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[关键词]慢性失神经;神经再生;施万细胞
[中图分类号]R745 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）06-0282-01
慢性失神经（chronic denervation）指的是在为神经损伤后，神经再生速度变慢，再生距离变长，使得损伤远端出现由轴突溃变导致的改变。慢性失神经会对远侧段神经、所支配的皮肤和肌肉以及近侧段神经造成一定的影响，影响神经的修复，伤者的感觉和运动功能很难恢复到理想状态。
1周围神经损伤后的慢性失神经
神经功能的恢复要依靠轴突的再生，还要依靠轴突损伤的神经元的存活、再生轴突与靶器官之间突触的再生、髓鞘的再生、中枢神经环路的重构及其调节、轴突损伤的神经元树突树的重构及其调节等各方面因素。而损伤神经元的存活是恢复对靶器官的功能性支配、神经成功再生的首要条件。
人类周围神经解剖学位置表浅，易受各种因素影响而受到损伤，常见损伤表现为运动功能和感觉的缺失。大部分研究者认为成年哺乳类动物出现周围神经的神经元轴突损伤，比较容易再生，且可完全再生。有研究指出，经过科学合理的外科修复，周围神经损伤后运动功能和感觉依然很难得到理想的恢复。主要由于损伤时间过长后，靶器官或远侧段神经已经出现慢性失神经。
造成伤者慢性失神经的原因较多。首先，损伤后需要较长的时间再生。1～3.mm/d为啮齿类动物轴突再生速度，而人类仅为lmm/d。即便再生速度能够达到啮齿类动物轴突再生速度，人类轴突向组织及靶器官再生需要的距离要明显长与啮齿类动物。
第二，现有神经修复技术也是造成慢性失神经的原因之一。周围神经损伤后，修复方法、修复时间、神经移植以及移植类型、患者的年龄、损伤程度、损伤位置等因素都对治疗效果有着一定的影响。另外，恢复的效果还与靶组织接受再生轴突的能力、远侧端神经支持再生的能力、周围神经轴突的再生能力有着密切的关系。
另外，延迟修复也会造成慢性失神经。在发生高空坠落伤、交通事故伤、外伤时，由于生命安全的考虑，医生会选择对危机生命的损伤进行优先处理，延迟修复伤口污染严重、挫伤严重及存在神经断端不齐等情况。因此，损伤处远侧端神经因长期五神经支配而造成慢性失神经。
2损伤后远侧段失神经
（一）急性失神经
成年哺乳动物周围神经损伤后五周内，Wallerian变性在损伤远侧段轴突出现，施万细胞与轴突失去接触，急性失神经发生。此时，施万细胞再编程，进入新的细胞周期，施万细胞大量迁移、增值，变为长突起的双极细胞，形成施万细胞基板管和Bungner带。施万细胞基板管和Bungner带自身可产生对轴突再生有促进作用的有关分子，还可将神经内膜管内对再生有抑制作用的突出分离。此时，施万细胞上的髓鞘相关糖蛋白和髓鞘相关蛋白P0的表达量会降低，与生长有關的分子（包括神经调节蛋白及其受体、生长相关蛋白、神经细胞粘附分子、胶质纤维酸性蛋白、低亲和性神经生长因子受体）不断增多。另外，施万细胞分泌趋化因子、细胞因子和神经营养因子，将轴突和髓鞘崩解的细胞碎片吞噬，将组织性巨噬细胞活化，单核细胞被招募至损伤远侧端，巨噬细胞形成。轴突和髓鞘崩解的细胞碎片能够对轴突的再生产生抑制作用，轴突和髓鞘崩解的细胞碎片被巨噬细胞吞噬，轴突的再生被促进。同时，巨噬细胞分泌趋化因子和细胞因子，可促进轴突再生和神经元存活，还可促进施万细胞的迁移和增殖。
（二）慢性失神经
成年哺乳动物周围神经损伤后六至八周，若急性失神经施万细胞未与再生的轴突接触，轴突与施万细胞未联系时间过长，即出现慢性失神经，损伤处远侧段的微环境会产生变化，最终将不能支持轴突再生。
慢性失神经的施万细胞迁移能力下降、增值速度下降、细胞粘附分子表达量变少，并接受GGF/c-erbB通路调节。随着慢性失神经时间的不断延长，c-erbB表达量会不断减少，Btmgner带的形成也随之减少，影响轴突再生。Bungner带不断萎缩，然后塌陷，神经内膜管中对轴突再生有抑制作用的部分成分暴露。这些成分与再生轴突发生接触，对轴突再生产生较大的影响。
3失神经肌和皮肤的改变
（一）肌改变
失神经支配的肌肉将产生肌萎缩、肌颤动、肌细胞膜电性能改变、肌纤维的数量改变等较大的变化。
慢性失神经半年后，肌强度和肌重量将下降到原来的30%。时间的不断延长，肌将发生比较明显的萎缩，肌纤维数量不断下降、直径减小。长时间失神经支配的肌还会发生肌纤维发生解体、玻璃样变性、空泡变性等形态变化，肌总重量下降。另外，肌细胞超微结构会发生肌浆网形态的改变、线粒体数量和大小的改变、核糖体数量变化和肌原纤维瓦解和结构破坏等变化。
（二）皮肤改变
慢性多发性神经性病变患者会出现毛发脱落、皮肤萎缩等现象，这些现象与感觉丧失程度有一定的关系。失神经支配的皮肤同样会发生溃疡和破裂。这与失神经支配的皮肤不能对损伤进行识别、汗腺失去支配等因素有关。皮肤失去了汗液的分泌会增厚、破裂、容易受到伤害和感染。
4损伤后近侧段神经的改变
若周围神经发生慢性损伤且无法再生，损伤神经的近侧段会产生一些变化。损伤时间不短增加，神经元会不断的退化并缺失。神经切断时间过长，运动神经元会下降60%，由此轴突出芽至远侧段神经受到较大影响。另外，神经切断时间过长，近侧段神经元轴突的生长能力将受到影响，不断下降。
总之，神经与靶组织失去联系时间过长较为常见，但这对再生的影响较大。在此过程中，母神经元不能回应再生刺激。这些神经元会产生较多子芽，与靶组织进行接触后，有一部分的功能能够得到恢复，但仍然不能对母神经元不能对再生刺激回应进行补偿。
在以后的研究工作中，应该对周围神经损伤修复后慢性失神经是否参与神经病理性痛的发生及其分子机制进行深入的研究。
[中图分类号]R745 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）06-0282-01
慢性失神经（chronic denervation）指的是在为神经损伤后，神经再生速度变慢，再生距离变长，使得损伤远端出现由轴突溃变导致的改变。慢性失神经会对远侧段神经、所支配的皮肤和肌肉以及近侧段神经造成一定的影响，影响神经的修复，伤者的感觉和运动功能很难恢复到理想状态。
1周围神经损伤后的慢性失神经
神经功能的恢复要依靠轴突的再生，还要依靠轴突损伤的神经元的存活、再生轴突与靶器官之间突触的再生、髓鞘的再生、中枢神经环路的重构及其调节、轴突损伤的神经元树突树的重构及其调节等各方面因素。而损伤神经元的存活是恢复对靶器官的功能性支配、神经成功再生的首要条件。
人类周围神经解剖学位置表浅，易受各种因素影响而受到损伤，常见损伤表现为运动功能和感觉的缺失。大部分研究者认为成年哺乳类动物出现周围神经的神经元轴突损伤，比较容易再生，且可完全再生。有研究指出，经过科学合理的外科修复，周围神经损伤后运动功能和感觉依然很难得到理想的恢复。主要由于损伤时间过长后，靶器官或远侧段神经已经出现慢性失神经。
造成伤者慢性失神经的原因较多。首先，损伤后需要较长的时间再生。1～3.mm/d为啮齿类动物轴突再生速度，而人类仅为lmm/d。即便再生速度能够达到啮齿类动物轴突再生速度，人类轴突向组织及靶器官再生需要的距离要明显长与啮齿类动物。
第二，现有神经修复技术也是造成慢性失神经的原因之一。周围神经损伤后，修复方法、修复时间、神经移植以及移植类型、患者的年龄、损伤程度、损伤位置等因素都对治疗效果有着一定的影响。另外，恢复的效果还与靶组织接受再生轴突的能力、远侧端神经支持再生的能力、周围神经轴突的再生能力有着密切的关系。
另外，延迟修复也会造成慢性失神经。在发生高空坠落伤、交通事故伤、外伤时，由于生命安全的考虑，医生会选择对危机生命的损伤进行优先处理，延迟修复伤口污染严重、挫伤严重及存在神经断端不齐等情况。因此，损伤处远侧端神经因长期五神经支配而造成慢性失神经。
2损伤后远侧段失神经
（一）急性失神经
成年哺乳动物周围神经损伤后五周内，Wallerian变性在损伤远侧段轴突出现，施万细胞与轴突失去接触，急性失神经发生。此时，施万细胞再编程，进入新的细胞周期，施万细胞大量迁移、增值，变为长突起的双极细胞，形成施万细胞基板管和Bungner带。施万细胞基板管和Bungner带自身可产生对轴突再生有促进作用的有关分子，还可将神经内膜管内对再生有抑制作用的突出分离。此时，施万细胞上的髓鞘相关糖蛋白和髓鞘相关蛋白P0的表达量会降低，与生长有關的分子（包括神经调节蛋白及其受体、生长相关蛋白、神经细胞粘附分子、胶质纤维酸性蛋白、低亲和性神经生长因子受体）不断增多。另外，施万细胞分泌趋化因子、细胞因子和神经营养因子，将轴突和髓鞘崩解的细胞碎片吞噬，将组织性巨噬细胞活化，单核细胞被招募至损伤远侧端，巨噬细胞形成。轴突和髓鞘崩解的细胞碎片能够对轴突的再生产生抑制作用，轴突和髓鞘崩解的细胞碎片被巨噬细胞吞噬，轴突的再生被促进。同时，巨噬细胞分泌趋化因子和细胞因子，可促进轴突再生和神经元存活，还可促进施万细胞的迁移和增殖。
（二）慢性失神经
成年哺乳动物周围神经损伤后六至八周，若急性失神经施万细胞未与再生的轴突接触，轴突与施万细胞未联系时间过长，即出现慢性失神经，损伤处远侧段的微环境会产生变化，最终将不能支持轴突再生。
慢性失神经的施万细胞迁移能力下降、增值速度下降、细胞粘附分子表达量变少，并接受GGF/c-erbB通路调节。随着慢性失神经时间的不断延长，c-erbB表达量会不断减少，Btmgner带的形成也随之减少，影响轴突再生。Bungner带不断萎缩，然后塌陷，神经内膜管中对轴突再生有抑制作用的部分成分暴露。这些成分与再生轴突发生接触，对轴突再生产生较大的影响。
3失神经肌和皮肤的改变
（一）肌改变
失神经支配的肌肉将产生肌萎缩、肌颤动、肌细胞膜电性能改变、肌纤维的数量改变等较大的变化。
慢性失神经半年后，肌强度和肌重量将下降到原来的30%。时间的不断延长，肌将发生比较明显的萎缩，肌纤维数量不断下降、直径减小。长时间失神经支配的肌还会发生肌纤维发生解体、玻璃样变性、空泡变性等形态变化，肌总重量下降。另外，肌细胞超微结构会发生肌浆网形态的改变、线粒体数量和大小的改变、核糖体数量变化和肌原纤维瓦解和结构破坏等变化。
（二）皮肤改变
慢性多发性神经性病变患者会出现毛发脱落、皮肤萎缩等现象，这些现象与感觉丧失程度有一定的关系。失神经支配的皮肤同样会发生溃疡和破裂。这与失神经支配的皮肤不能对损伤进行识别、汗腺失去支配等因素有关。皮肤失去了汗液的分泌会增厚、破裂、容易受到伤害和感染。
4损伤后近侧段神经的改变
若周围神经发生慢性损伤且无法再生，损伤神经的近侧段会产生一些变化。损伤时间不短增加，神经元会不断的退化并缺失。神经切断时间过长，运动神经元会下降60%，由此轴突出芽至远侧段神经受到较大影响。另外，神经切断时间过长，近侧段神经元轴突的生长能力将受到影响，不断下降。
总之，神经与靶组织失去联系时间过长较为常见，但这对再生的影响较大。在此过程中，母神经元不能回应再生刺激。这些神经元会产生较多子芽，与靶组织进行接触后，有一部分的功能能够得到恢复，但仍然不能对母神经元不能对再生刺激回应进行补偿。
在以后的研究工作中，应该对周围神经损伤修复后慢性失神经是否参与神经病理性痛的发生及其分子机制进行深入的研究。