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摘要：目的：评价两种补钠方法在慢性心功能不全治疗过程中的运用。方法：选择2011年7月—2013年10月我院心血管内科261例慢性心功能不全的患者，随机分为2组，低盐饮食加低钠时补充高渗盐水组126例，普食加常规补充生理盐水组135例。结果：两组治疗前后血钠浓度及NT—BNP变化无明显区别，但低钠饮食组治疗过程中补充高渗盐水次数明显增加。
结论：在慢性心功能不全使用利尿剂的情况下，普食加常规补充生理盐水能减少低钠血症的发生，不会加重水钠储留，与低钠饮食再补充高渗盐水的临床疗效没有区别。
关键词：慢性充血性心力衰竭；补钠方法；临床研究
Abstrct Objective：To evaluation of two kinds about salt supplement method in the treatment of chronic congestive heart failure.Method：The 261 cases of patients in cardiovascular internal medicine were analyzed from July 2011 - October 2013，They were randomly divided into two groups.The 126 cases of patients were low sodium food and occasionally supplement hypertonic saline，The 135 cases of patients were general food and regular supplement normal or hypertonic saline.
Results：The serum sodium concentration and the NT - BNP changes have no obvious difference in the two groups，but the number of supplementary hypertonic saline increased significantly.
Conclsion：The general food and regular supplement saline can reduce the occurrence of hyponatremia in chronic congestive heart failure，and no influenced in water-sodium retention.
Key words：chronic congestive heart failure；sodium methods；clinical research
慢性心功能不全的患者常常伴有低钠血症，在电解质紊乱中低钠血症被认为是心功能不全死亡的预测指标[1，2]，低钠血症发生的原因有多个方面：限钠的摄入，患者在医生护士的安排下采用低盐饮食；利尿剂的应用，尿液排泄增加，钠排泄亦相应增加；心衰时肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，导致水钠储留，形成稀释性低钠血症等[3，4]。低钠血症也会影响利尿的效果：低钠导致醛固酮的分泌增加，促进远曲小管和集合管对钠的重吸收，水的重吸收增加；水钠滤过较低，肾近曲小管对水钠的重吸收亦相应增加；远曲小管水钠减少，水的排出亦减少。因此，有必要保持钠离子相对平衡，有的采取边补钠边利尿的原则.心功能随之改善[5]。多种病例伴有低钠血症[6]，本研究对慢性心功能不全患者利尿的同时采用低钠时补钠和常规补钠两种方法，低钠时补钠的患者为低盐饮食，常规补钠的患者饮食为普食，观察两组方法对心功能不全治疗的疗效，为临床心功能不全水钠储留时补钠方法提供理论依据。
对象和方法
1.研究对象：选择2011年7月—2013年10月我院心血管内科的慢性心功能不全的患者261例，低钠时补充高渗盐水组126例，其中高血压性心脏病42例，缺血性心脏病48例，扩张性心肌病19例，瓣膜性心脏病7例，糖尿病性心肌病10例，合并胸腔积液20例，合并肝功能异常87例，合并肾功能异常52例，合并心律失常57例。常规补充生理盐水组135例，其中高血压性心脏病35例，缺血性心脏病59例，扩张性心肌病11例，瓣膜性心臟病 9例，糖尿病性心肌病 21例，合并胸腔积液19 例，合并肝功能异常78例，合并肾功能异常45例，合并心律失常35例。两组患者都伴有呼吸困难，双肺湿罗音及双下肢水肿。两组患者特征比较无明显差异。所有患者常规口服扩血管药物如ACEI类、钙拮抗剂、抗血小板药物如肠溶阿司匹林、调脂药物如阿托伐他汀等，辅助检查包括胸片提示心脏扩大和（或）肺门扩大及肺充血表现、心脏彩超提示射血分数<35%，NT—proBNP测定符合心功能不全。
2：研究方法：病人入院后，常规检测三大常规，肝肾功能，电解质，血糖血脂，B型脑钠肽，胸片，心脏彩超，腹部B超等，随机分为2组，所有患者常规利尿（包括口服和泵入利尿剂如速尿），口服扩血管药物如ACEI类、抗血小板药物如阿司匹林、调脂药物如阿托伐他汀等药物。记24小时出入水量和测体重变化。间断补钠组要求患者低盐饮食，血钠正常时输液只补充葡萄糖，每天检测电解质，血钠121—130mmol/L时补充2.72%盐水250ml（生理盐水200ml+10%50ml），血钠≤120mmol/L时补充2.72%盐水500ml（生理盐水400ml+10%100ml）。常规补钠组要求患者普通饮食，每天按输液比例补充生理盐水，必要时再按上述标准补充2.72%盐水。
3：观察指标：观察治疗前后两组血清钠浓度、补钠的次数及NT-PROBNP的变化。血清钠改善是指从重度低钠到中度低钠，或从中度低钠到轻度低钠，或从轻度低钠到正常血清钠浓度。NT-proBNP的变化提示心功能改善的程度 4：统计学分析：spss 10.0统计软件进行分析，组间比较采用t检验，p<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。
分析表明，两组补钠方法比较：补钠后血钠浓度均明显提高，治疗前后血钠浓度及NT—proBNP组间比较无明显差别，P>0.05；两组补钠方法治疗后NT—proBNP较前均明显好转，但治疗过程中两组补10%盐水次数有明显区别。
讨 论
慢性心功能不全的综合治疗中利尿是很主要的一个方面，但是利尿可能导致低钠血症的发生，低钠患者住院时间多延长[7]。然而，低钠时补钠往往较慎重，因容易导致血容量的增加，加重心功能不全，所以药物常常以葡萄糖输液配伍，因此，临床上常常发生以低钠为主要表现的水钠储留。但是，低钠血症患者心功能不全难于控制（1）：低钠血症由于体液向周围组织渗透，周围水肿加重，血容量减少容易形成低血压，造成患者血压偏低但周围组织水肿加重的局面。（2）：低钠时利尿剂的效果不佳，周围组织和血管渗透压达到一个新的平衡，水钠储留增加，加重心功能不全，肾灌注进一步减少，形成顽固性心力衰竭。目前还没有专门针对心力衰竭合并低钠血症的治疗指南[8]，因此，心功能不全利尿时常规饮食加补钠盐会不会形成高钠血症及加重心功能不全，就是我们关注的重点。
本研究说明在充血性心力衰竭的患者利尿的治疗过程中，常规的补充钠盐比低钠时再补充钠盐的治疗效果无明显差别，并且无一例发生高钠血症；并且，在治疗过程中，低盐饮食组补高渗盐水次数明显增加，进一步说明心功能不全患者在利尿的同时普食加常规静脉补充适量生理盐水是安全的，不会加重水钠储留，并能减少低钠血症的发生，在临床治疗中应引起足够的重视。
结论：心功能不全的患者在利尿的过程中往往伴有低钠血症，治疗时应保持钠离子平衡，不应严格限钠。本研究表明，在利尿的情况下，普食及常规补充生理盐水能减少低钠血症的发生，且不会加重水钠储留，对心功能恢复无影响，与低钠饮食再补充高渗盐水的临床疗效没有区别。这也提示，不必刻意的强调低盐饮食和输液时使用葡萄糖水配伍，对慢性心功能不全的治疗有着深刻的意义。
参考文献：
[1]Aronson KD，Schwartz JS，Chen TM，et al.Developmentand and prospective validationof a clinjcal index to pretect Survivdl in ambulatory Patients for cardiac transplant evaluation[J].Cir -culation.1997，95：2660-2667.
[2]Arévalo Lorido JC，Carretero Gómez J，Formiga F，Montero Pérez-Barquero M，Trullás Vila JC，Aramburu Bodas O，Ceresuela LM；RICA Investigators.Hyponatremia as predictor of worse outcome in real world patients admitted with acute heart failure[J].Cardiol J. 2013；20（5）：506
[3]Lijn en PI，Petrov VV .R ole of intracardiac renn in angioten sinal dosterone system in extracellular matrix remodeling[J].M ethods Find Exp Clin Ph armacol，2003，25（7）：541—544
[4]Halley H，Plath D W .Dyshom ecstasies of serum sodium concentration in congestive heart failure[J].Am J Med Sic，2010，340（1）：42—47.
[5]Aukrust P，Gullestad I，LappegardKT，Etal.Complcment acevation inpatients with congestive heart failure effect of high dose intravenous immunoglobulin treatment[J]Cir—culation，2001.104（13）：1500
[6]Gopinath S1，Janga KC2，Greenberg S2，Sharma SK.Tolvaptan in the treatment of acute hyponatremia associated with acute kidney injury[J].Case Rep Nephrol. Epub 2013 Nov 20.
[7]Klein L，O’Connor CM，Limburger JD，et al.Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure[J].circulation，2005，111（19）：2454-2460
[8]王燕，顧峰 .2007 年低钠血症治疗指南（续）[J]_中国实用内科杂志，2010，30（10）：897—900.
结论：在慢性心功能不全使用利尿剂的情况下，普食加常规补充生理盐水能减少低钠血症的发生，不会加重水钠储留，与低钠饮食再补充高渗盐水的临床疗效没有区别。
关键词：慢性充血性心力衰竭；补钠方法；临床研究
Abstrct Objective：To evaluation of two kinds about salt supplement method in the treatment of chronic congestive heart failure.Method：The 261 cases of patients in cardiovascular internal medicine were analyzed from July 2011 - October 2013，They were randomly divided into two groups.The 126 cases of patients were low sodium food and occasionally supplement hypertonic saline，The 135 cases of patients were general food and regular supplement normal or hypertonic saline.
Results：The serum sodium concentration and the NT - BNP changes have no obvious difference in the two groups，but the number of supplementary hypertonic saline increased significantly.
Conclsion：The general food and regular supplement saline can reduce the occurrence of hyponatremia in chronic congestive heart failure，and no influenced in water-sodium retention.
Key words：chronic congestive heart failure；sodium methods；clinical research
慢性心功能不全的患者常常伴有低钠血症，在电解质紊乱中低钠血症被认为是心功能不全死亡的预测指标[1，2]，低钠血症发生的原因有多个方面：限钠的摄入，患者在医生护士的安排下采用低盐饮食；利尿剂的应用，尿液排泄增加，钠排泄亦相应增加；心衰时肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，导致水钠储留，形成稀释性低钠血症等[3，4]。低钠血症也会影响利尿的效果：低钠导致醛固酮的分泌增加，促进远曲小管和集合管对钠的重吸收，水的重吸收增加；水钠滤过较低，肾近曲小管对水钠的重吸收亦相应增加；远曲小管水钠减少，水的排出亦减少。因此，有必要保持钠离子相对平衡，有的采取边补钠边利尿的原则.心功能随之改善[5]。多种病例伴有低钠血症[6]，本研究对慢性心功能不全患者利尿的同时采用低钠时补钠和常规补钠两种方法，低钠时补钠的患者为低盐饮食，常规补钠的患者饮食为普食，观察两组方法对心功能不全治疗的疗效，为临床心功能不全水钠储留时补钠方法提供理论依据。
对象和方法
1.研究对象：选择2011年7月—2013年10月我院心血管内科的慢性心功能不全的患者261例，低钠时补充高渗盐水组126例，其中高血压性心脏病42例，缺血性心脏病48例，扩张性心肌病19例，瓣膜性心脏病7例，糖尿病性心肌病10例，合并胸腔积液20例，合并肝功能异常87例，合并肾功能异常52例，合并心律失常57例。常规补充生理盐水组135例，其中高血压性心脏病35例，缺血性心脏病59例，扩张性心肌病11例，瓣膜性心臟病 9例，糖尿病性心肌病 21例，合并胸腔积液19 例，合并肝功能异常78例，合并肾功能异常45例，合并心律失常35例。两组患者都伴有呼吸困难，双肺湿罗音及双下肢水肿。两组患者特征比较无明显差异。所有患者常规口服扩血管药物如ACEI类、钙拮抗剂、抗血小板药物如肠溶阿司匹林、调脂药物如阿托伐他汀等，辅助检查包括胸片提示心脏扩大和（或）肺门扩大及肺充血表现、心脏彩超提示射血分数<35%，NT—proBNP测定符合心功能不全。
2：研究方法：病人入院后，常规检测三大常规，肝肾功能，电解质，血糖血脂，B型脑钠肽，胸片，心脏彩超，腹部B超等，随机分为2组，所有患者常规利尿（包括口服和泵入利尿剂如速尿），口服扩血管药物如ACEI类、抗血小板药物如阿司匹林、调脂药物如阿托伐他汀等药物。记24小时出入水量和测体重变化。间断补钠组要求患者低盐饮食，血钠正常时输液只补充葡萄糖，每天检测电解质，血钠121—130mmol/L时补充2.72%盐水250ml（生理盐水200ml+10%50ml），血钠≤120mmol/L时补充2.72%盐水500ml（生理盐水400ml+10%100ml）。常规补钠组要求患者普通饮食，每天按输液比例补充生理盐水，必要时再按上述标准补充2.72%盐水。
3：观察指标：观察治疗前后两组血清钠浓度、补钠的次数及NT-PROBNP的变化。血清钠改善是指从重度低钠到中度低钠，或从中度低钠到轻度低钠，或从轻度低钠到正常血清钠浓度。NT-proBNP的变化提示心功能改善的程度 4：统计学分析：spss 10.0统计软件进行分析，组间比较采用t检验，p<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。
分析表明，两组补钠方法比较：补钠后血钠浓度均明显提高，治疗前后血钠浓度及NT—proBNP组间比较无明显差别，P>0.05；两组补钠方法治疗后NT—proBNP较前均明显好转，但治疗过程中两组补10%盐水次数有明显区别。
讨 论
慢性心功能不全的综合治疗中利尿是很主要的一个方面，但是利尿可能导致低钠血症的发生，低钠患者住院时间多延长[7]。然而，低钠时补钠往往较慎重，因容易导致血容量的增加，加重心功能不全，所以药物常常以葡萄糖输液配伍，因此，临床上常常发生以低钠为主要表现的水钠储留。但是，低钠血症患者心功能不全难于控制（1）：低钠血症由于体液向周围组织渗透，周围水肿加重，血容量减少容易形成低血压，造成患者血压偏低但周围组织水肿加重的局面。（2）：低钠时利尿剂的效果不佳，周围组织和血管渗透压达到一个新的平衡，水钠储留增加，加重心功能不全，肾灌注进一步减少，形成顽固性心力衰竭。目前还没有专门针对心力衰竭合并低钠血症的治疗指南[8]，因此，心功能不全利尿时常规饮食加补钠盐会不会形成高钠血症及加重心功能不全，就是我们关注的重点。
本研究说明在充血性心力衰竭的患者利尿的治疗过程中，常规的补充钠盐比低钠时再补充钠盐的治疗效果无明显差别，并且无一例发生高钠血症；并且，在治疗过程中，低盐饮食组补高渗盐水次数明显增加，进一步说明心功能不全患者在利尿的同时普食加常规静脉补充适量生理盐水是安全的，不会加重水钠储留，并能减少低钠血症的发生，在临床治疗中应引起足够的重视。
结论：心功能不全的患者在利尿的过程中往往伴有低钠血症，治疗时应保持钠离子平衡，不应严格限钠。本研究表明，在利尿的情况下，普食及常规补充生理盐水能减少低钠血症的发生，且不会加重水钠储留，对心功能恢复无影响，与低钠饮食再补充高渗盐水的临床疗效没有区别。这也提示，不必刻意的强调低盐饮食和输液时使用葡萄糖水配伍，对慢性心功能不全的治疗有着深刻的意义。
参考文献：
[1]Aronson KD，Schwartz JS，Chen TM，et al.Developmentand and prospective validationof a clinjcal index to pretect Survivdl in ambulatory Patients for cardiac transplant evaluation[J].Cir -culation.1997，95：2660-2667.
[2]Arévalo Lorido JC，Carretero Gómez J，Formiga F，Montero Pérez-Barquero M，Trullás Vila JC，Aramburu Bodas O，Ceresuela LM；RICA Investigators.Hyponatremia as predictor of worse outcome in real world patients admitted with acute heart failure[J].Cardiol J. 2013；20（5）：506
[3]Lijn en PI，Petrov VV .R ole of intracardiac renn in angioten sinal dosterone system in extracellular matrix remodeling[J].M ethods Find Exp Clin Ph armacol，2003，25（7）：541—544
[4]Halley H，Plath D W .Dyshom ecstasies of serum sodium concentration in congestive heart failure[J].Am J Med Sic，2010，340（1）：42—47.
[5]Aukrust P，Gullestad I，LappegardKT，Etal.Complcment acevation inpatients with congestive heart failure effect of high dose intravenous immunoglobulin treatment[J]Cir—culation，2001.104（13）：1500
[6]Gopinath S1，Janga KC2，Greenberg S2，Sharma SK.Tolvaptan in the treatment of acute hyponatremia associated with acute kidney injury[J].Case Rep Nephrol. Epub 2013 Nov 20.
[7]Klein L，O’Connor CM，Limburger JD，et al.Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure[J].circulation，2005，111（19）：2454-2460
[8]王燕，顧峰 .2007 年低钠血症治疗指南（续）[J]_中国实用内科杂志，2010，30（10）：897—900.