诊断PCP的重要的辅助检查，对PCP诊断有较高的价值[12]。 在治疗上，除了给予一般对症支持治疗之外，选择合适有效的抗菌药物是治疗的关键，SMZco已成为大家公认的一线PCP 治疗药物[13]。对于HIV携带者应定期检测CD4 T 淋巴细胞计数，当CD4 T 淋巴细胞计数低于200个/μL 时，需常规服用SMZco以预防PCP的发生；对于既往无慢性肺部疾病史（如COPD、支气管哮喘等）的AIDS患者，出现不明原因的发热、咳嗽、呼吸急促等症状时，应警惕本病的发生，如PaO2降低、肺部CT呈间质样改变，则应考虑合并PCP的可能性，立即予以SMZco诊断性治疗。若AIDS 合并PCP的患者病情进行性进展，可导致急性呼吸衰竭，此时可加用糖皮质激素，因其有一定抑制炎症反应的作用，故可一定程度地改善患者缺氧状态，从而减少有创通气的使用和肺纤维化的可能[14]。本研究对PaO2<60 mmHg的3例患者同时给予强的松，开始量为40 mg，后逐渐减量维持至 PCP 疗程结束。有合并症者给予相应的治疗。由于抗 PCP 治疗和抗 HIV 病毒治疗之间可能有潜在的药物毒性叠加可能，故AIDS 合并PCP患者通常在抗 PCP 治疗结束后再开始抗病毒治疗。
自1985年中国发现首例来自境外的 AIDS 患者之后，AIDS在我國就开始加速流行，目前已成为影响人们生活的重大公共卫生和社会问题。至2013年，全球的艾滋病感染者约3500万人，其中210万人为新增感染者，截止2013年8月，我国累计报告HIV感染者及艾滋病患者共428 867例，死亡127 758例[15，16]。宁夏艾滋病的发病率在近几年明显上升，据统计2008年之前累计报告123例感染者，2008～2013年累计报告艾滋感染者和患者628例。宁夏医科大学总医院为我区唯一的艾滋病重症患者定点收治医院，自1994年收治首例艾滋病重症患者至2015年1月，共收治艾滋病重症患者10例，其中2014年10月之前共收治6例，2例因病情危重，家属要求自动出院，4例死亡。2014年10月～2015年1月共收治5例。2014年10月之前由于收治的重症患者病例数少，医护人员对该类疾病普遍缺乏足够的认识、经验不足、警惕性不高，因此没有1例患者明确诊断为艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎。2014年10月～2015年1月我院共收治5例艾滋病重症患者，其中3例患者明确诊断为艾滋病晚期合并卡氏肺孢子菌肺炎。这5例患者的诊断率、确诊率、好转率均达到国内同等水平。充分证明我院在我区率先开展艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的诊治技术，克服许多困难积极取得病原学诊断依据和技术支持，填补了宁夏地区对于该类患者的诊治技术空白，极大提高了诊治效率，方便了患者。
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（收稿日期：2015-12-27）