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[摘要]目的探讨重度颅脑损伤病人开颅手术后视神经鞘直径（ONSD）与术后颅内压（ICP）变化及病人预后的关系。方法选取在我院接受开颅手术的重度颅脑损伤病人28例，术后持续监测ICP，每1h检测1次；术后持续监测ONSD，每12h检测1次。以12h为1周期，每个ONSD值对应12个ICP值，将该时间段内超过2.7 kPa的ICP差值累加，得到ICP的时间累加值（PTD-ICP）。应用受试者工作特征曲线（ROC）评估ONSD对预测PTD-ICP>0的效能，获得ONSD的最佳截断值（ONSD-cut）。采用Spearman线性相关分析评估ONSD值与PTD-ICP值的相关性。统计病人6个月时预后，对比预后良好组及预后不良组ONSD值≥ONSD-cut频次。结果共获得6组、186对数据。ONSD范围3.2～5.8 mm，中值4.8 mm（4.1～5.0mm）；PTD-ICP范围0～28.6 kPa/h，排除81个为0的检测值后，范围0.2～28.6 kPa/h，中值3.0 kPa/h（1.6～7.7 kPa/h）。ONSD预测PTD-ICP>0的ROC曲线下面积0.922，ONSD-cut=4.8 mm。当ONSD≥ONSD-cut时，ONSD与PTD-ICP呈显著正相关（r=0.687，P<0.001），且能够建立线性方程：PTD-ICP=12.902xONSD-60.687（调整R2=0.326）。预后良好组（n=13）病人的ONSD≥ONSD-cut频次明显低于预后不良组（n=15），差异有统计学意义（Z=-3.951，P<0.05）。结论重度颅脑损伤病人开颅术后ONSD与ICP有一定相关性，ONSD能够预测未来12h内ICP超过2.7 kPa的PTD-ICP，且最佳截断值为4.8 mm；ONSD≥4.8 mm的检出频次越高，病人预后越差。
[关键词]颅脑损伤：视神经鞘：颅内乐：预后
重度颅脑外伤为神经外科常见疾病，致死、致残率均较高，积极监控颅脑外伤后颅内压（ICP）是改善病人预后的关键措施。开颅术后放置有创ICP探头监测ICP的效果可靠，但此类探头价格昂贵，目前尚未在国内普及，加之可能导致并发症，因此适用性有限。多项研究显示，视神经鞘直径（ONSD）与ICP存在一定的相关性，但既往研究多局限于以ONSD预测病人出现ICP>2.7 kPa的风险，而重度颅脑损伤病人术后ICP>2.7 kPa比较普遍，而ICP超过2.7 kPa的持续时间及幅度对病人预后的预测意义更高。基于此，本研究引入ICP的时间累加值（PTD-ICP），分析ONSD与PTD-ICP及病人预后的关系。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年8月一2016年8月，我院收治重度颅脑损伤病人28例，男18例，女10例；年龄22～73岁，平均（53.1±18.1）岁；术前GCS評分3～8分，平均（5.1±1.3）分；车祸伤22例，打击伤5例，坠落伤1例；硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血、脑疝12例，硬脑膜外血肿伴脑疝9例，广泛型脑挫裂伤脑内血肿7例。纳入标准：①病人具备闭合性头部外伤史，术前Glasgow昏迷量表评分≤8分，经CT检查证实存在脑损伤，符合《中国颅脑创伤外科手术指南》的手术指征，接受开颅手术；②受伤至手术时间≤24 h；③病历资料完整；④术后人住神经重症监护病房（NCU）至少存活3 d，期间持续接受ICP及ONSD监测。排除标准：眼部外伤；既往眼球及视神经疾病者；年龄≤18岁；术前双瞳孔散大，呈去脑强直的病死病人；严重合并伤病人；重要脏器功能损伤病人。纳入研究病人及其家属均知情且签署同意书，且研究已获得医院伦理委员会批准。
1.2治疗方法
所有病人均接受开颅手术治疗，围手术期开展脱水、机械通气、镇静、抗感染等对症治疗。术中按操作规范留置基本型或脑室型ICP探头（Codman，美国），其中16例置人脑实质，8例置人硬膜下，4例置人脑室内。探头导线接Codman监护仪，术后转入NCU持续监测ICP≥3 d。如果发现病人ICP>2.7 kPa且持续时间>5min，则立即行阶梯疗法控制ICP，30 min后仍无有效控制ICP或短时间ICP≥4.0 kPa，则立即复查颅脑CT，准备再次手术。
1.3ICP采集及处理
所有病人术后持续监测ICP，每小时统计1次。从人住NCU开始，以12 h为1周期，将前3 d内ICP监测结果分为6组数据。每例病人每组数据中共12个ICP监测数据，以2.7 kPa为基线值，将该12个数据中超过基线值的差值进行累加，得到其在1个检测周期内的PTD-ICP。
1.4ONSD监测
病人人住NCU后，在每个ICP检测周期开始时，应用迈瑞M5便携彩色超声仪（MINDRAY，深圳）于床旁同时检测ONSD，线阵探头7.5 MHz。测量时病人取水平卧位，闭合眼睑，用3M无菌透明贴膜覆盖眼睑，其上涂抹适量超声耦合剂，探头正对眼球，开展超声检测。获得清晰超声图像后，冻结图像，测量视神经盘后方3 mm处的ONSD值。双眼横轴位各检测3次，以6个数据的平均值为对应时间点的ONSD值。每例病人获取6个ONSD数据。
1.5随访指标
所有病人均通过门诊复查或电话随访6～18月，平均为（10.3±3.1）月。病人于术后6个月时行扩展Glasgow预后评分（GOS-E），并根据评分将病人划分为预后良好组（GOSE-E≥7分）、预后不良组（GOSE-E<7分）。
1.6统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学处理，符合正态分布资料以x±s形式表示，不符合正态分布资料以M（Q25～Q75）表示；计数资料计算构成比。应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价ONSD对预测PTD-ICP>0的价值，并获得ONSD的最佳截断值（ONSD-cut）。在ONSD≥ONSD-cut范围内，应用Spearman线性相关分析法评价ONSD与PTD-ICP的相关性。采用秩和检验对比预后良好组与预后不良组ONSD>ONSD-cut的频次。P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1重度颅脑损伤病人ONSD及PTD-ICP值
本研究共获得6组、168对ONSD及PTD-ICP值。其中ONSD范围3.2～5.8mm，中值为4.8mm（4.1～5.0mm）。按统计次数分组箱线图见图1。PTD-ICP测量范围0～28.6 kPa/h，其中81例次检测值为0，除外为0的检测值后，测量范围为0.2～28.6 kPa/h，中值为3.0 kPa/h（1.6～7.7 kPa/h）。
2.2重度颅脑损伤病人ONSD预测PTD-ICP>0效能分析
ONSD预测PTD-ICP>0的ROC曲线见图2。由图可见，ROC曲线下面积为0.922±0.021（P<0.001，95%CI=0.880～0.963），且ONSD-cut=4.8 mm，PTD-ICP升高的敏感度为0.885，特异度为0.852，约登指数0.737。
2.3重度颅脑损伤病人ONSD与PTD-ICP相关性
首先对获得的6组数据进行整体性分析，结果显示，ONSD与PTD-ICP呈显著正相关关系（r=0.786，P<0.001）。考虑到ONSD2=0.326，提示其能够在一定程度上解释ONSD与PTD-ICP的关系。见图3。
2.4重度颅脑损伤病人ONSD与预后的关系
术后6个月时随访，病人GOSE-E评分（4.4±2.6）分，其中5例死亡（17.9%）。预后良好组13例，预后不良组15例，在6次统计ONSD时两组该指标超过ONSD-cut的频次差异有统计学意义（Z=-3.951，P<0.05）。见表1。
3讨论
颅脑损伤的主要威胁是ICP升高导致脑疝形成，若及时发现ICP升高并给予恰当干预有助于改善病人预后。检测ICP最直接的方法是置人有创ICP探头，但目前该技术尚未在国内全面普及，临床仍较多依赖颅脑CT检查指导颅脑损伤救治。早期研究发现，视神经鞘与蛛网膜下隙相通，ICP的異常升高可能会导致ONSD的增加，应用超声检查ONSD有助于反映ICP的变化。OHLE等进一步对12篇关于ONSD预测ICP的文献进行Me-ta分析，结果显示应用ONSD预测ICP升高的灵敏度高达95.6%，特异度高达92.3%。AMINI等以ICP>2 kPa为ICP异常升高界值，纳入50例非创伤病人，结果显示ONSD>5.5 mm对预测ICP异常升高的灵敏度、特异度均为100%。利青等研究显示，ONSD能够有效诊断妊娠期高血压疾病病人颅内压升高，且最佳截断值为5.3 mm，此时灵敏度86.7%，特异度85.0%。上述研究提示超声检查ONSD能够有效反映检测对象ICP的变化情况，因此KANAAN等建议将ONSD作为诊断及预测急性高原反应的辅助指标。超声检查ONSD方法简单易行，因此应用ONSD预测ICP的检测在临床迅速开展。但既往研究仍具有一定局限性：超声检测单一时间点所测得的ONSD，仅能反映单一时间点病人ICP。但对重度颅脑损伤病人，术后极易出现ICP>2.7 kPa，因此临床多建议持续观察、每小时统计1次ICP，而频繁检测ONSD可能消耗大量医护资源，故超声检测ONSD应用于开颅术后重度颅脑损伤病人的价值有限。
COLTON等研究引入了PTD-ICP概念，该研究纳入98例颅内压升高病人，结果显示PTD-ICP能够有效反映颅内压升高病人用药前的危险程度，对指导用药有可靠价值。PTD-ICP能够反映一段时间内ICP增高的幅度和持续时间，因此对预测开颅术后重度颅脑损伤病人预后、指导用药方案均有重要的作用。本文研究以12 h为周期，结果显示ONSD能够有效预测ONSD≥4.8 mm后病人在接下来12 h内出现PTD-ICP>2.7 kPa的风险较高，需要重点关注，准备及时开展阶梯性降ICP治疗。既往已有文献研究ONSD对预测单时点ICP异常升高的最佳截断值，如黎君彦等报道最佳截断值为5.3 mm时，诊断ICP升高的灵敏度达到100%；MAISSAN等报道的最佳截断值为5.0 mm，此时诊断灵敏度为94%。本研究获得的最佳截断值低于上述研究，提示在预测未来一定时间的ICP升高风险时，本文ONSD的截断值取值更为保守，更能提前预防ICP升高。
本文研究结果显示，ONSD与PTD-ICP呈显著正相关。与既往研究ONSD与单时点ICP呈正相关结果相比，本文研究结果进一步证实ONSD在整体范围内和ONSD≥ONSD-cut范围内ONSD均与PTD-ICP呈显著的线性正相关；且当ONSD≥ONSD-cut时，其值越高，PTD-ICP越高；且预后不良病人出现ONSD≥ONSD-cut的频次越高，病人预后越差。综上所述，ONSD≥4.8 mm能够预测重度颅脑损伤病人开颅术后ICP升高及预后。
[关键词]颅脑损伤：视神经鞘：颅内乐：预后
重度颅脑外伤为神经外科常见疾病，致死、致残率均较高，积极监控颅脑外伤后颅内压（ICP）是改善病人预后的关键措施。开颅术后放置有创ICP探头监测ICP的效果可靠，但此类探头价格昂贵，目前尚未在国内普及，加之可能导致并发症，因此适用性有限。多项研究显示，视神经鞘直径（ONSD）与ICP存在一定的相关性，但既往研究多局限于以ONSD预测病人出现ICP>2.7 kPa的风险，而重度颅脑损伤病人术后ICP>2.7 kPa比较普遍，而ICP超过2.7 kPa的持续时间及幅度对病人预后的预测意义更高。基于此，本研究引入ICP的时间累加值（PTD-ICP），分析ONSD与PTD-ICP及病人预后的关系。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年8月一2016年8月，我院收治重度颅脑损伤病人28例，男18例，女10例；年龄22～73岁，平均（53.1±18.1）岁；术前GCS評分3～8分，平均（5.1±1.3）分；车祸伤22例，打击伤5例，坠落伤1例；硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血、脑疝12例，硬脑膜外血肿伴脑疝9例，广泛型脑挫裂伤脑内血肿7例。纳入标准：①病人具备闭合性头部外伤史，术前Glasgow昏迷量表评分≤8分，经CT检查证实存在脑损伤，符合《中国颅脑创伤外科手术指南》的手术指征，接受开颅手术；②受伤至手术时间≤24 h；③病历资料完整；④术后人住神经重症监护病房（NCU）至少存活3 d，期间持续接受ICP及ONSD监测。排除标准：眼部外伤；既往眼球及视神经疾病者；年龄≤18岁；术前双瞳孔散大，呈去脑强直的病死病人；严重合并伤病人；重要脏器功能损伤病人。纳入研究病人及其家属均知情且签署同意书，且研究已获得医院伦理委员会批准。
1.2治疗方法
所有病人均接受开颅手术治疗，围手术期开展脱水、机械通气、镇静、抗感染等对症治疗。术中按操作规范留置基本型或脑室型ICP探头（Codman，美国），其中16例置人脑实质，8例置人硬膜下，4例置人脑室内。探头导线接Codman监护仪，术后转入NCU持续监测ICP≥3 d。如果发现病人ICP>2.7 kPa且持续时间>5min，则立即行阶梯疗法控制ICP，30 min后仍无有效控制ICP或短时间ICP≥4.0 kPa，则立即复查颅脑CT，准备再次手术。
1.3ICP采集及处理
所有病人术后持续监测ICP，每小时统计1次。从人住NCU开始，以12 h为1周期，将前3 d内ICP监测结果分为6组数据。每例病人每组数据中共12个ICP监测数据，以2.7 kPa为基线值，将该12个数据中超过基线值的差值进行累加，得到其在1个检测周期内的PTD-ICP。
1.4ONSD监测
病人人住NCU后，在每个ICP检测周期开始时，应用迈瑞M5便携彩色超声仪（MINDRAY，深圳）于床旁同时检测ONSD，线阵探头7.5 MHz。测量时病人取水平卧位，闭合眼睑，用3M无菌透明贴膜覆盖眼睑，其上涂抹适量超声耦合剂，探头正对眼球，开展超声检测。获得清晰超声图像后，冻结图像，测量视神经盘后方3 mm处的ONSD值。双眼横轴位各检测3次，以6个数据的平均值为对应时间点的ONSD值。每例病人获取6个ONSD数据。
1.5随访指标
所有病人均通过门诊复查或电话随访6～18月，平均为（10.3±3.1）月。病人于术后6个月时行扩展Glasgow预后评分（GOS-E），并根据评分将病人划分为预后良好组（GOSE-E≥7分）、预后不良组（GOSE-E<7分）。
1.6统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学处理，符合正态分布资料以x±s形式表示，不符合正态分布资料以M（Q25～Q75）表示；计数资料计算构成比。应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价ONSD对预测PTD-ICP>0的价值，并获得ONSD的最佳截断值（ONSD-cut）。在ONSD≥ONSD-cut范围内，应用Spearman线性相关分析法评价ONSD与PTD-ICP的相关性。采用秩和检验对比预后良好组与预后不良组ONSD>ONSD-cut的频次。P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1重度颅脑损伤病人ONSD及PTD-ICP值
本研究共获得6组、168对ONSD及PTD-ICP值。其中ONSD范围3.2～5.8mm，中值为4.8mm（4.1～5.0mm）。按统计次数分组箱线图见图1。PTD-ICP测量范围0～28.6 kPa/h，其中81例次检测值为0，除外为0的检测值后，测量范围为0.2～28.6 kPa/h，中值为3.0 kPa/h（1.6～7.7 kPa/h）。
2.2重度颅脑损伤病人ONSD预测PTD-ICP>0效能分析
ONSD预测PTD-ICP>0的ROC曲线见图2。由图可见，ROC曲线下面积为0.922±0.021（P<0.001，95%CI=0.880～0.963），且ONSD-cut=4.8 mm，PTD-ICP升高的敏感度为0.885，特异度为0.852，约登指数0.737。
2.3重度颅脑损伤病人ONSD与PTD-ICP相关性
首先对获得的6组数据进行整体性分析，结果显示，ONSD与PTD-ICP呈显著正相关关系（r=0.786，P<0.001）。考虑到ONSD
2.4重度颅脑损伤病人ONSD与预后的关系
术后6个月时随访，病人GOSE-E评分（4.4±2.6）分，其中5例死亡（17.9%）。预后良好组13例，预后不良组15例，在6次统计ONSD时两组该指标超过ONSD-cut的频次差异有统计学意义（Z=-3.951，P<0.05）。见表1。
3讨论
颅脑损伤的主要威胁是ICP升高导致脑疝形成，若及时发现ICP升高并给予恰当干预有助于改善病人预后。检测ICP最直接的方法是置人有创ICP探头，但目前该技术尚未在国内全面普及，临床仍较多依赖颅脑CT检查指导颅脑损伤救治。早期研究发现，视神经鞘与蛛网膜下隙相通，ICP的異常升高可能会导致ONSD的增加，应用超声检查ONSD有助于反映ICP的变化。OHLE等进一步对12篇关于ONSD预测ICP的文献进行Me-ta分析，结果显示应用ONSD预测ICP升高的灵敏度高达95.6%，特异度高达92.3%。AMINI等以ICP>2 kPa为ICP异常升高界值，纳入50例非创伤病人，结果显示ONSD>5.5 mm对预测ICP异常升高的灵敏度、特异度均为100%。利青等研究显示，ONSD能够有效诊断妊娠期高血压疾病病人颅内压升高，且最佳截断值为5.3 mm，此时灵敏度86.7%，特异度85.0%。上述研究提示超声检查ONSD能够有效反映检测对象ICP的变化情况，因此KANAAN等建议将ONSD作为诊断及预测急性高原反应的辅助指标。超声检查ONSD方法简单易行，因此应用ONSD预测ICP的检测在临床迅速开展。但既往研究仍具有一定局限性：超声检测单一时间点所测得的ONSD，仅能反映单一时间点病人ICP。但对重度颅脑损伤病人，术后极易出现ICP>2.7 kPa，因此临床多建议持续观察、每小时统计1次ICP，而频繁检测ONSD可能消耗大量医护资源，故超声检测ONSD应用于开颅术后重度颅脑损伤病人的价值有限。
COLTON等研究引入了PTD-ICP概念，该研究纳入98例颅内压升高病人，结果显示PTD-ICP能够有效反映颅内压升高病人用药前的危险程度，对指导用药有可靠价值。PTD-ICP能够反映一段时间内ICP增高的幅度和持续时间，因此对预测开颅术后重度颅脑损伤病人预后、指导用药方案均有重要的作用。本文研究以12 h为周期，结果显示ONSD能够有效预测ONSD≥4.8 mm后病人在接下来12 h内出现PTD-ICP>2.7 kPa的风险较高，需要重点关注，准备及时开展阶梯性降ICP治疗。既往已有文献研究ONSD对预测单时点ICP异常升高的最佳截断值，如黎君彦等报道最佳截断值为5.3 mm时，诊断ICP升高的灵敏度达到100%；MAISSAN等报道的最佳截断值为5.0 mm，此时诊断灵敏度为94%。本研究获得的最佳截断值低于上述研究，提示在预测未来一定时间的ICP升高风险时，本文ONSD的截断值取值更为保守，更能提前预防ICP升高。
本文研究结果显示，ONSD与PTD-ICP呈显著正相关。与既往研究ONSD与单时点ICP呈正相关结果相比，本文研究结果进一步证实ONSD在整体范围内和ONSD≥ONSD-cut范围内ONSD均与PTD-ICP呈显著的线性正相关；且当ONSD≥ONSD-cut时，其值越高，PTD-ICP越高；且预后不良病人出现ONSD≥ONSD-cut的频次越高，病人预后越差。综上所述，ONSD≥4.8 mm能够预测重度颅脑损伤病人开颅术后ICP升高及预后。