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资料与方法
198～5年手术治疗小儿腹部闭合性损伤9例其中男7例67%女例。6～1岁7例67%11～1岁例。损伤1例机动车撞伤18例坠楼例坠崖1例斗殴例牛顶6例牲畜踢伤7例。病程1～16小时平均5小时。主要临床表现:腹痛9例恶心、呕吐例休克1例血尿例排尿困难6例血便例呼吸困难7例。体征:腹式呼吸减弱或消失例87%腹部压痛9例1%肝脾浊音界扩大例腹部移动性浊音例肠麻痹15例贫血性休克15例腹部X线检查阳性17例。
化验检查Hb下降例WBC升高例钾钠钙离子异常6例COCP下降例尿化验异常者7例粪潜血阳性8例。B超检查9例阳性发现者例腹穿例阳性者例/术前诊断为腹内实质性脏器破裂者7例空腔脏器损伤1例合并其他部位损伤者1例。
合并损伤:颅脑损伤7例血气胸例肋骨骨折例下肢骨折例骨盆骨折1例上肢骨折1例软组织严重损伤1例。
治疗:入院后均输液输血纠正休克等抢救措施一般情况稳定后行剖腹探查术。其中小时以内手术者例6小时以内5例1小时以内例小时以内例7小时以后1例。术中探查结果:脾破裂15例肝破裂1例结肠破裂例小肠破裂6例肠系膜1例肾破裂例肾损伤1例胰腺损伤1例十二指肠损伤1例多脏器损伤18例。
本组患儿行脾切除1例脾部分切除1例脾修补术例肝破裂均行缝合修补肝外胆道损伤1例行肝右前叶切除肝总管探查及“T”型管引流胃空肠吻合小肠破裂行切除吻合1例结肠造瘘6例一期修补例肾部分切除例肾切除1例膀胱修补例
尿道修补、吻合例。
结 果
术中死亡例1%术后死亡例19%术后并发肺炎6例79%腹内感染1例其中8例经再次手术引流肠粘连性梗阻7例肠瘘例死亡率75%治愈率965%随访期间6例发生粘连性肠梗阻其中例经再次手术治愈尿道狭窄例均经扩张治愈。
讨 论
腹部闭合性损伤中%～%的病人发生脾破裂本组占8%而85%以上脾破裂是由外伤引起的。
小儿脾脏损伤的症状严重度取决于脾脏损伤的程度出血量的多少合并损伤的类型及就诊早晚等。主要表现为受伤后立即出现腹痛一般局限在左上腹或左腰部以后可转为全腹可有左肩放射痛如损伤范围大出血急则很快出现腹腔出血的各种表现如面色苍白、口渴、心悸、耳鸣、四肢无力、重则烦躁不安、呼吸急促、神志不清、瞳孔散大、四肢冰冷、脉搏细数、血压下降等。早期左上腹压痛并腹肌紧张腹内积血刺激腹膜可出现全腹弥漫性压痛及反跳痛。随着积血增多而出现腹部膨隆、移动性浊音、肠鸣音减弱、肛门指诊直肠前壁有饱满感伤后形成脾包摸下血肿者左季肋区可扪及脾脏。
肝脏损伤除因大出血发生休克之外尚可有胆汁露出引起胆汁性腹膜炎中毒性休克、体液丢失、可发生肝肾综合征、肝功能障碍及凝血障碍肝脏局部缺血坏死、感染、尤其是肺部感染、胆道出血等。
肾损伤1例在腹部闭合性损伤中肾损伤占1%～5%多为高速运动的物体撞击和重物压砸所致损伤类型有胃黏膜裂伤、撕脱伤、胃壁挫伤、甚至全层裂伤穿孔。多有合并损伤胃损伤的表现主要有出血、上腹痛等若全层裂伤除呕血黑便外可因胃液流入腹腔中而出现胃溃疡穿孔样的表现处理具体损伤的情况以及合并损伤而定可行修补或胃切除以及合并损伤的妥当处理。
十二指肠位于腹膜之后位置固定紧贴脊柱、多为上腹部及右肋脊角处撞伤及牛顶伤、摔伤所致主要表现为腹痛及右肋脊部疼痛、诊断较为困难腹穿较难抽出液体、应多次穿刺5%有血清淀粉酶升高、腹部X线片可见右肾上极或胆道有气体。第腰椎右侧有气泡水溶性造影剂、口服消化道造影剂有助于诊断。确定诊断后行破裂的十二指肠一期修补十二指肠空肠吻合空肠段补片法修补或“憩室化手术”十二指肠损伤的死亡率达5%～6% ;小时以上手术者死亡率可达%;修补十二指肠瘘的发生率为%～1%。
结肠损伤:在闭合性腹部损伤中结肠损伤较小肠胃少一组肠道损伤的病例中结肠损伤占%钝器伤造成者仅%因结肠内粪便中含有大量细菌损伤破裂后溢出入腹腔造成污染、弥漫性腹膜炎及败血症是最主要的死亡原因。朝鲜及越南战争中降至1%～15%尽管死亡率明显下降但一期修补后的并发症率达15%～5%。作者赞同小儿结肠损伤原则上先做造瘘待一般情况好转后做好充分的全身及肠道准备之后再行切除吻合目前死亡率已降为%～9%。
胆道损伤:肝外胆管系统位于腹腔深处受到肝脏的保护故在闭合性腹部损伤中胆道损伤较为少见主要发生于辗轧伤、踢伤、坠落伤等常合并肝脏等邻近脏器的损伤。单纯的胆道损伤因胆汁外溢至腹腔发生严重的胆汁性腹膜炎。因腹膜大量渗出加之出血易于发生休克早期手术探查行胆囊造瘘或胆总管探查进行损伤的胆管修补并“T”管引流同时处理合并损伤。
腹部闭合性损伤尚可造成肠系膜破裂出血腹膜后血肿1%～%肾损伤等及多脏器损伤、脊柱、骨盆骨折、膀胱直肠损伤等。死亡率高5%～%在小儿并不少见有时诊断及治疗甚为困难需认真详细询问病史并尽可能全面地在小儿体格检查、化验检查、腹腔穿刺、腹腔灌洗、B超、CT、动脉造影、同位素扫描等有助于诊断但要尽量选择简单易行、诊断准确率高者以免花费过多时间而延误患儿的治疗。
198～5年手术治疗小儿腹部闭合性损伤9例其中男7例67%女例。6～1岁7例67%11～1岁例。损伤1例机动车撞伤18例坠楼例坠崖1例斗殴例牛顶6例牲畜踢伤7例。病程1～16小时平均5小时。主要临床表现:腹痛9例恶心、呕吐例休克1例血尿例排尿困难6例血便例呼吸困难7例。体征:腹式呼吸减弱或消失例87%腹部压痛9例1%肝脾浊音界扩大例腹部移动性浊音例肠麻痹15例贫血性休克15例腹部X线检查阳性17例。
化验检查Hb下降例WBC升高例钾钠钙离子异常6例COCP下降例尿化验异常者7例粪潜血阳性8例。B超检查9例阳性发现者例腹穿例阳性者例/术前诊断为腹内实质性脏器破裂者7例空腔脏器损伤1例合并其他部位损伤者1例。
合并损伤:颅脑损伤7例血气胸例肋骨骨折例下肢骨折例骨盆骨折1例上肢骨折1例软组织严重损伤1例。
治疗:入院后均输液输血纠正休克等抢救措施一般情况稳定后行剖腹探查术。其中小时以内手术者例6小时以内5例1小时以内例小时以内例7小时以后1例。术中探查结果:脾破裂15例肝破裂1例结肠破裂例小肠破裂6例肠系膜1例肾破裂例肾损伤1例胰腺损伤1例十二指肠损伤1例多脏器损伤18例。
本组患儿行脾切除1例脾部分切除1例脾修补术例肝破裂均行缝合修补肝外胆道损伤1例行肝右前叶切除肝总管探查及“T”型管引流胃空肠吻合小肠破裂行切除吻合1例结肠造瘘6例一期修补例肾部分切除例肾切除1例膀胱修补例
尿道修补、吻合例。
结 果
术中死亡例1%术后死亡例19%术后并发肺炎6例79%腹内感染1例其中8例经再次手术引流肠粘连性梗阻7例肠瘘例死亡率75%治愈率965%随访期间6例发生粘连性肠梗阻其中例经再次手术治愈尿道狭窄例均经扩张治愈。
讨 论
腹部闭合性损伤中%～%的病人发生脾破裂本组占8%而85%以上脾破裂是由外伤引起的。
小儿脾脏损伤的症状严重度取决于脾脏损伤的程度出血量的多少合并损伤的类型及就诊早晚等。主要表现为受伤后立即出现腹痛一般局限在左上腹或左腰部以后可转为全腹可有左肩放射痛如损伤范围大出血急则很快出现腹腔出血的各种表现如面色苍白、口渴、心悸、耳鸣、四肢无力、重则烦躁不安、呼吸急促、神志不清、瞳孔散大、四肢冰冷、脉搏细数、血压下降等。早期左上腹压痛并腹肌紧张腹内积血刺激腹膜可出现全腹弥漫性压痛及反跳痛。随着积血增多而出现腹部膨隆、移动性浊音、肠鸣音减弱、肛门指诊直肠前壁有饱满感伤后形成脾包摸下血肿者左季肋区可扪及脾脏。
肝脏损伤除因大出血发生休克之外尚可有胆汁露出引起胆汁性腹膜炎中毒性休克、体液丢失、可发生肝肾综合征、肝功能障碍及凝血障碍肝脏局部缺血坏死、感染、尤其是肺部感染、胆道出血等。
肾损伤1例在腹部闭合性损伤中肾损伤占1%～5%多为高速运动的物体撞击和重物压砸所致损伤类型有胃黏膜裂伤、撕脱伤、胃壁挫伤、甚至全层裂伤穿孔。多有合并损伤胃损伤的表现主要有出血、上腹痛等若全层裂伤除呕血黑便外可因胃液流入腹腔中而出现胃溃疡穿孔样的表现处理具体损伤的情况以及合并损伤而定可行修补或胃切除以及合并损伤的妥当处理。
十二指肠位于腹膜之后位置固定紧贴脊柱、多为上腹部及右肋脊角处撞伤及牛顶伤、摔伤所致主要表现为腹痛及右肋脊部疼痛、诊断较为困难腹穿较难抽出液体、应多次穿刺5%有血清淀粉酶升高、腹部X线片可见右肾上极或胆道有气体。第腰椎右侧有气泡水溶性造影剂、口服消化道造影剂有助于诊断。确定诊断后行破裂的十二指肠一期修补十二指肠空肠吻合空肠段补片法修补或“憩室化手术”十二指肠损伤的死亡率达5%～6% ;小时以上手术者死亡率可达%;修补十二指肠瘘的发生率为%～1%。
结肠损伤:在闭合性腹部损伤中结肠损伤较小肠胃少一组肠道损伤的病例中结肠损伤占%钝器伤造成者仅%因结肠内粪便中含有大量细菌损伤破裂后溢出入腹腔造成污染、弥漫性腹膜炎及败血症是最主要的死亡原因。朝鲜及越南战争中降至1%～15%尽管死亡率明显下降但一期修补后的并发症率达15%～5%。作者赞同小儿结肠损伤原则上先做造瘘待一般情况好转后做好充分的全身及肠道准备之后再行切除吻合目前死亡率已降为%～9%。
胆道损伤:肝外胆管系统位于腹腔深处受到肝脏的保护故在闭合性腹部损伤中胆道损伤较为少见主要发生于辗轧伤、踢伤、坠落伤等常合并肝脏等邻近脏器的损伤。单纯的胆道损伤因胆汁外溢至腹腔发生严重的胆汁性腹膜炎。因腹膜大量渗出加之出血易于发生休克早期手术探查行胆囊造瘘或胆总管探查进行损伤的胆管修补并“T”管引流同时处理合并损伤。
腹部闭合性损伤尚可造成肠系膜破裂出血腹膜后血肿1%～%肾损伤等及多脏器损伤、脊柱、骨盆骨折、膀胱直肠损伤等。死亡率高5%～%在小儿并不少见有时诊断及治疗甚为困难需认真详细询问病史并尽可能全面地在小儿体格检查、化验检查、腹腔穿刺、腹腔灌洗、B超、CT、动脉造影、同位素扫描等有助于诊断但要尽量选择简单易行、诊断准确率高者以免花费过多时间而延误患儿的治疗。