大病发生概率约千分之二到四，由此测算全国大概有200万～400万城乡居民会遭受大病之苦
　　“脱贫三五年，一病回从前”；“做个阑尾炎，白耕一年田”；“小病拖，大病捱，重病才往医院抬”……这样的顺口溜曾是老百姓遭遇疾病带来的经济风险时的真实写照。
　　近年来，随着新医改推进，尤其是全民基本医保建立以后，老百姓抗疾病经济风险的能力有了一定增强，但大病保障短板依然存在，一场大病使得一个家庭返贫、致贫的情况仍然突出。
　　2012年8月30日，医改再迈重要一步，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)。
　　中央领导多次批示
　　“去年10月以来，国务院副总理李克强三次批示要求国务院医改办牵头研究制定大病保险的政策文件，切实解决人民群众咽病返贫，因病致贫’的突出问题。”国务院医改办副主任徐善长介绍说。
　　据本刊记者了解，2011年先后召开的第八次、第九次、第十次国务院深化医药卫生体制改革领导小组全体会议上，李克强都曾强调要增强保大病能力，特别是缓解低收入群众大病治疗的困难。
　　截至2011年的数据显示，全国三项医保参保人群已经达到13亿，覆盖面超过95％。较本轮新医改之前2003年15％左右的医保覆盖面有明显提高。不过，保障水平还有进步空间，患上大病之后较易“因病致贫、因病返贫”。此次《指导意见》的保障对象是城镇居民医保、新农合医保参保人，共计约10.32亿。
　　城镇居民医保和新农合医保，在政策范围内的住院报销比例虽然从2008年的50％左右提高到目前70％左右，但客观现实是：城乡居民患病时，往往会选择超出政策规定的治疗手段和药品，实际报销比例约50％左右。
　　这次《指导意见》在阐述“保障范围”时有了针对性的突破，运用“合规医疗费用”的说法。这是指实际发生的、合理的医疗费用，“不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用”，具体事项由地方政府确定。
　　何为“大病”?如何确定高额医疗费用是否属于大病保障范围?徐善长称，“大病”不是一个医学上病种的概念。在《指导意见》里也没有简单地按照病种区别大病，而是参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的判定方法，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，或农村居民年人均纯收入。
　　在政策制定过程中，六部委在不同地区选取了1亿的样本数，测算出的大病发生概率约千分之二到四，由此推算，全国约有200～400万人。
　　对于极少数低收入或发生巨额医疗费用的患者，大病保险难以确保所有人都不发生因病致贫。国务院医改办医改二处处长李瑶光曾表示，可能会有百万分之几甚至十万分之几的人，因病情特别严重、花费特别巨大等原因，已经超出本次大病医保政策保障范围。针对这种情况，政府接下来还有新举措，把医疗保障体系金字塔全部建成。
　　资金筹集仍是关键问题
　　《指导意见》的出台得到较多称赞，同时也出现一些疑问。比如，会不会损害基本医保的待遇水平?
　　中国人民大学劳动人事学院社会保障系教授、博士生导师仇雨临对《瞭望东方周刊》说：“一定要摆正基本医保和大病保险的位置，二者实际上还是一主一辅的关系，基本医保还是报销大头，补充保险是对基本医保封顶线以上的部分进行一定比例报销。”
　　国家发展改革委副主任、国务院医改办主任孙志刚在答记者问中也提到：“大病保险的这种承办方式，国际上先例并不多。”湛江、太仓、洛阳等地近年来做出的一些积极探索“放大了基本医保的保障效用”。
　　据悉，大病保险在全国已经有多年探索经验，全国有24个省份中的部分市县进行了城镇居民大病保险探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病保险探索。
　　人社部所属机构一位专家也对《瞭望东方周刊》分析说，城乡大病医保由政府主导、商保机构经办也有“城乡统筹”和“异地结算”的深远考虑。借助商保机构全国统筹核算的经营特点，间接提高保险统筹层次，增强抗风险能力，同时也为群众异地就医结算提供便利。
　　也有观点认为，国家之所以推出大病保险，是因为医保基金这些年结余率一直偏高。
　　人社部相关人士对本刊记者表示：“医保结余和大病保险并无必然联系，不是因为基本医保基金有结余才推大病保险，而是说有结余就先从结余筹资。前几年医保主要在扩面，先让老百姓进入医保，下一步更加注重提高医保待遇，逐步释放老百姓实际医疗需求。”
　　或许我们应该关心的仍然是保险“资金筹集”这个永恒问题。
　　根据《指导意见》，从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，医保基金有结余的利用结余筹集，结余不足或没有结佘的在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。具体如何统筹解决并没有明确。仇雨临说：“现在有赖于从基本医保结余资金里划拨，但如果将来没有结余怎么办?”
　　需建防火墙
　　虽然经办大病保险需要遵循“保本微利”的规定，保险行业仍视此为契机。
　　中央财经大学保险学院院长郝演苏对《瞭望东方周刊》说：“商保机构能够经办大病保险起码说明政府认可商业健康保险对社会所起的作用，对于提高商业保险的社会地位具有重要意义。”
　　北京保险行业协会相关人士认为，“大病医保是商业保险发展的契机，其重要性类似交强险推行。”
　　但是“政府主导，专业运作”也同样招致一些疑问。比如，商保机构毕竟不是慈善机构，如何保证它在追求商业利益的同时确保参保患者的利益?
　　中国医疗保险研究会副秘书长、人社部社会保障研究所副所长李静湖告诉本刊记者：“政府筹资、商保经办这种方式以前在一些地方推行过程中曾有一些讨论。”比如基本医保基金可持续问题、商业保险和基本医保的关系问题、参保人隐私问题，以及政府筹资、商保经办模式下相关各方法律权责问题。
　　郝演苏认为，解决这些问题需要建立制度防火墙。
　　大病保险是一项全新的制度设计。目前《指导意见》也只涉及一些原则性问题，在筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用界定等许多方面没有明确标准和比例，需由地方政府根据实际确定。
　　今后将出台的相关政策和实施方案，主要包括财政部门正在制订的大病保险财务列支和会计核算方法，以及保险监管部门正在制定的大病保险细化办法。前者主要是对利用基本医保基金购买大病保险加强资金管理，后者主要是对大病保险市场准入、产品设计、资金管理、风险管控等进行细化规定，确保“保本微利”原则的落实。
　　其中，筹资标准和保障水平的问题尤为重要，因为其涉及的是各级财政和老百姓缴纳的医保资金。徐善长说，“这块资金是广大人民群众的保命钱，所以用起来要非常慎重。”