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[摘要] 目的 分析PFNA内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折的疗效。 方法 选择我院2015年1月～2016年1月住院治疗的不稳定型股骨转子间骨折患者共60 例，其中30例行PFNA内固定治疗（PFNA组），另30例行动力髋螺钉（DHS）治疗作为对照组，对两组患者的平均手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间进行比较，并对两组患者的髋关节功能恢复的优良率进行评价。 结果 PFNA组患者的术中出血量、切口长度、平均手术时间、骨折愈合时间与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），结果显示，PFNA组患者的术中出血少、切口小、手术时间短、患者术后骨折愈合快。PFNA组患者的髋关节功能优良率为70%（21/30），对照组的髋关节功能优良率为50%（15/30），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 PFNA内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折可以取得较好的治疗效果，与DHS内固定比较具有手术切口小、出血少、并发症少、骨折愈合快、髋关节功能恢复快等优势，值得推广应用。
[关键词] 稳定型股骨转子间骨折；PFNA内固定；DHS内固定；并发症
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0065-03
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of PFNA internal fixation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures. Methods A total of 60 patients with unstable intertrochanteric fractures were selected from January 2015 to January 2016， 30 cases underwent PFNA internal fixation（PFNA group）， another 30 patients treated with dynamic hip screw（DHS） were selected as the control group， the average operation time， intraoperative blood loss， incision length， fracture healing time and the excellent and good rate of hip function were compared in two groups. Results The differences of intraoperative blood loss， length of incision， the average operation time， healing time of fracture in PFNA group were statistically significant（P<0.05）. It showed that the PFNA group of patients with less intraoperative bleeding， smaller incision， shorter operation time， faster fracture healing. The excellent and good rate of hip function of patients in PFNA group was 70%（21/30）， the control group was 50%（15/30）， and there was significant difference（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in treatment of unstable intertrochanteric fractures has good effect， with smaller incision， less bleeding， fewer complications， quicker fracture healing， hip joint function recovery and other advantages compared to DHS internal fixation， is worthy of promotion and application.
[Key words] Stable intertrochanteric fracture； PFNA internal fixation； DHS internal fixation； Complication
不稳定型股骨转子间骨折是骨科的常见病、多发病，好发于老年患者。老年患者由于合并严重的内科疾病，保守治疗由于长期卧床，易引起关节僵直、畸形愈合等并发症[1]。要获得满意的复位和稳定的固定，尽早行功能锻炼是不稳定型股骨转子间骨折的主要治疗目的[2]。如果可以耐受手术，无明显手术禁忌证，对于不稳定型股骨转子间骨折患者应尽早采取手术治疗[3]。对于不稳定型股骨转子间骨折的治疗多选择手术内固定治疗，如动力髋螺钉（DHS）、Gamma 钉、股骨近端交锁髓内钉、股骨近端锁定解剖钢板以及抗旋股骨近端髓内钉（PFNA）等[4-5]。本研究旨在探讨PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效，并与动力髋螺钉（DHS）的疗效进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2015年1月～2016年1月住院治疗的不稳定型股骨转子间骨折患者共60例，除外合并严重心肝肾功能不全者。术前患者及家属均知情同意并签署知情同意书，其中男37例、女23例，年龄61～86岁，致伤原因：摔伤50例，交通伤 10 例。其中30例行PFNA内固定治疗（PFNA组），另30例行动力髋螺钉（DHS）治疗，作为对照组，两组患者的性别、年龄及Tronzo-Evans分型等基線资料比较，差异不显著（P>0.05），见表1。 1.2 手术方法
1.2.1 PFNA组 在股骨大转子尖端作一约 5 cm 的切口，在大转子尖端偏外前1/3处插入导针3.0 mm左右，C型臂X线机再次确认定位。将导针插入髓腔，C型臂X线机确认导针位于髓腔中央且未发生弯曲，依次扩髓。选择直径及长度合适主钉，沿导针手动轻轻敲击旋入PFNA主钉，并调整主钉的插入深度。再连接侧方瞄准器，插入保护套筒，然后经套筒向股骨头内置入导针，导针到达适宜位置后，测量主钉的长度。使用空心钻头将股骨外侧皮质打开，顺沿套筒将螺旋刀片敲入股骨头，打入远端锁定螺钉，在髓内钉近端安装主钉尾帽。C型臂X线机正侧位透视观察，满意无误后逐层缝合切口，留置引流管。
1.2.2 对照组 采用股骨近端手术切口，骨折移位复位，必要时可应用克氏阵或螺钉辅助复位固定，移位复位成功后，在外部瞄准系统帮助下植入动力髋螺钉。通过C型臂X线机确定DHS内固定系统位置良好，充分止血，留置引流管后逐层关闭手术切口。
1.3 评价指标
术后髋关节功能评价采用Harris评分法进行评价，包括疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分，满分100分。分为：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分[6]。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PFNA组与对照组的手术观察指标比较
PFNA组患者的术中出血量为（185.4±23.8）mL，切口长度为（4.2±1.2）cm，平均手术时间为（61.2±23.6）min，骨折愈合时间为（8.1±2.3）周，与对照组比较，差异存在显著性（P<0.05），结果提示，PFNA组患者的术中出血少、切口小、手术时间短、患者术后骨折愈合快。见表2。
2.2 两组患者髋关节功能评价
PFNA組患者的髋关节功能优良率达70%（21/30），对照组的髋关节功能优良率为50%（15/30），组间比较差异存在显著性（P<0.05），见表3。
2.3 并发症
PFNA组无一例出现感染、坠积性肺炎、褥疮，仅出现深静脉血栓1例，DHS组术后也未出现感染，但出现坠积性肺炎1例、深静脉血栓2例、螺钉松动退出1例，髋内翻1例。
3 讨论
股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人。股骨转子间骨折后出血量大，特别老年患者骨质疏松。保守治疗需长期卧床，易导致发生坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症，因此，只要患者条件允许，对于不稳定型股骨转子间骨折患者采取手术治疗已成为临床共识[7-8]。手术内固定能有效地避免因保守治疗长期卧床所带来的许多并发症，还可以显著提高患者的生存质量。但如果不能选择合适的内固定，易发生内固定失败，遗留髋关节内翻、下肢外旋、短缩畸形。股骨转子间骨折的固定方法较多，主要包括：空心钉、三刃钉、DHS、重建钉、Gamma 钉、PFN、PFNA 等[8]。其中，DHS属于髓外内固定系统，其优点是具有滑动加压双重功能，将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨愈合[9]。但DHS内固定是偏心固定系统，对于骨质疏松严重、骨折类型特殊的患者远期常有钢板疲劳折断的病例。
PFNA是一种髓内固定系统，其生物力学特性较之钉板系统更加符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端，特别是内侧的负荷，有利于患者早期下床活动及促进骨折愈合[10-13]。PFNA主钉具有6°外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定，简化了手术操作步骤，缩短了手术时间。PFNA 既保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口小，出血少，不需输血。而DHS手术切口较大，对骨膜的剥离多，出血相对较多，影响骨折的愈合[14-17]。
本研究结果显示，PFNA组患者的术中出血量明显少于对照组，且切口长度短于对照组，平均手术时间短于对照组、骨折愈合时间快于对照组，且PFNA组患者的髋关节功能优良率达70%（21/30），明显高于对照组，与相关文献[18-25]报道的观点是相符的，说明PFNA内固定比DHS内固定手术时间短、术中出血少、骨折愈合快、疗效优良率高。PFNA对骨折端的血供影响和骨质破坏较小，固定更为牢靠，是治疗不稳定股骨粗隆间骨折更为合理的手术方法。
综上所述，PFNA内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折可以取得较好的治疗效果，与DHS内固定比较，具有手术切口小、出血少、并发症少、骨折愈合快、髋关节功能恢复快等优势[26-28]，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 田伟. 实用骨科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：452.
[2] 陈荣涛. 动力髋螺钉、股骨近端锁定钢板及股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折临床疗效对比[J]. 实用医学杂志，2014，（18）：2933-2935.
[3] 李献. PFNA治疗老年不稳定股骨转子间骨折并发症分析[J]. 浙江中西医结合杂志，2013，23（6）：493-494.
[4] 杨沛彦，李耀锋，尤元璋，等. 股骨近端抗旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定板治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较[J]. 中华创伤杂志，2013，29（4）：330-333.
[5] 李韶平，晏青林，毛团员.PFNA和ALP治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较[J].江西医药，2014，49（10）：1018-1019.
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[8] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.TheAO/ASIF Proximal femoral nail antirotation（PF-NA）：A new design for the treatment of unstableproximal femoral fractures[J].Injury，2009，40（4）：128-432.
[9] 袁艾东，李文锐，李文虎. PFNA与DHA治疗老年不稳定股骨转子间骨折[J]. 实用骨科杂志，2013，19（6）：541-542.
[10] 陆晴友，李增春，李国风，等. PFNA及PFNA治疗股骨转子间骨折疗效分析[J]. 国际骨科医学杂志，2011，32（1）：54-55.
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[14] 郭剑. 不稳定股骨转子间骨折采用PFNA 治疗的临床观察[J]. 基层医学论坛，2015，19（3）：308-309.
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[21] 冉美灵，蒋丽华. 老年股骨粗隆骨折PFNA内固定术并发症的预防及护理[J]. 中外医学研究，2017，15（4）：54-55.
[22] 吴长明，王立山，侯福安. 股骨近端解剖锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的有效性和安全性[J]. 医学综述，2017，23（3）：609-612，616.
[23] 毛怀全. 防旋股骨近端髓内钉在治疗老年股骨转子间骨折中的应用[J]. 中国医药科学，2016，6（20）：194-196.
[24] 邓怀东. 超高龄患者股骨头置换与PFNA内固定治疗股骨粗隆骨折的比较分析[J]. 中国医学创新，2016，13（14）：45-48.
[25] 叶颂霖，刘海亮. DHS与PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的显性与隐性失血比较[J]. 中国医学创新，2016，13（12）：137-140.
[26] 杨永华，胡斌，廖建平，等. PFNA微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究[J].当代医学，2016，22（35）：3-4.
[27] 白哲. 不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国现代医生，2016，54（34）：61-63，66.
[28] 刘凯顺. PFNA与股骨近端锁定板治疗股骨粗隆间骨折的临床效果观察[J]. 当代医学，2016，22（34）：23-24.
（收稿日期：2017-03-22）
[关键词] 稳定型股骨转子间骨折；PFNA内固定；DHS内固定；并发症
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0065-03
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of PFNA internal fixation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures. Methods A total of 60 patients with unstable intertrochanteric fractures were selected from January 2015 to January 2016， 30 cases underwent PFNA internal fixation（PFNA group）， another 30 patients treated with dynamic hip screw（DHS） were selected as the control group， the average operation time， intraoperative blood loss， incision length， fracture healing time and the excellent and good rate of hip function were compared in two groups. Results The differences of intraoperative blood loss， length of incision， the average operation time， healing time of fracture in PFNA group were statistically significant（P<0.05）. It showed that the PFNA group of patients with less intraoperative bleeding， smaller incision， shorter operation time， faster fracture healing. The excellent and good rate of hip function of patients in PFNA group was 70%（21/30）， the control group was 50%（15/30）， and there was significant difference（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in treatment of unstable intertrochanteric fractures has good effect， with smaller incision， less bleeding， fewer complications， quicker fracture healing， hip joint function recovery and other advantages compared to DHS internal fixation， is worthy of promotion and application.
[Key words] Stable intertrochanteric fracture； PFNA internal fixation； DHS internal fixation； Complication
不稳定型股骨转子间骨折是骨科的常见病、多发病，好发于老年患者。老年患者由于合并严重的内科疾病，保守治疗由于长期卧床，易引起关节僵直、畸形愈合等并发症[1]。要获得满意的复位和稳定的固定，尽早行功能锻炼是不稳定型股骨转子间骨折的主要治疗目的[2]。如果可以耐受手术，无明显手术禁忌证，对于不稳定型股骨转子间骨折患者应尽早采取手术治疗[3]。对于不稳定型股骨转子间骨折的治疗多选择手术内固定治疗，如动力髋螺钉（DHS）、Gamma 钉、股骨近端交锁髓内钉、股骨近端锁定解剖钢板以及抗旋股骨近端髓内钉（PFNA）等[4-5]。本研究旨在探讨PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效，并与动力髋螺钉（DHS）的疗效进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2015年1月～2016年1月住院治疗的不稳定型股骨转子间骨折患者共60例，除外合并严重心肝肾功能不全者。术前患者及家属均知情同意并签署知情同意书，其中男37例、女23例，年龄61～86岁，致伤原因：摔伤50例，交通伤 10 例。其中30例行PFNA内固定治疗（PFNA组），另30例行动力髋螺钉（DHS）治疗，作为对照组，两组患者的性别、年龄及Tronzo-Evans分型等基線资料比较，差异不显著（P>0.05），见表1。 1.2 手术方法
1.2.1 PFNA组 在股骨大转子尖端作一约 5 cm 的切口，在大转子尖端偏外前1/3处插入导针3.0 mm左右，C型臂X线机再次确认定位。将导针插入髓腔，C型臂X线机确认导针位于髓腔中央且未发生弯曲，依次扩髓。选择直径及长度合适主钉，沿导针手动轻轻敲击旋入PFNA主钉，并调整主钉的插入深度。再连接侧方瞄准器，插入保护套筒，然后经套筒向股骨头内置入导针，导针到达适宜位置后，测量主钉的长度。使用空心钻头将股骨外侧皮质打开，顺沿套筒将螺旋刀片敲入股骨头，打入远端锁定螺钉，在髓内钉近端安装主钉尾帽。C型臂X线机正侧位透视观察，满意无误后逐层缝合切口，留置引流管。
1.2.2 对照组 采用股骨近端手术切口，骨折移位复位，必要时可应用克氏阵或螺钉辅助复位固定，移位复位成功后，在外部瞄准系统帮助下植入动力髋螺钉。通过C型臂X线机确定DHS内固定系统位置良好，充分止血，留置引流管后逐层关闭手术切口。
1.3 评价指标
术后髋关节功能评价采用Harris评分法进行评价，包括疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分，满分100分。分为：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分[6]。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PFNA组与对照组的手术观察指标比较
PFNA组患者的术中出血量为（185.4±23.8）mL，切口长度为（4.2±1.2）cm，平均手术时间为（61.2±23.6）min，骨折愈合时间为（8.1±2.3）周，与对照组比较，差异存在显著性（P<0.05），结果提示，PFNA组患者的术中出血少、切口小、手术时间短、患者术后骨折愈合快。见表2。
2.2 两组患者髋关节功能评价
PFNA組患者的髋关节功能优良率达70%（21/30），对照组的髋关节功能优良率为50%（15/30），组间比较差异存在显著性（P<0.05），见表3。
2.3 并发症
PFNA组无一例出现感染、坠积性肺炎、褥疮，仅出现深静脉血栓1例，DHS组术后也未出现感染，但出现坠积性肺炎1例、深静脉血栓2例、螺钉松动退出1例，髋内翻1例。
3 讨论
股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人。股骨转子间骨折后出血量大，特别老年患者骨质疏松。保守治疗需长期卧床，易导致发生坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症，因此，只要患者条件允许，对于不稳定型股骨转子间骨折患者采取手术治疗已成为临床共识[7-8]。手术内固定能有效地避免因保守治疗长期卧床所带来的许多并发症，还可以显著提高患者的生存质量。但如果不能选择合适的内固定，易发生内固定失败，遗留髋关节内翻、下肢外旋、短缩畸形。股骨转子间骨折的固定方法较多，主要包括：空心钉、三刃钉、DHS、重建钉、Gamma 钉、PFN、PFNA 等[8]。其中，DHS属于髓外内固定系统，其优点是具有滑动加压双重功能，将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨愈合[9]。但DHS内固定是偏心固定系统，对于骨质疏松严重、骨折类型特殊的患者远期常有钢板疲劳折断的病例。
PFNA是一种髓内固定系统，其生物力学特性较之钉板系统更加符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端，特别是内侧的负荷，有利于患者早期下床活动及促进骨折愈合[10-13]。PFNA主钉具有6°外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定，简化了手术操作步骤，缩短了手术时间。PFNA 既保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口小，出血少，不需输血。而DHS手术切口较大，对骨膜的剥离多，出血相对较多，影响骨折的愈合[14-17]。
本研究结果显示，PFNA组患者的术中出血量明显少于对照组，且切口长度短于对照组，平均手术时间短于对照组、骨折愈合时间快于对照组，且PFNA组患者的髋关节功能优良率达70%（21/30），明显高于对照组，与相关文献[18-25]报道的观点是相符的，说明PFNA内固定比DHS内固定手术时间短、术中出血少、骨折愈合快、疗效优良率高。PFNA对骨折端的血供影响和骨质破坏较小，固定更为牢靠，是治疗不稳定股骨粗隆间骨折更为合理的手术方法。
综上所述，PFNA内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折可以取得较好的治疗效果，与DHS内固定比较，具有手术切口小、出血少、并发症少、骨折愈合快、髋关节功能恢复快等优势[26-28]，值得推广应用。
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（收稿日期：2017-03-22）