论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：研究和分析重症急性胰腺炎患者低蛋白血症的发生机制。方法：统计我院收治的50例重症急性胰腺炎低蛋白血症患者的病例，比较治疗前后患者各项指标包括总蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血糖（GLU）、高密度脂蛋白（HDL）、TNF-α的平均值的变化。结果：重症急性胰腺炎患者经治疗后，GLU值明显下降，TP、ALB、PA、HDL值显著上升，均回归至正常范围，TNF-α值在治疗后也有所下降。结论：重症急性胰腺炎时，造成低蛋白血症的主要因素有：严重感染导致胰岛素抵抗的产生，对脂肪、糖等非蛋白能力能量利用下降，血浆蛋白消耗增加；肝脏合成蛋白能力下降，合成蛋白原料摄取不足，炎症因子TNF-α等抑制白蛋白合成。
【关键词】 重症急性胰腺炎 低蛋白血症 机制研究
【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0052-02
血浆蛋白是血浆中最主要的固体成分，以白蛋白含量居多，对维持内环境的相对稳定（如pH、渗透压、各种化学成分的浓度等），物质的运输（营养物、代谢产物、代谢调节物），免疫防御及凝血与抗凝血作用等方面都起着重要作用。当血浆总蛋白降低至60g·L-1以下，或白蛋白降低至35g·L-1以下，可认为蛋白质缺乏即低蛋白血症。低蛋白血症在临床上较为常见，大多数继发于其他疾病，如癌症、肾病综合征、肝硬化、老年危重症等，影响许多疾病的预后。重症急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、病死率较高、并发症多的急腹症。SAP患者多伴有不等程度的低白蛋白血症， 影响患者的病情及预后。已有报道说明早期低白蛋白血症对SAP的病理生理过程起着促进作用，血浆白蛋白水平越低，其并发症则越多，后期感染发生率及病死率也越高。导致低蛋白血症的原因较多，主要涉及蛋白质的摄入及吸收能力降低、白蛋白分解代谢的速率增快、机体自身合成蛋白质能力下降、血浆蛋白漏入腹腔中等因素[1]。然而不同疾病出现低蛋白血症的机理不尽相同，目前涉及SAP导致低蛋白血症发生机制的研究较少。本研究通过观察我院SAP合并低蛋白血症的临床表现，对急性胰腺炎合并低蛋白血症的发病机制进行了研究和分析。现将其报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月至2013年12月贵阳医学院附属医院收治重症急性胰腺炎患者50例，其中男29例，女21例，患者的年龄为25-81岁，平均年龄48.1±7.9岁。所有患者符合急性胰腺炎处理指南SAP及其局部并发症诊断标准，排除具有肾病、肝硬化及糖尿病史，可能导致低白蛋白血症者。
1.2 方法
治疗前，空腹抽取患者静脉血，检测总蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血糖（GLU）、高密度脂蛋白（HDL）、TNF-α含量。所有患者入院后均予以常规治疗，即补液、 抗感染、维持体内酸碱和电解质平衡、抑制胃酸分泌等对症治疗，对伴有低白蛋白血症患者，予以静注高营养治疗，补充氨基酸和脂肪，同时根据患者病情适量静脉滴注20%人血白蛋白。治疗后，进行血液检测复查，比较治疗前后患者各项指标平均值的变化。
1.3 诊断标准
低蛋白血症：总蛋白降低至60g？L-1以下，或白蛋白降低至35g·L-1以下。GLU正常值为（3.9-6.0）mmol/L；TP正常值为（60-80）g/L；ALB的正常值为（40-55）g/L；PA正常值为（280-360）mg/L；HDL正常值为（0.7--2.0）μmmol/L；TNF-α正常含量为（5-100） ng/L。注：以上参考值均为成人正常参考范围。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 17.0统计学处理，计数资料采用t检验，以α= 0.05，P<0.05为具有显著性差异。
2 结果
比较治疗前后SAP患者血检中各项指标平均含量的变化发现，各项指标变化差异显著（P<0.05）。GLU值下降至正常范围，TP、ALB、PA、HDL值上升至正常范围，TNF-α值在治疗后也有所下降。具体详见表1.
表1 SAP患者治疗前后血液中各项指标变化
3 讨论
重症急性胰腺炎多由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，其并发症较多，死亡率高达10.77%。低蛋白血症就是其中一种较为常见的并发症，血清蛋白的含量与病情严重程度和病死率有密切关系，低蛋白血症常提示预后不良[2]。不同疾病导致低蛋白血症的发病机制及病理生理尚正在探讨当中，着重于蛋白质的合成、代谢、分解、分布四方面异常。
从本研究50例SPA患者的血样检测结果可见，治疗前GLU含量较高，表明SPA患者糖转运异常，其氧化利用也降低，从而促使血糖升高。根据已有报道，SPA患者血糖升高的原因在于胰腺组织出现障碍，将影响胰岛素的分泌和排泄，此外机体处于应激状态时，对葡萄糖在脂肪和肌肉组织中的作用产生拮抗作用，使葡萄糖的转运功能下降，产生胰岛素抵抗。同时细胞代谢受损，也将造成有关血糖氧化利用酶的活性降低[3]。HDL是血清中颗粒数最多的脂蛋白，其主要生理功能是转运磷脂和胆固醇，对于甘油三酯的水解十分关键。SPA患者治疗前HDL较低且低于正常值，说明患者脂肪代谢紊乱，机体不能正常水解脂肪，对脂肪的利用下降。SPA患者治疗前GLU含量较高，HDL较低，说明SPA患者产生胰岛素抵抗，导致机体能量代谢发生紊乱，主要表现在对于非蛋白物质利用下降，故对于血浆蛋白的消耗增加，从而引起低蛋白血症。
PA是反映机体营养状态的良好指标， 可反映肝脏合成蛋白质的能力及近期蛋白质代谢的情况，因其半衰期短，监测比白蛋白更敏感。本研究中治疗前患者PA和ALB含量较低，提示SPA发生时，可能影响患者肝功能。此外SPA患者由于肠道吸收功能较低、食欲不振、腹胀等因素往往限制了蛋白的摄入量，造成白蛋白合成的原料摄取不足。
SPA发生时，机体产生细胞聚集和炎症反应，产生大量的炎症相关因子，致敏的白细胞和大量的炎性介质可造成机体系统的损害，已有研究发现肝非实质细胞产生炎症介质作用于肝细胞，可抑制白蛋白mRNA表达，影响机体能量代谢，最终导致低蛋白血[4]。肿瘤坏死因子是重要的炎症因子，可诱导肝脏通过降低白蛋白的产生而优先急性期蛋白合成，导致蛋白质合成原料相对不足，迅速引起血清白蛋白含量降低。此外TNF-α还会干扰胰岛素信号的转导，抑制胰岛细胞的代谢。本研究中，治疗前SPA患者TNF-α含量高于治疗后，说明SPA患者通过机体释放TNF-α等炎症因子，影响白蛋白合成和诱发胰岛素抵抗，造成低蛋白血症。
综上所述，SPA发生时，造成低蛋白血症的原因有：严重感染导致胰岛素抵抗的产生，机体代谢紊乱，对脂肪、糖等非蛋白能力能量利用下降， 血浆蛋白消耗增加；肝脏合成蛋白能力下降，合成蛋白原料摄取不足，炎症因子TNF-α等抑制白蛋白合成。此外，有研究表明，患者处于高应激状态时，其毛细血管通透性增加，造成血管内白蛋白渗透至组织间隙，也将引起低蛋白血症[5]。
参考文献
[1]李倩，姜韫赟，李玲玲等.低蛋白血症的临床研究进展[J].世界中西医结合杂志，2011，6 （5）：438-439.
[2]王胜军，孙霓，孙晓佳等.老年重症患者低蛋白血症的相关临床指标分析[J].中国老年学杂志，2011，（31）：4135-4137.
[3]马雪芹.重症胰腺炎低蛋白血症发生机制的临床研究[J].青海医药杂志，2007，37（2）： 24-25.
[4]范江花.感染性疾病低蛋白血症发病机制的研究进展[J].中国小儿急救医学，2010， 17（4）：367-368.
[5]维勤，王新颖，朱虹.严重感染患者血清白蛋白分解和分布动力学研究[J].中华外科杂志，2003，41（6）：423-426.
作者简介：周国超 性别：男 出生年月：1984-12-7 民族：汉 籍贯： 重庆九龙坡区 学历：硕士研究生在读 专业：外科学 研究方向：外科营养 作者单位：贵阳医学院 单位级别：省级 职称：住院医师
【关键词】 重症急性胰腺炎 低蛋白血症 机制研究
【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0052-02
血浆蛋白是血浆中最主要的固体成分，以白蛋白含量居多，对维持内环境的相对稳定（如pH、渗透压、各种化学成分的浓度等），物质的运输（营养物、代谢产物、代谢调节物），免疫防御及凝血与抗凝血作用等方面都起着重要作用。当血浆总蛋白降低至60g·L-1以下，或白蛋白降低至35g·L-1以下，可认为蛋白质缺乏即低蛋白血症。低蛋白血症在临床上较为常见，大多数继发于其他疾病，如癌症、肾病综合征、肝硬化、老年危重症等，影响许多疾病的预后。重症急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、病死率较高、并发症多的急腹症。SAP患者多伴有不等程度的低白蛋白血症， 影响患者的病情及预后。已有报道说明早期低白蛋白血症对SAP的病理生理过程起着促进作用，血浆白蛋白水平越低，其并发症则越多，后期感染发生率及病死率也越高。导致低蛋白血症的原因较多，主要涉及蛋白质的摄入及吸收能力降低、白蛋白分解代谢的速率增快、机体自身合成蛋白质能力下降、血浆蛋白漏入腹腔中等因素[1]。然而不同疾病出现低蛋白血症的机理不尽相同，目前涉及SAP导致低蛋白血症发生机制的研究较少。本研究通过观察我院SAP合并低蛋白血症的临床表现，对急性胰腺炎合并低蛋白血症的发病机制进行了研究和分析。现将其报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月至2013年12月贵阳医学院附属医院收治重症急性胰腺炎患者50例，其中男29例，女21例，患者的年龄为25-81岁，平均年龄48.1±7.9岁。所有患者符合急性胰腺炎处理指南SAP及其局部并发症诊断标准，排除具有肾病、肝硬化及糖尿病史，可能导致低白蛋白血症者。
1.2 方法
治疗前，空腹抽取患者静脉血，检测总蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血糖（GLU）、高密度脂蛋白（HDL）、TNF-α含量。所有患者入院后均予以常规治疗，即补液、 抗感染、维持体内酸碱和电解质平衡、抑制胃酸分泌等对症治疗，对伴有低白蛋白血症患者，予以静注高营养治疗，补充氨基酸和脂肪，同时根据患者病情适量静脉滴注20%人血白蛋白。治疗后，进行血液检测复查，比较治疗前后患者各项指标平均值的变化。
1.3 诊断标准
低蛋白血症：总蛋白降低至60g？L-1以下，或白蛋白降低至35g·L-1以下。GLU正常值为（3.9-6.0）mmol/L；TP正常值为（60-80）g/L；ALB的正常值为（40-55）g/L；PA正常值为（280-360）mg/L；HDL正常值为（0.7--2.0）μmmol/L；TNF-α正常含量为（5-100） ng/L。注：以上参考值均为成人正常参考范围。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 17.0统计学处理，计数资料采用t检验，以α= 0.05，P<0.05为具有显著性差异。
2 结果
比较治疗前后SAP患者血检中各项指标平均含量的变化发现，各项指标变化差异显著（P<0.05）。GLU值下降至正常范围，TP、ALB、PA、HDL值上升至正常范围，TNF-α值在治疗后也有所下降。具体详见表1.
表1 SAP患者治疗前后血液中各项指标变化
3 讨论
重症急性胰腺炎多由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，其并发症较多，死亡率高达10.77%。低蛋白血症就是其中一种较为常见的并发症，血清蛋白的含量与病情严重程度和病死率有密切关系，低蛋白血症常提示预后不良[2]。不同疾病导致低蛋白血症的发病机制及病理生理尚正在探讨当中，着重于蛋白质的合成、代谢、分解、分布四方面异常。
从本研究50例SPA患者的血样检测结果可见，治疗前GLU含量较高，表明SPA患者糖转运异常，其氧化利用也降低，从而促使血糖升高。根据已有报道，SPA患者血糖升高的原因在于胰腺组织出现障碍，将影响胰岛素的分泌和排泄，此外机体处于应激状态时，对葡萄糖在脂肪和肌肉组织中的作用产生拮抗作用，使葡萄糖的转运功能下降，产生胰岛素抵抗。同时细胞代谢受损，也将造成有关血糖氧化利用酶的活性降低[3]。HDL是血清中颗粒数最多的脂蛋白，其主要生理功能是转运磷脂和胆固醇，对于甘油三酯的水解十分关键。SPA患者治疗前HDL较低且低于正常值，说明患者脂肪代谢紊乱，机体不能正常水解脂肪，对脂肪的利用下降。SPA患者治疗前GLU含量较高，HDL较低，说明SPA患者产生胰岛素抵抗，导致机体能量代谢发生紊乱，主要表现在对于非蛋白物质利用下降，故对于血浆蛋白的消耗增加，从而引起低蛋白血症。
PA是反映机体营养状态的良好指标， 可反映肝脏合成蛋白质的能力及近期蛋白质代谢的情况，因其半衰期短，监测比白蛋白更敏感。本研究中治疗前患者PA和ALB含量较低，提示SPA发生时，可能影响患者肝功能。此外SPA患者由于肠道吸收功能较低、食欲不振、腹胀等因素往往限制了蛋白的摄入量，造成白蛋白合成的原料摄取不足。
SPA发生时，机体产生细胞聚集和炎症反应，产生大量的炎症相关因子，致敏的白细胞和大量的炎性介质可造成机体系统的损害，已有研究发现肝非实质细胞产生炎症介质作用于肝细胞，可抑制白蛋白mRNA表达，影响机体能量代谢，最终导致低蛋白血[4]。肿瘤坏死因子是重要的炎症因子，可诱导肝脏通过降低白蛋白的产生而优先急性期蛋白合成，导致蛋白质合成原料相对不足，迅速引起血清白蛋白含量降低。此外TNF-α还会干扰胰岛素信号的转导，抑制胰岛细胞的代谢。本研究中，治疗前SPA患者TNF-α含量高于治疗后，说明SPA患者通过机体释放TNF-α等炎症因子，影响白蛋白合成和诱发胰岛素抵抗，造成低蛋白血症。
综上所述，SPA发生时，造成低蛋白血症的原因有：严重感染导致胰岛素抵抗的产生，机体代谢紊乱，对脂肪、糖等非蛋白能力能量利用下降， 血浆蛋白消耗增加；肝脏合成蛋白能力下降，合成蛋白原料摄取不足，炎症因子TNF-α等抑制白蛋白合成。此外，有研究表明，患者处于高应激状态时，其毛细血管通透性增加，造成血管内白蛋白渗透至组织间隙，也将引起低蛋白血症[5]。
参考文献
[1]李倩，姜韫赟，李玲玲等.低蛋白血症的临床研究进展[J].世界中西医结合杂志，2011，6 （5）：438-439.
[2]王胜军，孙霓，孙晓佳等.老年重症患者低蛋白血症的相关临床指标分析[J].中国老年学杂志，2011，（31）：4135-4137.
[3]马雪芹.重症胰腺炎低蛋白血症发生机制的临床研究[J].青海医药杂志，2007，37（2）： 24-25.
[4]范江花.感染性疾病低蛋白血症发病机制的研究进展[J].中国小儿急救医学，2010， 17（4）：367-368.
[5]维勤，王新颖，朱虹.严重感染患者血清白蛋白分解和分布动力学研究[J].中华外科杂志，2003，41（6）：423-426.
作者简介：周国超 性别：男 出生年月：1984-12-7 民族：汉 籍贯： 重庆九龙坡区 学历：硕士研究生在读 专业：外科学 研究方向：外科营养 作者单位：贵阳医学院 单位级别：省级 职称：住院医师