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【摘要】嗜血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistioicytosis，HLH），是一组病因及发病机制复杂，良性组织细胞增加伴嗜血现象的一种过度炎症反应。HLH发生于成人NK/T细胞性非霍奇金氏淋巴瘤在临床少见，现报告1例，结合文献讨论其临床诊断相关特点，以加强对本病的认识。
【关键词】嗜血细胞综合征；淋巴瘤相关；NK/T细胞性；成人
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0284-01
1临床资料
患者女，44岁，以“发现右腋下肿物半月”为主诉于2014年8月28日入院，完善相关检查，全身浅表淋巴结彩超示双颌下、双颈外侧区、双锁骨上下、双腋窝、双腹股沟等多处淋巴结肿大，于2014年9月2日在全麻下行腋窝淋巴结切除活检术，术后根据病理检查报告确诊（左腋窝）NK/T细胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日转入血液肿瘤科进一步治疗。入科时，患者一般情况较差，生命体征不平稳，低热多汗，精神萎靡，进食水差、乏力、下床困难。专科查体：S：1.46㎡，kps：60分，左腋窝4cm手术切口愈合可，双颈部、双腋窝多处可扪及多枚淋巴结肿大，以右腋窝明显，最大约3.0×3.0cm，质地中，活动度尚可，边界清，无压痛及溃烂，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，牙龈有出血，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心（-），肝肋下触及二指，脾肋下触及三指，肝脾肾区无压痛，双手指关节及双下肢多处见红斑形成，无关节痛及肿大，双下肢无水肿，病理征阴性。入科后患者反复发热，体温最高达39.5℃，降温等对症处理效果欠佳，病情进展快，于2014年9月8日意识恶化，呈浅昏迷状态，巩膜及皮肤黄染，右肺闻及较多湿罗音。患者病情凶险，化疗能够逆转病情的可能性小，随时可能出现重度感染、大出血、休克等危及生命，积极与家属交代病情，家属签字同意给予抢救性化疗，患者于2014年9月10日经CHOP方案抢救性化疗1程及对症支持治疗后，病情明显好转，意识恢复，生命体征平稳。患者于2014年9月18日出院，但预后差。
2相关检查
入科时实验室检查：血常规示白细胞（WBC）79.4×109/L，红细胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血红蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚细胞16%，淋巴细胞30%，酸性粒细胞2%，中性粒细胞52%。免疫功能示自然杀伤细胞计数（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原时间25s，凝血酶原时间15.4s，凝血酶原活动54.1%，纤维蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝肾功能示谷草转氨酶129U/L，乳酸脱氢酶2250U/L，谷丙转氨酶30.7U/L，谷氨酰胺转肽酶85.4U/L，总蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，总胆红素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反应蛋白23.92mg/L。降钙素原检测+血清蛋白电泳（自动）+血脂8项：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反应蛋白24.3mg/L。TOBCH检测弓形虫-IgM-、风疹病毒- IgM-、巨细胞病毒-IgM-、单纯疱疹病毒1- IgM-、单纯疱疹病毒2- IgM-。类风湿因子-，抗链球菌溶血素“O”-。
腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴结肿大。心脏彩超示主动脉瓣轻度返流，左心舒张功能减退。鼻咽部、头颅MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽顶后壁增厚，扁桃体增大，双侧咽旁及颈鞘区、颌下、腮腺区多发淋巴结肿大，左侧颞顶叶少许缺血灶。胸部正位DR示双肺内散在较多斑片状影，双肺门影浓密。骨髓检查示原始幼稚淋巴细胞比例增高，占22.5%，见少量吞噬细胞。
患者入院后血常规血细胞计数进行性减少，其他生化指标也显示出患者病情持续恶化。
3诊断和治疗
根据患者临床症状和检查结果，明确诊断为：1.（左腋窝）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T细胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴细胞白血病3.嗜血细胞综合征4.肺部感染。患者的不适症状均与肿瘤及HLH相关，积极支持对症后未见明显好转。患者意识障碍伴感染、黄染、高热等，仅仅给予支持治疗不能阻止疾病进展，随时可能有生命危险，若化疗亦可能损害脏器功能，逆转病情可能性小。充分的医患沟通取得家属签字同意的前提下，结合淋巴瘤、ALL、HLH等治疗策略，选择给予基本化疗方案CHOP方案抢救性化疗1程，加强保肝、止吐、抑酸、水化、营养及维持水盐电解质平衡等支持治疗。化疗第3天，患者一般情况明显好转，意识恢复，临床症状改善。
4讨论
HLH是一种少见的综合征，分为原发性和继发性。继发性HLH分为感染相关、肿瘤相关、风湿病相关等。在肿瘤中淋巴瘤相关HLH以T和NK/T细胞淋巴瘤为多数[1]。本例即为NK/T细胞性非霍奇金氏淋巴瘤。该患者长期发热、肝脾肿大、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、≥2系血细胞计数进行性减少、骨髓见吞噬细胞、血中NK细胞明显增高、皮肤红斑、意识障碍等临床症状及实验室检查，符合国际组织细胞协会确定的诊断指南[2]。同时排除其他相关因素可能性，明确诊断为淋巴瘤相关的HLH。
淋巴瘤相关性HLH没有满意的治疗方案，Shin等[3]报道CHOP方案治疗有效。针对本例患者，选择CHOP化疗方案进行抢救性治疗，短期疗效显著。
该例为中年患者，临床及实验室检验指标变化迅速而典型，病情凶险，淋巴瘤相关性HLH较为少见，故应引起临床工作者的关注和研究。
参考文献
[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.
[2]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：254-256.
[3]Shin HJ，Chung JS，Lee JJ.et al.Treatment outcomes with CHOP chemotherapy in adult patients with hemophagocytic lymphohistioicytosis[J].J Korean Med Sci，2008，23（3）：439-444.
【关键词】嗜血细胞综合征；淋巴瘤相关；NK/T细胞性；成人
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0284-01
1临床资料
患者女，44岁，以“发现右腋下肿物半月”为主诉于2014年8月28日入院，完善相关检查，全身浅表淋巴结彩超示双颌下、双颈外侧区、双锁骨上下、双腋窝、双腹股沟等多处淋巴结肿大，于2014年9月2日在全麻下行腋窝淋巴结切除活检术，术后根据病理检查报告确诊（左腋窝）NK/T细胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日转入血液肿瘤科进一步治疗。入科时，患者一般情况较差，生命体征不平稳，低热多汗，精神萎靡，进食水差、乏力、下床困难。专科查体：S：1.46㎡，kps：60分，左腋窝4cm手术切口愈合可，双颈部、双腋窝多处可扪及多枚淋巴结肿大，以右腋窝明显，最大约3.0×3.0cm，质地中，活动度尚可，边界清，无压痛及溃烂，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，牙龈有出血，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心（-），肝肋下触及二指，脾肋下触及三指，肝脾肾区无压痛，双手指关节及双下肢多处见红斑形成，无关节痛及肿大，双下肢无水肿，病理征阴性。入科后患者反复发热，体温最高达39.5℃，降温等对症处理效果欠佳，病情进展快，于2014年9月8日意识恶化，呈浅昏迷状态，巩膜及皮肤黄染，右肺闻及较多湿罗音。患者病情凶险，化疗能够逆转病情的可能性小，随时可能出现重度感染、大出血、休克等危及生命，积极与家属交代病情，家属签字同意给予抢救性化疗，患者于2014年9月10日经CHOP方案抢救性化疗1程及对症支持治疗后，病情明显好转，意识恢复，生命体征平稳。患者于2014年9月18日出院，但预后差。
2相关检查
入科时实验室检查：血常规示白细胞（WBC）79.4×109/L，红细胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血红蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚细胞16%，淋巴细胞30%，酸性粒细胞2%，中性粒细胞52%。免疫功能示自然杀伤细胞计数（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原时间25s，凝血酶原时间15.4s，凝血酶原活动54.1%，纤维蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝肾功能示谷草转氨酶129U/L，乳酸脱氢酶2250U/L，谷丙转氨酶30.7U/L，谷氨酰胺转肽酶85.4U/L，总蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，总胆红素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反应蛋白23.92mg/L。降钙素原检测+血清蛋白电泳（自动）+血脂8项：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反应蛋白24.3mg/L。TOBCH检测弓形虫-IgM-、风疹病毒- IgM-、巨细胞病毒-IgM-、单纯疱疹病毒1- IgM-、单纯疱疹病毒2- IgM-。类风湿因子-，抗链球菌溶血素“O”-。
腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴结肿大。心脏彩超示主动脉瓣轻度返流，左心舒张功能减退。鼻咽部、头颅MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽顶后壁增厚，扁桃体增大，双侧咽旁及颈鞘区、颌下、腮腺区多发淋巴结肿大，左侧颞顶叶少许缺血灶。胸部正位DR示双肺内散在较多斑片状影，双肺门影浓密。骨髓检查示原始幼稚淋巴细胞比例增高，占22.5%，见少量吞噬细胞。
患者入院后血常规血细胞计数进行性减少，其他生化指标也显示出患者病情持续恶化。
3诊断和治疗
根据患者临床症状和检查结果，明确诊断为：1.（左腋窝）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T细胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴细胞白血病3.嗜血细胞综合征4.肺部感染。患者的不适症状均与肿瘤及HLH相关，积极支持对症后未见明显好转。患者意识障碍伴感染、黄染、高热等，仅仅给予支持治疗不能阻止疾病进展，随时可能有生命危险，若化疗亦可能损害脏器功能，逆转病情可能性小。充分的医患沟通取得家属签字同意的前提下，结合淋巴瘤、ALL、HLH等治疗策略，选择给予基本化疗方案CHOP方案抢救性化疗1程，加强保肝、止吐、抑酸、水化、营养及维持水盐电解质平衡等支持治疗。化疗第3天，患者一般情况明显好转，意识恢复，临床症状改善。
4讨论
HLH是一种少见的综合征，分为原发性和继发性。继发性HLH分为感染相关、肿瘤相关、风湿病相关等。在肿瘤中淋巴瘤相关HLH以T和NK/T细胞淋巴瘤为多数[1]。本例即为NK/T细胞性非霍奇金氏淋巴瘤。该患者长期发热、肝脾肿大、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、≥2系血细胞计数进行性减少、骨髓见吞噬细胞、血中NK细胞明显增高、皮肤红斑、意识障碍等临床症状及实验室检查，符合国际组织细胞协会确定的诊断指南[2]。同时排除其他相关因素可能性，明确诊断为淋巴瘤相关的HLH。
淋巴瘤相关性HLH没有满意的治疗方案，Shin等[3]报道CHOP方案治疗有效。针对本例患者，选择CHOP化疗方案进行抢救性治疗，短期疗效显著。
该例为中年患者，临床及实验室检验指标变化迅速而典型，病情凶险，淋巴瘤相关性HLH较为少见，故应引起临床工作者的关注和研究。
参考文献
[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.
[2]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：254-256.
[3]Shin HJ，Chung JS，Lee JJ.et al.Treatment outcomes with CHOP chemotherapy in adult patients with hemophagocytic lymphohistioicytosis[J].J Korean Med Sci，2008，23（3）：439-444.