论文部分内容阅读
目的通过应用根本原因分析法对不良事件的分析,确认根本原因,制定预防和改进方案。方法主要通过应用根本原因分析法在非计划性拔管的护理不良事件中进行调查分析。结果应用RCA后非计划性拔管率由4.3%降至1.9%。结论为预防护理不良事件发生,管理者应转变管理理念,非仅局限于对个人的责任进行追究,应从系统中寻找失误的因素,从而有利于避免类似事件的发生。