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【摘要】 目的：探究剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术联合米非司酮在凶险性前置胎盘治疗中的临床价值。方法：回顾性分析2017年2月-2018年6月本院收治的65例凶险性前置胎盘患者的临床资料。所有患者术前均经米非司酮处理，其中剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术的有33例，记为A组;剖宫产术后行子宫动脉置管术中栓塞术的有32例，记为B组。对比两组手術相关指标与不良事件发生率。结果：A组栓塞术耗时与剖宫产手术耗时明显短于B组（P<0.05），剖宫产手术失血量明显少于B组（P<0.05）;A组弥漫性血管内凝血率、子宫切除率及晚期产后出血率均明显低于B组（P<0.05），两组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相较于剖宫产术后行子宫动脉置管术中栓塞术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘，剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术联合米非司酮可缩短栓塞术与剖宫产手术耗时，减少剖宫产出血量与弥漫性血管内凝血、子宫切除、晚期产后出血发生率。
【关键词】 子宫动脉置管术; 栓塞术; 米非司酮; 凶险性前置胎盘
Application of Uterine Artery Catheterization before Cesarean Section and Embolization Combined with Mifepristone after Delivery in Pernicious Placenta Previa/ZHAO Feng.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-135
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of uterine artery catheterization performed before caesarean section and embolization performed immediately after delivery combined with Mifepristone in the treatment of pernicious placenta previa.Method：The clinical data of 65 patients with pernicious placenta previa in our hospital from February 2017 to June 2018 were analyzed retrospectively.All patients were treated with Mifepristone before surgery.Among them，uterine artery catheterization was performed before cesarean section and performed embolization immediately after delivery in 33 cases as group A.There were 32 cases of embolization during uterine artery catheterization after cesarean section as group B.The incidence of surgical related indicators and adverse events in two groups were compare.Result：The embolization time and cesarean section time of group A were significantly lower than those of group B（P<0.05）.The amount of blood loss during cesarean section was significantly lower than that of group B（P<0.05）.The incidence of diffuse intravascular coagulation，hysterectomy rate and late postpartum hemorrhage rate in group A were significantly lower than those in group B（P<0.05）.There was no significant difference in the rate of neonatal asphyxia between two groups（P>0.05）.
Conclusion：Compare with embolization during uterine artery catheterization after cesarean section combined with Mifepristone in the treatment of sinister placenta previa，the uterine artery catheterization before cesarean section and embolization immediately after delivery combined with Mifepristone can shorten the time spent on embolization and cesarean section，reduce the amount of cesarean section bleeding and the incidence of disseminated intravascular coagulation，hysterectomy，late postpartum hemorrhage. 【Key words】 Uterine artery catheterization; Embolization; Mifepristone; Pernicious placenta previa
First-author’s address：Wuhan Hankou Hospital，Wuhan 430012，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.035
凶险性前置胎盘即为孕妇存在剖宫产史，此次妊娠属前置胎盘，胎盘附着在子宫疤痕位置，且通常伴胎盘植入[1-2]。当前越来越多的孕妇选用剖宫产的分娩方式，凶险性前置胎盘的出现率也随之攀升[3]。由于胎盘附着在子宫下段，该位置血窦丰富，产后出血风险很高，给产妇与胎儿生命安全造成严重威胁[4]。及时发现并采取具有针对性的防治措施，减少产后出血的发生，是临床主要目标。当前临床处理凶险性前置胎盘的通常方式是手术。本研究主要探究凶险性前置胎盘治疗中在剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术联合米非司酮的临床价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月-2018年6月本院收治的65例凶险性前置胎盘患者的临床资料，其中剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术的有33例，记为A组;剖宫产术后行子宫动脉置管术中栓塞术的有32例，记为
B组。纳入标准：符合凶险性前置胎盘诊断标准，经术前超声检查以及术中病理检查确诊，存在剖宫产史，均为单胎妊娠。排除标准：合并内科以外科疾病;合并其他妊娠期并发症;血液系统疾病;资料不全患者。本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 术前对有关检查进行完善，在确定患者肝肾功能与凝血功能正常，且符合手术指征后纠正患者贫血，需要时进行静脉输血，维持血红蛋白>90 g/L，经阴道使用两把卵圆钳钳夹宫颈将宫颈口封闭，另给予米非司酮片（生产厂家：湖北葛店人福药业有限责任公司;批准文号：国药准字H20033551，规格：25 mg）口服，50 mg/次，2次/d，
连续5 d。两组均在服药后第1天行手术治疗。A组在剖宫产术前20 min行子宫动脉置管术，协助患者保持仰卧体位，常规消毒、铺巾，使用2%利多卡因在双侧腹股沟区域进行局部浸润麻醉，使用Seldinger技术经双侧股动脉穿刺置管，置入导管鞘，经0.032 in亲水泥鳅导丝引导，4F眼镜蛇导管超选择至双侧子宫动脉，然后对导管鞘与导管进行固定[5-6]。操作完成后行剖宫产手术，经超声确定胎盘位置，在行子宫切口时尽可能避开胎盘部位，胎儿娩出后暂时不进行手剥，使用环钳钳夹子宫切口，将纱条填塞在子宫下段压迫止血，即刻经股动脉将子宫动脉导管插入左侧子宫动脉中，造影后使用明胶海绵颗粒栓塞，然后使用5 mm的弹簧圈加固，在对侧子宫动脉插入导管进行栓塞。经造影复查后若未见子宫动脉血流，则表明栓塞成功，取出子宫中填塞纱条，观察0.5 h无异常后拔管，加压止血，然后包扎[7-8]。B组在剖宫产术后行子宫动脉置管术、子宫栓塞术。具体操作方式同A组。
1.3 观察指标 （1）手术相关指标。包括栓塞术耗时、剖宫产手术耗时与剖宫产手术失血量。（2）不良事件出现率。包括弥漫性血管内凝血率、子宫切除率、晚期产后出血率、新生儿窒息率。弥漫性血管内凝血诊断：符合血小板计数减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量降低、3P试验阳性中3项即可确诊[9]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 A组，年龄22～42岁，平均（30.5±3.7）岁，孕周33～38周，平均（35.9±1.4）周，剖宫产次数：0次25例、1次8例。B组，年龄22～41岁，平均（30.4±3.6）岁，孕周34～38周，平均（35.8±1.3）周，剖宫产次数：0次25例，1次7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术相关指标比较 A組栓塞术耗时与剖宫产手术耗时均明显短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），剖宫产手术失血量明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组不良事件发生率比较 A组弥漫性血管内凝血率、子宫切除率与晚期产后出血率均明显低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
现阶段临床上认为凶险性前置胎盘的形成原因包括：子宫瘢痕位置子宫内膜受到损伤，切口愈合效果不理想，蜕膜血管形成效果不良，滋养细胞过度侵袭，胎盘血液供应量缺失，难以为再次妊娠过程中受精卵着床提供充足营养，为保证受精卵正常发育，胎盘面积增大，伸展至子宫下段，绒毛与胎盘侵入肌层甚至浆膜层的危险性很高，剖宫产手术瘢痕阻碍妊娠晚期胎盘向上迁移，促进前置胎盘与胎盘植入的形成[10]。多次怀孕、多次妊娠、宫腔内侵入性操作、剖宫产术是凶险性前置胎盘发生的危险因素，尤其是剖宫产史。有国外文献统计结果显示，具有剖宫产史的孕妇出现前置胎盘植入的概率为无剖宫产史产妇的35倍[11]。介入治疗技术的不断进步促进了子宫动脉栓塞术在该病治疗中应用范围的拓宽。其采用股动脉穿刺子宫动脉置管的方式，经造影证实后栓塞子宫动脉，可将子宫血流快速、有效阻断，实现止血目的[12-13]。研究资料显示，子宫动脉栓塞术可获取90%以上的止血成功率，其在剖宫产术后的应用可获取相对理想的止血效果，但仍存在一定局限性，例如剖宫产术后出血量过多将提升股动脉穿刺难度、延长出血时间导致弥漫性血管内凝血等[14-15]。探究更为科学的子宫动脉栓塞时机具有必要性。 本研究中，A组栓塞术耗时与剖宫产手术耗时均明显短于B组（P<0.05），剖宫产手术失血量明显少于B组（P<0.05），表明剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术可促进栓塞术以及剖宫产手术时间的缩短，减少剖宫产失血量。在胎儿娩出后即刻行栓塞术可显著降低子宫体部动脉压，促进流入子宫血流速度的减慢与子宫平滑肌的收缩，加快创面凝血速度，减少术中失血量，胎盘剥离面的出血点较少，为局部缝合提供便利，且子宫出血速度慢方便补充血液制品，减少由于凝血功能失常导致的出血量。患者血液循环处于不稳定状态，加上部分患者存在弥漫性血管内凝血显著增加了术中栓塞术的操作难度与操作风险，术前置管操作更为简便，给血管造成的损伤更小[16-17]。米非司酮属孕酮拮抗剂，其在凶险性前置胎盘治疗中的应用机制为：和孕激素受体结合，阻断其作用，促进含高浓度孕激素受体的蜕膜组织变性、坏死，阻断绒毛血液供应坏死;对滋养细胞的增殖具有抑制作用，加快其凋亡速度[18-19]。另外，本研究结果还显示，A组弥漫性血管内凝血率、子宫切除率、晚期产后出血率均明显低于B组（P<0.05），表明该时机治疗可减少不良事件。在剖宫产术进行前将置入胎盘组织清除，经栓塞阻断子宫血液供应，能促使胎盘在短时间内缺血并逐渐坏死，并可帮助医生对胎盘附着部位与侵入肌层程度进行仔细探查，在保障子宫完整的基础上将胎盘组织尽量清除干净，避免胎盘残留导致的子宫复旧不良以及产后出血等问题，减少二次手术对患者造成的伤害。因此，凶险性前置胎盘治疗中剖宫产术前行子宫动脉置管术且分娩后即刻行栓塞术联合米非司酮在保障母婴安全，降低晚期产后出血量率、子宫切除率上更具优势。
李素芬等[20]研究结果中，在胎儿娩出后即刻行子宫动脉栓塞术的产妇剖宫产所需时间为80～135 min，少于剖宫产术后行子宫动脉栓塞术产妇的110～170 min，且前者平均出血量（2 500±800）mL少于后者的（5 000±500）mL。与本研究结果具有一致性。但是本次研究样本数量有限，为提升结果的可信度需要进一步选取大样本数量开展更加深入的研究。
综上所述，相较于剖宫产术后行子宫动脉置管术中栓塞术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘，剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术联合米非司酮可缩短栓塞术与剖宫产手术耗时，减少剖宫产出血量，降低弥漫性血管内凝血、子宫切除与晚期产后出血的发生率。
参考文献
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【关键词】 子宫动脉置管术; 栓塞术; 米非司酮; 凶险性前置胎盘
Application of Uterine Artery Catheterization before Cesarean Section and Embolization Combined with Mifepristone after Delivery in Pernicious Placenta Previa/ZHAO Feng.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-135
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of uterine artery catheterization performed before caesarean section and embolization performed immediately after delivery combined with Mifepristone in the treatment of pernicious placenta previa.Method：The clinical data of 65 patients with pernicious placenta previa in our hospital from February 2017 to June 2018 were analyzed retrospectively.All patients were treated with Mifepristone before surgery.Among them，uterine artery catheterization was performed before cesarean section and performed embolization immediately after delivery in 33 cases as group A.There were 32 cases of embolization during uterine artery catheterization after cesarean section as group B.The incidence of surgical related indicators and adverse events in two groups were compare.Result：The embolization time and cesarean section time of group A were significantly lower than those of group B（P<0.05）.The amount of blood loss during cesarean section was significantly lower than that of group B（P<0.05）.The incidence of diffuse intravascular coagulation，hysterectomy rate and late postpartum hemorrhage rate in group A were significantly lower than those in group B（P<0.05）.There was no significant difference in the rate of neonatal asphyxia between two groups（P>0.05）.
Conclusion：Compare with embolization during uterine artery catheterization after cesarean section combined with Mifepristone in the treatment of sinister placenta previa，the uterine artery catheterization before cesarean section and embolization immediately after delivery combined with Mifepristone can shorten the time spent on embolization and cesarean section，reduce the amount of cesarean section bleeding and the incidence of disseminated intravascular coagulation，hysterectomy，late postpartum hemorrhage. 【Key words】 Uterine artery catheterization; Embolization; Mifepristone; Pernicious placenta previa
First-author’s address：Wuhan Hankou Hospital，Wuhan 430012，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.035
凶险性前置胎盘即为孕妇存在剖宫产史，此次妊娠属前置胎盘，胎盘附着在子宫疤痕位置，且通常伴胎盘植入[1-2]。当前越来越多的孕妇选用剖宫产的分娩方式，凶险性前置胎盘的出现率也随之攀升[3]。由于胎盘附着在子宫下段，该位置血窦丰富，产后出血风险很高，给产妇与胎儿生命安全造成严重威胁[4]。及时发现并采取具有针对性的防治措施，减少产后出血的发生，是临床主要目标。当前临床处理凶险性前置胎盘的通常方式是手术。本研究主要探究凶险性前置胎盘治疗中在剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术联合米非司酮的临床价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月-2018年6月本院收治的65例凶险性前置胎盘患者的临床资料，其中剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术的有33例，记为A组;剖宫产术后行子宫动脉置管术中栓塞术的有32例，记为
B组。纳入标准：符合凶险性前置胎盘诊断标准，经术前超声检查以及术中病理检查确诊，存在剖宫产史，均为单胎妊娠。排除标准：合并内科以外科疾病;合并其他妊娠期并发症;血液系统疾病;资料不全患者。本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 术前对有关检查进行完善，在确定患者肝肾功能与凝血功能正常，且符合手术指征后纠正患者贫血，需要时进行静脉输血，维持血红蛋白>90 g/L，经阴道使用两把卵圆钳钳夹宫颈将宫颈口封闭，另给予米非司酮片（生产厂家：湖北葛店人福药业有限责任公司;批准文号：国药准字H20033551，规格：25 mg）口服，50 mg/次，2次/d，
连续5 d。两组均在服药后第1天行手术治疗。A组在剖宫产术前20 min行子宫动脉置管术，协助患者保持仰卧体位，常规消毒、铺巾，使用2%利多卡因在双侧腹股沟区域进行局部浸润麻醉，使用Seldinger技术经双侧股动脉穿刺置管，置入导管鞘，经0.032 in亲水泥鳅导丝引导，4F眼镜蛇导管超选择至双侧子宫动脉，然后对导管鞘与导管进行固定[5-6]。操作完成后行剖宫产手术，经超声确定胎盘位置，在行子宫切口时尽可能避开胎盘部位，胎儿娩出后暂时不进行手剥，使用环钳钳夹子宫切口，将纱条填塞在子宫下段压迫止血，即刻经股动脉将子宫动脉导管插入左侧子宫动脉中，造影后使用明胶海绵颗粒栓塞，然后使用5 mm的弹簧圈加固，在对侧子宫动脉插入导管进行栓塞。经造影复查后若未见子宫动脉血流，则表明栓塞成功，取出子宫中填塞纱条，观察0.5 h无异常后拔管，加压止血，然后包扎[7-8]。B组在剖宫产术后行子宫动脉置管术、子宫栓塞术。具体操作方式同A组。
1.3 观察指标 （1）手术相关指标。包括栓塞术耗时、剖宫产手术耗时与剖宫产手术失血量。（2）不良事件出现率。包括弥漫性血管内凝血率、子宫切除率、晚期产后出血率、新生儿窒息率。弥漫性血管内凝血诊断：符合血小板计数减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量降低、3P试验阳性中3项即可确诊[9]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 A组，年龄22～42岁，平均（30.5±3.7）岁，孕周33～38周，平均（35.9±1.4）周，剖宫产次数：0次25例、1次8例。B组，年龄22～41岁，平均（30.4±3.6）岁，孕周34～38周，平均（35.8±1.3）周，剖宫产次数：0次25例，1次7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术相关指标比较 A組栓塞术耗时与剖宫产手术耗时均明显短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），剖宫产手术失血量明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组不良事件发生率比较 A组弥漫性血管内凝血率、子宫切除率与晚期产后出血率均明显低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
现阶段临床上认为凶险性前置胎盘的形成原因包括：子宫瘢痕位置子宫内膜受到损伤，切口愈合效果不理想，蜕膜血管形成效果不良，滋养细胞过度侵袭，胎盘血液供应量缺失，难以为再次妊娠过程中受精卵着床提供充足营养，为保证受精卵正常发育，胎盘面积增大，伸展至子宫下段，绒毛与胎盘侵入肌层甚至浆膜层的危险性很高，剖宫产手术瘢痕阻碍妊娠晚期胎盘向上迁移，促进前置胎盘与胎盘植入的形成[10]。多次怀孕、多次妊娠、宫腔内侵入性操作、剖宫产术是凶险性前置胎盘发生的危险因素，尤其是剖宫产史。有国外文献统计结果显示，具有剖宫产史的孕妇出现前置胎盘植入的概率为无剖宫产史产妇的35倍[11]。介入治疗技术的不断进步促进了子宫动脉栓塞术在该病治疗中应用范围的拓宽。其采用股动脉穿刺子宫动脉置管的方式，经造影证实后栓塞子宫动脉，可将子宫血流快速、有效阻断，实现止血目的[12-13]。研究资料显示，子宫动脉栓塞术可获取90%以上的止血成功率，其在剖宫产术后的应用可获取相对理想的止血效果，但仍存在一定局限性，例如剖宫产术后出血量过多将提升股动脉穿刺难度、延长出血时间导致弥漫性血管内凝血等[14-15]。探究更为科学的子宫动脉栓塞时机具有必要性。 本研究中，A组栓塞术耗时与剖宫产手术耗时均明显短于B组（P<0.05），剖宫产手术失血量明显少于B组（P<0.05），表明剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术可促进栓塞术以及剖宫产手术时间的缩短，减少剖宫产失血量。在胎儿娩出后即刻行栓塞术可显著降低子宫体部动脉压，促进流入子宫血流速度的减慢与子宫平滑肌的收缩，加快创面凝血速度，减少术中失血量，胎盘剥离面的出血点较少，为局部缝合提供便利，且子宫出血速度慢方便补充血液制品，减少由于凝血功能失常导致的出血量。患者血液循环处于不稳定状态，加上部分患者存在弥漫性血管内凝血显著增加了术中栓塞术的操作难度与操作风险，术前置管操作更为简便，给血管造成的损伤更小[16-17]。米非司酮属孕酮拮抗剂，其在凶险性前置胎盘治疗中的应用机制为：和孕激素受体结合，阻断其作用，促进含高浓度孕激素受体的蜕膜组织变性、坏死，阻断绒毛血液供应坏死;对滋养细胞的增殖具有抑制作用，加快其凋亡速度[18-19]。另外，本研究结果还显示，A组弥漫性血管内凝血率、子宫切除率、晚期产后出血率均明显低于B组（P<0.05），表明该时机治疗可减少不良事件。在剖宫产术进行前将置入胎盘组织清除，经栓塞阻断子宫血液供应，能促使胎盘在短时间内缺血并逐渐坏死，并可帮助医生对胎盘附着部位与侵入肌层程度进行仔细探查，在保障子宫完整的基础上将胎盘组织尽量清除干净，避免胎盘残留导致的子宫复旧不良以及产后出血等问题，减少二次手术对患者造成的伤害。因此，凶险性前置胎盘治疗中剖宫产术前行子宫动脉置管术且分娩后即刻行栓塞术联合米非司酮在保障母婴安全，降低晚期产后出血量率、子宫切除率上更具优势。
李素芬等[20]研究结果中，在胎儿娩出后即刻行子宫动脉栓塞术的产妇剖宫产所需时间为80～135 min，少于剖宫产术后行子宫动脉栓塞术产妇的110～170 min，且前者平均出血量（2 500±800）mL少于后者的（5 000±500）mL。与本研究结果具有一致性。但是本次研究样本数量有限，为提升结果的可信度需要进一步选取大样本数量开展更加深入的研究。
综上所述，相较于剖宫产术后行子宫动脉置管术中栓塞术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘，剖宫产术前行子宫动脉置管术且在胎儿娩出后即刻行栓塞术联合米非司酮可缩短栓塞术与剖宫产手术耗时，减少剖宫产出血量，降低弥漫性血管内凝血、子宫切除与晚期产后出血的发生率。
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