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【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0369-01
病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院 作效能的客观依据l”。我院自2011年应用了电子病案HIS系统，极大的方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。然而，随着电子病案多年的运行，我们在质控中亦发现了许多值得商榷的问题，并提出了改进对策。
1 电子病案复制暴露的问题
1.1 复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生工作效率，但因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。 （2）粘贴复制致病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别“回民、
汉民”相混，年龄前后不同。（3）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出“双胞胎”病历。
1.2 病案首页录入缺陷 （1）病人基本医疗信息填写不全或错误。（2）姓名与身份证不一致。（3） 生地或身份证号录人错误。（4） 院诊断名称不规范。（5）院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断。 （6）各级医生签名不及时。
1.3 病历记录不规范（1）人院记录未能及时完成，入院记录规定时限入院后24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行。（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些合作科室常用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”。（3）主诉与诊断风马牛不相及。（4）只注重本科疾病，忽视伴随疾病。特别是一些合作科室。间隔时间过长或某些重要病情变化未记录。（5）病程记录与护理记录不符。如：病人体温单连续一周记录，每日大便一次，病程记录中记载多日未解大便。（6）生化全检报告：转氨酶异常偏高，病程记录中未见记录，亦未跟踪复查。（7）病程记录中未能反映更改重要医嘱的理由，如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录。（8）医师查房缺乏新意，尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态。（9）会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况。
2 原因探讨
2.1 主观方面（1）信息化促进了病案电子化的发展，提高了临床工作：作效率，但同时也因病历复制粘贴给病历质量监控带来了难度。个别年轻医生敬业意识缺乏，过度依赖辅助检查，采集病史、查体、诊疗分析“浮皮潦草”，蜻蜒点水，常将相似内容随意复制了事，导致出现“双胞胎”病历。（3）合作科室重经济效益轻医疗质量，对病历书写质量不重视。（4）某些带教老师对聘用、实习生带教、指导不严，只重视病历书写的完成，而缺乏认真审查、指导、把關，结果使病历质量下滑。
3 改进措施
3.1 绷紧病历质量弦。改革开放使人民群众渴望对健康需求的日益迫切，健康、维权、法律意识的觉醒，病案的作用已超越医疗、教学、科研范畴，进而在医 疗纠纷、医疗保险、法律书证等方面的功能愈加凸显，这无形中对医务人员书写病案有更高的要求及新的挑战。优秀的病历记录即是对病人、也是对医院长远建设负责，亦是对医师基本素质及成长进步的肯定。因此，强化各级医务人员敬业精神，唤醒质量意识、法制意识，规避风险及增强医务人员的我保护意识亦至关重要。发挥医院病案管理委员会的在病案质量控制中的独特作用，抓好住院医师病历书写的初始环节；科主任把好病历运行过程中的环节质量；质控医生、护士严把终末环节；医务处、院领导不定期抽查病历质量；
3.2 落实质控责任 “链条网”注重对新招聘及调入医师人科前的培训，重点对病历书写规范知识及技能进行培训，严把准人制度；上岗前对病历书写内容进行考核，合格录用，不合格者淘汰。必须认真落实《病历书写基本规范》要求及总部评分标准切实贯彻之；严格、认真地逐份衡量每一份病历；依照《病历书写基本规范》要求，结合《医疗事故处理条例》与近年来身边的具体医疗纠纷案例警示医务人员汲取教洲，从心理行为 构筑质控的“高压线”
3.3 重奖惩激活内在“动力泵” 利用院周会通报病历质量，将其与
每月的超劳补贴挂钩，并纳入医务人员进修、上学、立功受奖、晋职晋级档案，重奖惩激励机制，激发医务人员荣誉感、责任感和危机感，从机制上，激活人人F1觉书写优秀病历的内在“动力泵”，进一步激发病历书写质量提升的内在动力
病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院 作效能的客观依据l”。我院自2011年应用了电子病案HIS系统，极大的方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。然而，随着电子病案多年的运行，我们在质控中亦发现了许多值得商榷的问题，并提出了改进对策。
1 电子病案复制暴露的问题
1.1 复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生工作效率，但因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。 （2）粘贴复制致病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别“回民、
汉民”相混，年龄前后不同。（3）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出“双胞胎”病历。
1.2 病案首页录入缺陷 （1）病人基本医疗信息填写不全或错误。（2）姓名与身份证不一致。（3） 生地或身份证号录人错误。（4） 院诊断名称不规范。（5）院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断。 （6）各级医生签名不及时。
1.3 病历记录不规范（1）人院记录未能及时完成，入院记录规定时限入院后24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行。（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些合作科室常用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”。（3）主诉与诊断风马牛不相及。（4）只注重本科疾病，忽视伴随疾病。特别是一些合作科室。间隔时间过长或某些重要病情变化未记录。（5）病程记录与护理记录不符。如：病人体温单连续一周记录，每日大便一次，病程记录中记载多日未解大便。（6）生化全检报告：转氨酶异常偏高，病程记录中未见记录，亦未跟踪复查。（7）病程记录中未能反映更改重要医嘱的理由，如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录。（8）医师查房缺乏新意，尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态。（9）会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况。
2 原因探讨
2.1 主观方面（1）信息化促进了病案电子化的发展，提高了临床工作：作效率，但同时也因病历复制粘贴给病历质量监控带来了难度。个别年轻医生敬业意识缺乏，过度依赖辅助检查，采集病史、查体、诊疗分析“浮皮潦草”，蜻蜒点水，常将相似内容随意复制了事，导致出现“双胞胎”病历。（3）合作科室重经济效益轻医疗质量，对病历书写质量不重视。（4）某些带教老师对聘用、实习生带教、指导不严，只重视病历书写的完成，而缺乏认真审查、指导、把關，结果使病历质量下滑。
3 改进措施
3.1 绷紧病历质量弦。改革开放使人民群众渴望对健康需求的日益迫切，健康、维权、法律意识的觉醒，病案的作用已超越医疗、教学、科研范畴，进而在医 疗纠纷、医疗保险、法律书证等方面的功能愈加凸显，这无形中对医务人员书写病案有更高的要求及新的挑战。优秀的病历记录即是对病人、也是对医院长远建设负责，亦是对医师基本素质及成长进步的肯定。因此，强化各级医务人员敬业精神，唤醒质量意识、法制意识，规避风险及增强医务人员的我保护意识亦至关重要。发挥医院病案管理委员会的在病案质量控制中的独特作用，抓好住院医师病历书写的初始环节；科主任把好病历运行过程中的环节质量；质控医生、护士严把终末环节；医务处、院领导不定期抽查病历质量；
3.2 落实质控责任 “链条网”注重对新招聘及调入医师人科前的培训，重点对病历书写规范知识及技能进行培训，严把准人制度；上岗前对病历书写内容进行考核，合格录用，不合格者淘汰。必须认真落实《病历书写基本规范》要求及总部评分标准切实贯彻之；严格、认真地逐份衡量每一份病历；依照《病历书写基本规范》要求，结合《医疗事故处理条例》与近年来身边的具体医疗纠纷案例警示医务人员汲取教洲，从心理行为 构筑质控的“高压线”
3.3 重奖惩激活内在“动力泵” 利用院周会通报病历质量，将其与
每月的超劳补贴挂钩，并纳入医务人员进修、上学、立功受奖、晋职晋级档案，重奖惩激励机制，激发医务人员荣誉感、责任感和危机感，从机制上，激活人人F1觉书写优秀病历的内在“动力泵”，进一步激发病历书写质量提升的内在动力