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摘 要：本文以行业发展趋势和“医养融合”组织特点为背景，立足机构内部的人力资源制度，力图构建完善的养老护理员培养体系和更适应机构及行业发展的护理员管理机制。文章通过案例研究法和文献回顾法，以成都市医养融合机构的实践为基础，从职业化角度提出医养融合背景下的养老护理员行业的职业发展措施，并从不同劳动力来源的差异化出发，提出了机构内部健全激励机制，稳定护工队伍的措施。
关键词：医养融合 养老护理员 职业化 差异化激励
一、引言
老年人作为特殊群体，自身脆弱性强，护理需求大但护理风险高、难度大。而伴随着我国老龄化进程不断深入的则是中国家庭呈现的少子化、空巢化特点，老年人对于机构养老及专业医疗护理及康复的需求便与日俱增。与之相对的却是医疗资源的分配不均及养老服务机构高空置率和低利润率的窘境。截至2014年底，全国551.4万张各类养老服务床位数的空置率高达48%，实现利润盈余的养老机构比例仅占19.4%，在此基础上，“医养融合”模式应运而生。顾名思义，医养融合模式是一种优化整合医疗资源与养老资源，既满足健康老人的日常生活、保健需求，又满足失能半失能老人的医疗服务需求的综合性老年照料模式。
1.养老护理员的职业特征。医养融合机构最直接的服务提供者是养老护理员，主要负责老年人的生活照料、日常护理和康复训练，并辅助护士的工作。与传统的养老机构相比，医养融合机构强调资源的整合优化以及老年人照料的综合性和延续性，服务主体和内容呈多元化，甚至形成网络化组织形式，管理范围更广，内容更复杂。因此其养老护理员具有以下特征：首先是抗压性，既要求对工作压力的承担，也要求对于工作风险的承担；其次是细致性，对于老年人的护理更加细致，从饮食、居住、定期体检等方面都要有所涉及；第三是公益性，养老产业从本质上来讲具有社会性和福利性，服务人员要明确自己的社会责任，认同其具有的社会价值；第四是专业性，医养融合要求针对性的日常照料、疾病护理、康复训练、临终关怀等一体化专业服务，专业化也是其区别于居家养老甚至传统养老机构的重要优势；最后是综合性，医养融合部门的人员能力框架更为全面，既包括机构人员构成的综合性，也包括员工个人能力的多样性。
2.养老护理员的职业化发展。职业化是指某项社会活动在发展过程中被社会认可，形成一种职业，从而获得系统发展的过程，这一过程中，该社会活动的专业性不断增强，并逐渐形成独立的行业标准与规范、从业人员的职业素养和专业技能。2002年，人社部颁布《养老护理员国家职业标准》，规定养老护理员共设四个等级：初级（国家职业资格五级）、中级（国家职业资格四级）、高级（国家职业资格三级）、技师（国家职业资格二级），并具体规定了各个级别应当具备的技能及考核方式，表明养老护理员成为一项正式的职业，并获得了国家的认可。2011年，人社部修订了原版职业标准，在基本要求中扩展了职业道德的内容，加入了职业守则，并在基本要求末尾具体阐述了养老护理人员应当了解的相关法律、法规知识，可见政府层面已意识到护理员行业的职业道德和职业素养要求，表示其职业化发展进程的深入。
二、基于访谈分析 “医养融合”组织养老护理员现状及问题
本次调研选取了成都市四家具有代表性的医养融合机构作为实地调研样本。调研发现，现阶段医养融合机构的养老护理员管理存在以下问题：
1.护理员行业培训体系不完善。2012年，民政部宣布将于2015年实现护理人员全面持证上岗，然而，目前持证上岗的养老护理员人数较低。成都市慢性病医院作为成都市首批三家“护工培训考核试点医院”之一，具备人社资质，并提供可以颁发国家资格证书的养老护理员培训，同时也是养老护理员的考核基地。截至2016年4月，该医院护理员培训班共开设5个班次，每班次50人，合格率约为85%--90%。统计资料显示，截止至2015年12月31日，成都市有55家医疗机构与100家养老机构签订了合作协议，提供服务11.1187万人次，市内老年医疗护理从业人员2908人（其中醫师735人，护士1153人，护工1020人），相较而言，有资质的养老护理员人数仍偏低。同时调研显示，机构内养老护理员对职业标准的认知水平较差，某机构工作人员反映“有的是有资格的，有的是没有资格的，有的是压根就不知道有这个资格证的”，可见一些护理员没有获取职业资质的意识，这不仅与个人文化水平有关，还与职业特质有关，作为实操性较强的行业，没有资质的护工仍然可以在行业内就职。
2.养老护理员管理混乱。近年来各地关于护理员苛待老人的事件频发，远非个别案例，究其原因与行业管理混乱有关。综合医院护理员可分为医院直接聘用和通过陪护公司间接聘用，许多病患家属甚至通过市场私人雇佣。调研中的医养融合机构也存在此类现象，而这些陪护公司或私人护理员来源复杂，素质良莠不齐，与保姆的职责混淆，同时也缺乏统一的行业规范和收费标准。此外，由于护理员和机构没有签订劳动合同，家属及护理员双方也缺乏契约精神，管理主体和责任主体不清，因此在产生事故纠纷时易发生机构、护理员、陪护公司相互推诿，给患者造成更大的困扰。
3.人员结构不合理，专业护理员短缺。首先是人才结构不合理。调研发现，具备专业技能和国家认可资质的养老护理员十分短缺。枯燥的工作环境、辛苦的工作内容、巨大的工作压力和低下的社会地位，造成护理员供给的结构性短缺。同时，具备特殊才能的专业型人才，如营养师、按摩师、康复师等，以及社会工作者也是医养融合机构的重要人力资源，对于这一部分人才的重视程度有待加强。第二是年龄及性别结构不合理，行业内部的人才出现偏高龄特点，大龄护工仍占主流，综合素质有待提升。同时，护工队伍中女性占大多数。四家被调查机构的养老护理员均以中年女性护理员为主。被访谈者对此也进行了解释，“这个工资可能没有办法满足男性工作者的需要”，即薪酬因素具有重要的作用。资金雄厚的养老服务集团可以凭借竞争性的高薪酬吸引年轻、文化程度相对较高的护理员，而资金短缺的公立医院或中小型私人养老机构的护理员则多数来源于农村，文化程度低，年龄偏大。而护工行业对实践性要求极高，“那些实操时间长，经验丰富的护工往往更受欢迎”。 4.缺乏有效的激励措施。调查发现，除开办时间长，已拥有稳定职工队伍的医院，医养融合机构均面临护理员流动性大的问题，而整个养老护理行业又面临着专业养老护理员供给不足的问题。从社会角度看，护理员行业职业声望低，护工要承受社会歧视与偏见；从行业特征看，护理行业艰苦，工作时间长、压力大；从机构管理看，现行机构多采用现金激励方式，激励因素单一，护工的职业晋升渠道狭窄，不利于个人的长期职业规划。甚至由于劳动合同的缺失，护工的合法劳动权益也无法得到保障。
三、对策分析
上述问题与行业性质和社会发展趋势有关，具有内涵的经济和社会原因，更具有普遍性。其解决措施更需立足社会实践，规范行业发展。
1.基于职业化的养老护理员职业发展措施。首先是明确护理员管理的主体。根据实地调研，将护理员纳入医疗体系或养老机构进行管理对于机构和患者更有益处，劳动关系更加和谐，老人满意度水平高。同时，考虑到居家养老和社区养老的老年人面临的护理障碍，建立第三方监管主体尤为重要。政府应当加强对于护理员资质的管理和考核，同时建立权威性行业协会，进行区域内养老护理员的登记管理和权益维护，并制定行业标准薪酬作为薪酬参考依据，行业协会的成员应当来自医疗、养老、政府等多方机构。其次是行业规范的建立和落实。现有的行业标准已出台并愈加细致，但实际操作中机构往往选择自行培训。政府规定的考核基地应当加强培训考核管理，行业协会则负责宣传和持续考核的推进，尤其是针对其职业道德和心理素质的考核。同时，要明确护理员与机构的劳动关系，护理员直接与机构建立劳动关系更加便于管理，且减少其人员的流动性。第三是职业化发展的路径建设。一方面，依据不同的护理职能，在四级管理员资格基础上可以进行职业发展的纵向延伸，如基本照料职责可延伸发展至家庭养生和营养师方向；专业的康复护理作为患病老人和健康老人之间的过渡性服务，可以作为独特的技能模块独立出来，发展成康复训练师等。另一方面，全科照料人才也是其护理人才发展方向。不论是分类衍生发展还是全科护理发展，对于国家和社会而言，打通职业发展和人才培养路径才能从根本上解决该行业的结构性劳动力失衡。最后是护理员人力资源信息平台建设。行业内部存在的人力资源信息不对称使得居家老人无法享受更为优质的护理服务。依托“互联网+”建立的线上行业服务平台，在整合多方资源，统一行业标准上具有重要作用，而将人力资源纳入平台建设，有利于改善信息不对称，使老年人可以根据自身情况选择相应的护理人员，并通过契约规范双方责权，规范人才资源的市场化。
2.基于差异化的养老护理员激励措施。针对目前存在的机构内部养老护理员激励不足问题，仅依靠标准化的激励制度已不能满足护理员的激励需求，还要按照其劳动力来源进行差异化激励，方能节约人力资源的管理成本，促进养老护理员职业发展，并通过对于个人激励制度的完善吸引更多的劳动力进入该行业，缓解劳动力的结构性短缺。就当前访谈所得信息来看，养老护理员的劳动力来源于大龄女性劳动力和青年劳动力。其中，大龄女性劳动力所占比重较大，但她们往往文化程度低，学习能力差，行为与保姆职责混淆，其工作的主要目的是增加经济收入。按照生命周期理论，其对于职业发展的要求相对较低，培训投入可相对紧缩，仅注重护理技能的提升。对于此类养老护理员的激励政策更侧重于薪酬福利的激励，竞争性的薪酬策略、完善的福利制度和全面的劳动保护。
青年劳动力为相关专业毕业生或年轻的农村转移劳动力，现阶段数量较少，文化程度相对较高，学习能力强，其工作的专业性更强，其工作目的更侧重今后的职业发展，随着国家对于相关教育的扶持和建设，此类人员的数量有望攀升。针对此类人群的激励制度要从行业角度出发，更多的关注个人职业生涯发展，提供更多的职业发展机会。
參考文献：
[1]刘慎梅，龙安国，庄华英，周立平，唐小莉. 养老护理员特征对养老机构老年人身心健康影响多因素分析[J]. 护理实践与研究，2013，v.1013：1-3.
[2]李厚本. 职业化内涵探析——兼论职业化研究的几个视角[J]. 职业时空，2010，07：121-122.
[3]邢春玲. 社区老年护理院护工管理存在的问题及对策[J]. 上海医药，2014，v.35；No.39904：22-24.
[4]余央央，封进. 老年照料的相对报酬：对“护工荒”的一个解释[J]. 财经研究，2014，v.40；No.39308：119-129.
[5]卢慧芳，王惠珍，高钰琳. 养老机构中护工对护理分级的认知调查[J]. 护理管理杂志，2007，04：4-6.
[6]张曙，陈雪萍. 养老护理员岗位的工作分析[J]. 护理学报，2014，03：44-47.
[7]陈义媛. 养老机构护工的劳动控制与隐性抗争——基于北京市养老机构的考察[J]. 青年研究，2013，No.39205：73-81+96.
[8]冯芮华，李建，师娜娜，何颖，崔霞，王小万. 直接聘用与间接聘用管理模式下护理员工作状况的比较[J]. 医学与社会，2013，10：39-41.
[9]黄晓波. 差异化激励理论与差异化激励机制[J]. 北京工商大学学报（社会科学版），2006，01：33-37.
[10]赵习奎.试论差异化与激励创新[J].科技创新导报，2007，31：225+227.
[11]《中国养老机构发展研究报告》
[12]《成都市2015年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》
作者简介：李萌（1993—）女，汉族，河北石家庄人，硕士。研究方向：人力资源管理。
关键词：医养融合 养老护理员 职业化 差异化激励
一、引言
老年人作为特殊群体，自身脆弱性强，护理需求大但护理风险高、难度大。而伴随着我国老龄化进程不断深入的则是中国家庭呈现的少子化、空巢化特点，老年人对于机构养老及专业医疗护理及康复的需求便与日俱增。与之相对的却是医疗资源的分配不均及养老服务机构高空置率和低利润率的窘境。截至2014年底，全国551.4万张各类养老服务床位数的空置率高达48%，实现利润盈余的养老机构比例仅占19.4%，在此基础上，“医养融合”模式应运而生。顾名思义，医养融合模式是一种优化整合医疗资源与养老资源，既满足健康老人的日常生活、保健需求，又满足失能半失能老人的医疗服务需求的综合性老年照料模式。
1.养老护理员的职业特征。医养融合机构最直接的服务提供者是养老护理员，主要负责老年人的生活照料、日常护理和康复训练，并辅助护士的工作。与传统的养老机构相比，医养融合机构强调资源的整合优化以及老年人照料的综合性和延续性，服务主体和内容呈多元化，甚至形成网络化组织形式，管理范围更广，内容更复杂。因此其养老护理员具有以下特征：首先是抗压性，既要求对工作压力的承担，也要求对于工作风险的承担；其次是细致性，对于老年人的护理更加细致，从饮食、居住、定期体检等方面都要有所涉及；第三是公益性，养老产业从本质上来讲具有社会性和福利性，服务人员要明确自己的社会责任，认同其具有的社会价值；第四是专业性，医养融合要求针对性的日常照料、疾病护理、康复训练、临终关怀等一体化专业服务，专业化也是其区别于居家养老甚至传统养老机构的重要优势；最后是综合性，医养融合部门的人员能力框架更为全面，既包括机构人员构成的综合性，也包括员工个人能力的多样性。
2.养老护理员的职业化发展。职业化是指某项社会活动在发展过程中被社会认可，形成一种职业，从而获得系统发展的过程，这一过程中，该社会活动的专业性不断增强，并逐渐形成独立的行业标准与规范、从业人员的职业素养和专业技能。2002年，人社部颁布《养老护理员国家职业标准》，规定养老护理员共设四个等级：初级（国家职业资格五级）、中级（国家职业资格四级）、高级（国家职业资格三级）、技师（国家职业资格二级），并具体规定了各个级别应当具备的技能及考核方式，表明养老护理员成为一项正式的职业，并获得了国家的认可。2011年，人社部修订了原版职业标准，在基本要求中扩展了职业道德的内容，加入了职业守则，并在基本要求末尾具体阐述了养老护理人员应当了解的相关法律、法规知识，可见政府层面已意识到护理员行业的职业道德和职业素养要求，表示其职业化发展进程的深入。
二、基于访谈分析 “医养融合”组织养老护理员现状及问题
本次调研选取了成都市四家具有代表性的医养融合机构作为实地调研样本。调研发现，现阶段医养融合机构的养老护理员管理存在以下问题：
1.护理员行业培训体系不完善。2012年，民政部宣布将于2015年实现护理人员全面持证上岗，然而，目前持证上岗的养老护理员人数较低。成都市慢性病医院作为成都市首批三家“护工培训考核试点医院”之一，具备人社资质，并提供可以颁发国家资格证书的养老护理员培训，同时也是养老护理员的考核基地。截至2016年4月，该医院护理员培训班共开设5个班次，每班次50人，合格率约为85%--90%。统计资料显示，截止至2015年12月31日，成都市有55家医疗机构与100家养老机构签订了合作协议，提供服务11.1187万人次，市内老年医疗护理从业人员2908人（其中醫师735人，护士1153人，护工1020人），相较而言，有资质的养老护理员人数仍偏低。同时调研显示，机构内养老护理员对职业标准的认知水平较差，某机构工作人员反映“有的是有资格的，有的是没有资格的，有的是压根就不知道有这个资格证的”，可见一些护理员没有获取职业资质的意识，这不仅与个人文化水平有关，还与职业特质有关，作为实操性较强的行业，没有资质的护工仍然可以在行业内就职。
2.养老护理员管理混乱。近年来各地关于护理员苛待老人的事件频发，远非个别案例，究其原因与行业管理混乱有关。综合医院护理员可分为医院直接聘用和通过陪护公司间接聘用，许多病患家属甚至通过市场私人雇佣。调研中的医养融合机构也存在此类现象，而这些陪护公司或私人护理员来源复杂，素质良莠不齐，与保姆的职责混淆，同时也缺乏统一的行业规范和收费标准。此外，由于护理员和机构没有签订劳动合同，家属及护理员双方也缺乏契约精神，管理主体和责任主体不清，因此在产生事故纠纷时易发生机构、护理员、陪护公司相互推诿，给患者造成更大的困扰。
3.人员结构不合理，专业护理员短缺。首先是人才结构不合理。调研发现，具备专业技能和国家认可资质的养老护理员十分短缺。枯燥的工作环境、辛苦的工作内容、巨大的工作压力和低下的社会地位，造成护理员供给的结构性短缺。同时，具备特殊才能的专业型人才，如营养师、按摩师、康复师等，以及社会工作者也是医养融合机构的重要人力资源，对于这一部分人才的重视程度有待加强。第二是年龄及性别结构不合理，行业内部的人才出现偏高龄特点，大龄护工仍占主流，综合素质有待提升。同时，护工队伍中女性占大多数。四家被调查机构的养老护理员均以中年女性护理员为主。被访谈者对此也进行了解释，“这个工资可能没有办法满足男性工作者的需要”，即薪酬因素具有重要的作用。资金雄厚的养老服务集团可以凭借竞争性的高薪酬吸引年轻、文化程度相对较高的护理员，而资金短缺的公立医院或中小型私人养老机构的护理员则多数来源于农村，文化程度低，年龄偏大。而护工行业对实践性要求极高，“那些实操时间长，经验丰富的护工往往更受欢迎”。 4.缺乏有效的激励措施。调查发现，除开办时间长，已拥有稳定职工队伍的医院，医养融合机构均面临护理员流动性大的问题，而整个养老护理行业又面临着专业养老护理员供给不足的问题。从社会角度看，护理员行业职业声望低，护工要承受社会歧视与偏见；从行业特征看，护理行业艰苦，工作时间长、压力大；从机构管理看，现行机构多采用现金激励方式，激励因素单一，护工的职业晋升渠道狭窄，不利于个人的长期职业规划。甚至由于劳动合同的缺失，护工的合法劳动权益也无法得到保障。
三、对策分析
上述问题与行业性质和社会发展趋势有关，具有内涵的经济和社会原因，更具有普遍性。其解决措施更需立足社会实践，规范行业发展。
1.基于职业化的养老护理员职业发展措施。首先是明确护理员管理的主体。根据实地调研，将护理员纳入医疗体系或养老机构进行管理对于机构和患者更有益处，劳动关系更加和谐，老人满意度水平高。同时，考虑到居家养老和社区养老的老年人面临的护理障碍，建立第三方监管主体尤为重要。政府应当加强对于护理员资质的管理和考核，同时建立权威性行业协会，进行区域内养老护理员的登记管理和权益维护，并制定行业标准薪酬作为薪酬参考依据，行业协会的成员应当来自医疗、养老、政府等多方机构。其次是行业规范的建立和落实。现有的行业标准已出台并愈加细致，但实际操作中机构往往选择自行培训。政府规定的考核基地应当加强培训考核管理，行业协会则负责宣传和持续考核的推进，尤其是针对其职业道德和心理素质的考核。同时，要明确护理员与机构的劳动关系，护理员直接与机构建立劳动关系更加便于管理，且减少其人员的流动性。第三是职业化发展的路径建设。一方面，依据不同的护理职能，在四级管理员资格基础上可以进行职业发展的纵向延伸，如基本照料职责可延伸发展至家庭养生和营养师方向；专业的康复护理作为患病老人和健康老人之间的过渡性服务，可以作为独特的技能模块独立出来，发展成康复训练师等。另一方面，全科照料人才也是其护理人才发展方向。不论是分类衍生发展还是全科护理发展，对于国家和社会而言，打通职业发展和人才培养路径才能从根本上解决该行业的结构性劳动力失衡。最后是护理员人力资源信息平台建设。行业内部存在的人力资源信息不对称使得居家老人无法享受更为优质的护理服务。依托“互联网+”建立的线上行业服务平台，在整合多方资源，统一行业标准上具有重要作用，而将人力资源纳入平台建设，有利于改善信息不对称，使老年人可以根据自身情况选择相应的护理人员，并通过契约规范双方责权，规范人才资源的市场化。
2.基于差异化的养老护理员激励措施。针对目前存在的机构内部养老护理员激励不足问题，仅依靠标准化的激励制度已不能满足护理员的激励需求，还要按照其劳动力来源进行差异化激励，方能节约人力资源的管理成本，促进养老护理员职业发展，并通过对于个人激励制度的完善吸引更多的劳动力进入该行业，缓解劳动力的结构性短缺。就当前访谈所得信息来看，养老护理员的劳动力来源于大龄女性劳动力和青年劳动力。其中，大龄女性劳动力所占比重较大，但她们往往文化程度低，学习能力差，行为与保姆职责混淆，其工作的主要目的是增加经济收入。按照生命周期理论，其对于职业发展的要求相对较低，培训投入可相对紧缩，仅注重护理技能的提升。对于此类养老护理员的激励政策更侧重于薪酬福利的激励，竞争性的薪酬策略、完善的福利制度和全面的劳动保护。
青年劳动力为相关专业毕业生或年轻的农村转移劳动力，现阶段数量较少，文化程度相对较高，学习能力强，其工作的专业性更强，其工作目的更侧重今后的职业发展，随着国家对于相关教育的扶持和建设，此类人员的数量有望攀升。针对此类人群的激励制度要从行业角度出发，更多的关注个人职业生涯发展，提供更多的职业发展机会。
參考文献：
[1]刘慎梅，龙安国，庄华英，周立平，唐小莉. 养老护理员特征对养老机构老年人身心健康影响多因素分析[J]. 护理实践与研究，2013，v.1013：1-3.
[2]李厚本. 职业化内涵探析——兼论职业化研究的几个视角[J]. 职业时空，2010，07：121-122.
[3]邢春玲. 社区老年护理院护工管理存在的问题及对策[J]. 上海医药，2014，v.35；No.39904：22-24.
[4]余央央，封进. 老年照料的相对报酬：对“护工荒”的一个解释[J]. 财经研究，2014，v.40；No.39308：119-129.
[5]卢慧芳，王惠珍，高钰琳. 养老机构中护工对护理分级的认知调查[J]. 护理管理杂志，2007，04：4-6.
[6]张曙，陈雪萍. 养老护理员岗位的工作分析[J]. 护理学报，2014，03：44-47.
[7]陈义媛. 养老机构护工的劳动控制与隐性抗争——基于北京市养老机构的考察[J]. 青年研究，2013，No.39205：73-81+96.
[8]冯芮华，李建，师娜娜，何颖，崔霞，王小万. 直接聘用与间接聘用管理模式下护理员工作状况的比较[J]. 医学与社会，2013，10：39-41.
[9]黄晓波. 差异化激励理论与差异化激励机制[J]. 北京工商大学学报（社会科学版），2006，01：33-37.
[10]赵习奎.试论差异化与激励创新[J].科技创新导报，2007，31：225+227.
[11]《中国养老机构发展研究报告》
[12]《成都市2015年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》
作者简介：李萌（1993—）女，汉族，河北石家庄人，硕士。研究方向：人力资源管理。