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摘要：贵州省不沿海、不沿江、不沿边，及地理自然条件的局限，使其经济发展水平长期处于落后状态。尤其是在医疗改革的背景下，在推行医疗改革的过程中，公共医疗卫生服务的供给方面存在诸多问题。本文以贵阳市为例，研究贵阳市的医疗改革状况，并提出提升贵阳市医疗卫生服务和产品供给的对策。
关键词：公共物品 医疗改革 供给 管理
1.引言
贵阳市的医疗改革进行了将近20年，在某些方面取得了一定的成绩，如包括医疗服务机构数量、医生数量和床位数在内的医疗卫生資源总量有了明显的增长；医疗技术装备全面改善，医务人员的业务素质大幅提升。医疗卫生服务不仅是政府提供公共服务的重要内容，而且是政府职能的重要体现，更是事关民众健康和社会稳定的“稳定器”。但是，目前贵阳市在医疗供给方面存在一些突出问题，主要表现为医务人员的供需不均衡；医疗资源浪费现象严重；公立医疗对供给资源的垄断；医疗费用虚高、结构不合理与费用失控共存等问题。此外，政务的角色定位也存在一定问题，既是监督者又是被监督者[1]。为此，我们需要客观分析这些问题的原因，寻找相应的对策，为提升政府在医疗服务供给的能力提供有益借鉴，从而更好地实现政府自身的职能，为群众带来实惠，让民众满意。
2.基本概念和理论
2.1公共产品
公共产品是指既有非竞争性又有非排他性的产品，这些产品一般由政府或社会团体提供。具体来说，公共产品的基本特征包括两个：一是非竞争性，它是指一些人对产品或服务的消费不会影响其它人对该产品或服务的消费，一些人从产品中获得好处不会影响其它人从中获得好处，受益的主体之间没有利益上的冲突的，比如国防。二是非排它性，该特征是指产品或服务不能只被一些人获得，一些人获得不能排除其他人的享用，如消除空气污染可以使得所有人获得好处，不能排除里边一部分人不可以享受该项“福利”。
2.2医疗卫生服务
简单来说，一个国家的医疗卫生包括该国内所有保障和提高人民的健康、治疗疾病和受伤的人员、组织、系统和过程。目前，医疗卫生服务的定义有多种，本文将医疗卫生服务定义为：“医疗卫生的服务是指医疗机构为病人提供各个方面的产品和服务，以及相关医药器械的总称。”
2.3市场失灵理论
市场失灵是指市场无法有效率地分配商品和劳务的情况。对经济学家而言，这个词汇通常用于无效率状况特别重大时，或非市场机构较有效率且创造财富的能力较私人选择为佳的时候。市场失灵也常常被用于描述市场的作用无法满足公共利益的情况。关于市场失灵的原因，约瑟夫·斯蒂格利茨（Joseph.E.Stiglitz）曾从竞争缺点、外部效应、市场残缺、信息不足、公共物品、收入分配、失业膨胀和有效物品几个方面进行了较为系统的分析。
3.贵阳市公共医疗卫生服务供给现状
3.1贵阳市的医疗改革回顾
贵阳市的医疗改革历程紧紧依托国家制定的医疗改革的方针政策，实现了与国家医疗改革的同步。1981年，贵阳市政府按照国家卫生部下发《关于加强卫生机构经济管理的意见》，将已经实施了三十年的“全额管理、差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理、定额补助、结余留用”的新办法，这意味着国家开始鼓励医院增收节支，极大的促进了医院改善经营状况的积极性，到1988年贵阳市医院的收支状况有了很大的改善，医疗资源闲置和浪费的现象得到遏制。1995年，党中央和国务院决定召开全国卫生工作会议，贵阳市卫生部门积极响应此次会议精神，传达和落实了国家提出的医疗改革中的相关政策。2003年，贵阳市委、市政府在市卫生工作会议上提出要响应党的十六大提出的“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系.着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平”的号召，把以后卫生工作的重点放在了切实加强农村卫生工作和深化城镇医疗体制改革上来。2006年制定了《贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》，内容为总则、参保登记和缴费申报、基本医疗保险基金的筹集等，主要目的是为了进一步完善贵阳市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，该办法自2007年9月30日起施行。
目前贵阳市医疗卫生取得巨大成就，取得全科医生资格的有518人，其中注册全科医生116人。2012年，我市开始在17个基础医疗机构全面推开全科医生改革试点工作，成立试点机构全科医生团队28个。截止到2012年底，贵阳市有卫生机构2922个，其中医院178个，卫生院78个，社区卫生服务中（站）108个，诊所（卫生所、医务室）1105个，村卫生室1405个，疾病预防控制中心13个；卫生机构床位30385张；卫生技术人员30383人，执业（助理）医师11820人，注册护士13079人，药师1428人，技师1674人。
4.公共医疗卫生服务供给存在的问题
4.1公立医疗对供给资源的垄断
在传统体制下贵阳市的医疗卫生体制基本上由政府全权负责，这会导致行业垄断性出现，产品和服务按计划分配，底层人民群众很难享受到高质量的医疗服务。具体来说，老百姓看病贵，看病难一个重要的环节就是病人大量聚集到大型公立医院。医保人群长期被少数医院垄断，而医保垄断的结果，必然导致参保城镇居民舍近求远就医，而基层由于缺乏相应的卫生条件和人才，医疗服务水平和效率低下[2]。
4.2医疗卫生服务受众范围的非全民性
一方面，贵阳市的卫生人员供给结构不合理，管理人员与工勤技能人员所占比重过大（约10%），服务范围过大，服务成本较高，卫生医疗的资源总量相对不足。贵阳市虽然对医疗卫生服务的群体目标进行了细分，并且不同的人群采取了不同的针对政策，但医疗卫生资源还是不能均衡。另一方面卫生经费投入失衡。政府由于需要大量投入其它方面的基础设施建设，对卫生医疗的经费投入就显得略微不足，难以覆盖到更多的人群，造成医疗卫生服务受众范围的非全民性。 4.3医疗费用虚高、结构不合理与费用失控共存，看病贵问题依旧
从贵阳市医疗卫生的发展趋势看，医疗费用支出仍然居高不下。医疗费用的不合理增长一直是社会各界关注的问题，也是影响医患关系和谐的焦点问题。既影响了正常的医疗秩序，又损害了病人享受医疗服务和保障的权利。贵阳市医疗费用问题，一方面是超标准的看病收费，一方面是过度提供盈利性服務项目。由于政府方面的严重限制，医院不可能有更多的盈利项目，政府职能通过采用新技术提供高质量服务来获得利益，以补贴那些因为政府严格控制价格的项目。这些问题导致了看病贵，造成的结果是很多医疗患者出于自身家庭经济状况的考虑，会不断减少了对医疗卫生服务和产品的花费，使得一部分人群享受的医疗卫生产品和服务质量不高。
5.提高地方政府基本医疗卫生服务有效供给的对策与建议
5.1合理配置卫生资源，提高基本医疗卫生服务的供给效率
贵阳市目前存在的一个重要问题是城市卫生资源过剩与不合理的分配方式共存。这就需要做到：一，充分整合医院、企业等单位的资源。把原有的防护站变为医疗卫生服务机构，不断增加社区卫生机构的数量，增加社区医疗卫生产品和服务的供给。二，转变工作理念，由以病人为中心，转变为以健康为中心。三，加强疾病的预防和治疗，以防为主，防治结合。贵阳市在政策保障的基础上，应进一步加大对社区卫生服务的经费投入，完善相应的补偿机制，解决当前的紧迫问题。市委、市政府及其相关部门要努力把社区卫生服务机构建设纳入公共卫生体系建设规划，完善内部机制，强化医疗卫生方面的监督和管理。
5.2进一步完善基金筹集机制和费用补偿机制
积极推进新农合的建设和发展，扩大宣传，使得更多的人员参加到新农村合作医疗的队伍中。在农合的资金筹措方面，要积极拓展多种渠道，通过多途径为医疗方面的发展提供资金支持，控制好医疗服务方面的费用开支，避免浪费。同时完善医疗报销制度，使每笔费用都有据可查；简化医疗手续，采取更加积极主动的方式完善费用的补偿机制，使人民群众能够享有更多医疗服务。
5.3提高医疗机构服务水平，加强医疗卫生人力资源建设
贵阳市各级政府要充分认识卫生人才对于医疗卫生事业发展的作用，解决好贵阳市各地区尤其是农村地区卫生人才匮乏的问题。以人才促改革，以人才促发展。在人才队伍建设上要做好三个方面的工作：一是加快建设高层次的卫生人才队伍。通过人才培养和人才引进的方式，促进医疗卫生事业的发展。二是要提高医德医风。把行风和医德医风建设融入业务管理的全过程，解决看病难看病贵的问题。三是针对贵阳市卫生技术人员配置不合理的情况加强对卫生技术人员的培养，不断更新知识、提高技术，督促和鼓励学习，从而提高广大地区尤其是农村地区医疗卫生队伍的整体素质。
注释：
[1]任博.浅议医疗服务品供给多样化——从公共产品角度分析[J].卫生软科学2007（10）.
[2]戴翼，代明.医疗卫生产品供给行为缺陷与改善对策——“看病难看病贵”问题[J].
参考文献：
[1]顾昕.新医改重中之重——走向全民医保[J].中国卫生，2007（8）.
[2]王虎峰.中国新医改理念和政策[M].北京：中国财政经济出版社，2009：84.
[3]李艾宁.关于现存公费医疗改革的探讨[J].按摩与康复科学，2010（3）：117.
[4]杨欣波.中国卫生总费用与卫生资源配置研究[D].中国人民大学硕士学位论文，2008.
[5]杨宜勇，刘永涛.我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化问题研究[J].经济与管理.
[6]Americapshealth2care crisis：Health Care，Americaps headache，The Economist，January 28th.2006.Washington，DC.
[7]Prospective payment Assessment Commission.Medical and The American Health Care.
关键词：公共物品 医疗改革 供给 管理
1.引言
贵阳市的医疗改革进行了将近20年，在某些方面取得了一定的成绩，如包括医疗服务机构数量、医生数量和床位数在内的医疗卫生資源总量有了明显的增长；医疗技术装备全面改善，医务人员的业务素质大幅提升。医疗卫生服务不仅是政府提供公共服务的重要内容，而且是政府职能的重要体现，更是事关民众健康和社会稳定的“稳定器”。但是，目前贵阳市在医疗供给方面存在一些突出问题，主要表现为医务人员的供需不均衡；医疗资源浪费现象严重；公立医疗对供给资源的垄断；医疗费用虚高、结构不合理与费用失控共存等问题。此外，政务的角色定位也存在一定问题，既是监督者又是被监督者[1]。为此，我们需要客观分析这些问题的原因，寻找相应的对策，为提升政府在医疗服务供给的能力提供有益借鉴，从而更好地实现政府自身的职能，为群众带来实惠，让民众满意。
2.基本概念和理论
2.1公共产品
公共产品是指既有非竞争性又有非排他性的产品，这些产品一般由政府或社会团体提供。具体来说，公共产品的基本特征包括两个：一是非竞争性，它是指一些人对产品或服务的消费不会影响其它人对该产品或服务的消费，一些人从产品中获得好处不会影响其它人从中获得好处，受益的主体之间没有利益上的冲突的，比如国防。二是非排它性，该特征是指产品或服务不能只被一些人获得，一些人获得不能排除其他人的享用，如消除空气污染可以使得所有人获得好处，不能排除里边一部分人不可以享受该项“福利”。
2.2医疗卫生服务
简单来说，一个国家的医疗卫生包括该国内所有保障和提高人民的健康、治疗疾病和受伤的人员、组织、系统和过程。目前，医疗卫生服务的定义有多种，本文将医疗卫生服务定义为：“医疗卫生的服务是指医疗机构为病人提供各个方面的产品和服务，以及相关医药器械的总称。”
2.3市场失灵理论
市场失灵是指市场无法有效率地分配商品和劳务的情况。对经济学家而言，这个词汇通常用于无效率状况特别重大时，或非市场机构较有效率且创造财富的能力较私人选择为佳的时候。市场失灵也常常被用于描述市场的作用无法满足公共利益的情况。关于市场失灵的原因，约瑟夫·斯蒂格利茨（Joseph.E.Stiglitz）曾从竞争缺点、外部效应、市场残缺、信息不足、公共物品、收入分配、失业膨胀和有效物品几个方面进行了较为系统的分析。
3.贵阳市公共医疗卫生服务供给现状
3.1贵阳市的医疗改革回顾
贵阳市的医疗改革历程紧紧依托国家制定的医疗改革的方针政策，实现了与国家医疗改革的同步。1981年，贵阳市政府按照国家卫生部下发《关于加强卫生机构经济管理的意见》，将已经实施了三十年的“全额管理、差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理、定额补助、结余留用”的新办法，这意味着国家开始鼓励医院增收节支，极大的促进了医院改善经营状况的积极性，到1988年贵阳市医院的收支状况有了很大的改善，医疗资源闲置和浪费的现象得到遏制。1995年，党中央和国务院决定召开全国卫生工作会议，贵阳市卫生部门积极响应此次会议精神，传达和落实了国家提出的医疗改革中的相关政策。2003年，贵阳市委、市政府在市卫生工作会议上提出要响应党的十六大提出的“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系.着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平”的号召，把以后卫生工作的重点放在了切实加强农村卫生工作和深化城镇医疗体制改革上来。2006年制定了《贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》，内容为总则、参保登记和缴费申报、基本医疗保险基金的筹集等，主要目的是为了进一步完善贵阳市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，该办法自2007年9月30日起施行。
目前贵阳市医疗卫生取得巨大成就，取得全科医生资格的有518人，其中注册全科医生116人。2012年，我市开始在17个基础医疗机构全面推开全科医生改革试点工作，成立试点机构全科医生团队28个。截止到2012年底，贵阳市有卫生机构2922个，其中医院178个，卫生院78个，社区卫生服务中（站）108个，诊所（卫生所、医务室）1105个，村卫生室1405个，疾病预防控制中心13个；卫生机构床位30385张；卫生技术人员30383人，执业（助理）医师11820人，注册护士13079人，药师1428人，技师1674人。
4.公共医疗卫生服务供给存在的问题
4.1公立医疗对供给资源的垄断
在传统体制下贵阳市的医疗卫生体制基本上由政府全权负责，这会导致行业垄断性出现，产品和服务按计划分配，底层人民群众很难享受到高质量的医疗服务。具体来说，老百姓看病贵，看病难一个重要的环节就是病人大量聚集到大型公立医院。医保人群长期被少数医院垄断，而医保垄断的结果，必然导致参保城镇居民舍近求远就医，而基层由于缺乏相应的卫生条件和人才，医疗服务水平和效率低下[2]。
4.2医疗卫生服务受众范围的非全民性
一方面，贵阳市的卫生人员供给结构不合理，管理人员与工勤技能人员所占比重过大（约10%），服务范围过大，服务成本较高，卫生医疗的资源总量相对不足。贵阳市虽然对医疗卫生服务的群体目标进行了细分，并且不同的人群采取了不同的针对政策，但医疗卫生资源还是不能均衡。另一方面卫生经费投入失衡。政府由于需要大量投入其它方面的基础设施建设，对卫生医疗的经费投入就显得略微不足，难以覆盖到更多的人群，造成医疗卫生服务受众范围的非全民性。 4.3医疗费用虚高、结构不合理与费用失控共存，看病贵问题依旧
从贵阳市医疗卫生的发展趋势看，医疗费用支出仍然居高不下。医疗费用的不合理增长一直是社会各界关注的问题，也是影响医患关系和谐的焦点问题。既影响了正常的医疗秩序，又损害了病人享受医疗服务和保障的权利。贵阳市医疗费用问题，一方面是超标准的看病收费，一方面是过度提供盈利性服務项目。由于政府方面的严重限制，医院不可能有更多的盈利项目，政府职能通过采用新技术提供高质量服务来获得利益，以补贴那些因为政府严格控制价格的项目。这些问题导致了看病贵，造成的结果是很多医疗患者出于自身家庭经济状况的考虑，会不断减少了对医疗卫生服务和产品的花费，使得一部分人群享受的医疗卫生产品和服务质量不高。
5.提高地方政府基本医疗卫生服务有效供给的对策与建议
5.1合理配置卫生资源，提高基本医疗卫生服务的供给效率
贵阳市目前存在的一个重要问题是城市卫生资源过剩与不合理的分配方式共存。这就需要做到：一，充分整合医院、企业等单位的资源。把原有的防护站变为医疗卫生服务机构，不断增加社区卫生机构的数量，增加社区医疗卫生产品和服务的供给。二，转变工作理念，由以病人为中心，转变为以健康为中心。三，加强疾病的预防和治疗，以防为主，防治结合。贵阳市在政策保障的基础上，应进一步加大对社区卫生服务的经费投入，完善相应的补偿机制，解决当前的紧迫问题。市委、市政府及其相关部门要努力把社区卫生服务机构建设纳入公共卫生体系建设规划，完善内部机制，强化医疗卫生方面的监督和管理。
5.2进一步完善基金筹集机制和费用补偿机制
积极推进新农合的建设和发展，扩大宣传，使得更多的人员参加到新农村合作医疗的队伍中。在农合的资金筹措方面，要积极拓展多种渠道，通过多途径为医疗方面的发展提供资金支持，控制好医疗服务方面的费用开支，避免浪费。同时完善医疗报销制度，使每笔费用都有据可查；简化医疗手续，采取更加积极主动的方式完善费用的补偿机制，使人民群众能够享有更多医疗服务。
5.3提高医疗机构服务水平，加强医疗卫生人力资源建设
贵阳市各级政府要充分认识卫生人才对于医疗卫生事业发展的作用，解决好贵阳市各地区尤其是农村地区卫生人才匮乏的问题。以人才促改革，以人才促发展。在人才队伍建设上要做好三个方面的工作：一是加快建设高层次的卫生人才队伍。通过人才培养和人才引进的方式，促进医疗卫生事业的发展。二是要提高医德医风。把行风和医德医风建设融入业务管理的全过程，解决看病难看病贵的问题。三是针对贵阳市卫生技术人员配置不合理的情况加强对卫生技术人员的培养，不断更新知识、提高技术，督促和鼓励学习，从而提高广大地区尤其是农村地区医疗卫生队伍的整体素质。
注释：
[1]任博.浅议医疗服务品供给多样化——从公共产品角度分析[J].卫生软科学2007（10）.
[2]戴翼，代明.医疗卫生产品供给行为缺陷与改善对策——“看病难看病贵”问题[J].
参考文献：
[1]顾昕.新医改重中之重——走向全民医保[J].中国卫生，2007（8）.
[2]王虎峰.中国新医改理念和政策[M].北京：中国财政经济出版社，2009：84.
[3]李艾宁.关于现存公费医疗改革的探讨[J].按摩与康复科学，2010（3）：117.
[4]杨欣波.中国卫生总费用与卫生资源配置研究[D].中国人民大学硕士学位论文，2008.
[5]杨宜勇，刘永涛.我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化问题研究[J].经济与管理.
[6]Americapshealth2care crisis：Health Care，Americaps headache，The Economist，January 28th.2006.Washington，DC.
[7]Prospective payment Assessment Commission.Medical and The American Health Care.