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摘要：目的：探讨OPEN式体部伽玛刀治疗过程中的质量控制。方法：我院自2014年2月2014年4月应用OPEN式伽玛刀治疗体部肿瘤126例，所有患者均采用CT扫描定位，由网络系统将扫描图像输送到TPS计划系统，用KLF-A型OPEN式体部伽玛刀实施治疗计划。结果：近期疗效为CR49例（38.8%）；62例（49.2%）；NC11例（8.7%）；PD4例（3.2%），总有效率为88.1%，所有患者均能耐受并按计划完成治疗。结论：治疗过程中的措施切实可行，可达到伽玛刀治疗过程中质量控制的要求。
关键词：体部肿瘤；伽玛刀；质量控制
[中图分类号]R730.26 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0493-01
早期体部肿瘤患者的首选是手术治疗。对于年老体弱，不愿意或不能手术的患者，放射治疗是其主要的治疗手段之一。伽玛刀是一种高精度的放射治疗技术，采用锥形聚焦平面旋转照射原理，使等剂量分布的形状与靶区（病变）的形状在三维图像上一致，同时避免了对周围重要器官的照射，在提高肿瘤局部控制率的同时，降低了周围正常组织并发症的发生。要保证伽玛刀治疗计划的精确实施，必须要满足其质量控制的三个环节，即精确定位、精确计划、精确治疗。
1.材料与方法
1.1临床资料
126例均是不能手术或不愿手术的体部肿瘤患者。其中，胸部肿瘤69例，腹部肿瘤36例，盆腔肿瘤21例；男性78例，女性48例。年龄21～87岁，平均58岁，卡氏评分≥70分。全部患者采用KLF-A型OPEN式全身伽玛刀实施治疗计划。
1.2治疗方法
1.2.1精确定位：定位前仔细阅读临床资料及CT片，明确肿瘤与邻近组织器官的关系和易辨别的骨性位置关系。先将体模平辅于定位床上，以病人舒适同时又有利于治疗的姿勢（俯卧或仰卧）于体模上，告诉病人全身放松，平静呼吸，用真空泵抽吸体模至坚硬固定。所有患者均采用CT定位扫描，扫描包括靶区上下一定距离，扫描层间距2-7mm，通常扫描26-30层。扫描结束记录N型尺的数值，同时在骨性标志附近做好重复定位标记点，并记录好重复定位尺数值和x、Y、Z坐标参数。由网络系统将扫描图像输送到治疗计划系统工作站，进行正常组织和靶区三维图像重建。
1.2.2精确计划：先由放疗医生勾画出肿瘤体积（GTV），临床靶体积（CTV）和重要组织器官。物理师勾画体表轮廓和计划靶区体积（PTV），靶区确定时要充分考虑体位的重复误差、设备的机械误差、肿瘤的自主或不自主运动误差以及肿瘤的大小、分化程度、边缘情况和肿瘤周围组织的敏感程度等因素。根据医生要求做出精确的治疗计划。
1.2.3治疗计划评估：在治疗计划窗口的横断、冠状和矢状图像上观察靶点位置和处方剂量线对靶区的覆盖情况，通过百分剂量线和剂量拟合侧面观察靶区内剂量分布是否同心圆状排列，靶区中心有无低剂量区的存在。通过三维剂量分布显示窗口了解剂量在三维空间的分布和处方剂量线对靶区的覆盖情况。通过剂量一容积直方图（DVH）了解重要器官的受照容积和最大受照剂量。通过以上各个环节评估治疗计划的优劣，并根据情况进行必要的调整，最后选择最优化的可行性治疗计划。
1.2.4精确治疗：治疗计划由TPS计划系统传输到控制计算机，摆位时患者的体位、重复定位尺、X、Y、Z必须和CT定位时记录的参数一致，告诉患者平静呼吸，身体处于松弛状态，膀胱充盈度和CT定位时相同。在治疗时要严格检查和对照每个靶点坐标与计划靶点坐标的一致性。在靶点位置偏低时，要注意观察升床高度，避免病人与机头的碰撞。在照射过程中严密观察病人有无体位变化和不适反应。当治疗中病人出现消瘦使体位变化较大时必须重新定位，以便减少并及时纠正治疗误差。
1.3疗效评价：依据RICIST标准进行疗效评价，完全缓解（CR）：所有目标病灶和非目标病灶均消失，且肿瘤标志物正常；部分缓解（PR）：基线病灶长径总和缩小≥30%；疾病稳定（SD）：缩小未达PR或增大未到PD，一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物异常；疾病进展（PD）：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶，或，和非目标病灶进展。有效率为CR+PR。
2.结果
按照上述方法进行治疗，所有病人按照计划完成治疗，治疗后2-3个月行CT平扫或增强，获得影像学资料并随访其临床症状的变化，其中CR49例（38.8%）；62例（49.2%）；NC11例（8.7%）；PD4例（3.2%），总有效率为88.1%。
3.讨论
伽玛刀提高了靶区照射剂量，并减少了周围正常组织的受照射剂量，因而提高了肿瘤的局部控制率。它的质量控制关键是精确的定位，精确的计划，精确的摆位和精确的照射。
在实际放射治疗过程中，射野位置和患者摆位都可能存在误差，甚至出现一些严重的错误。从统计结果看发生误差的概率是相当高的。有50%的射野摆位误差超过了5mm。因此在治疗前模拟治疗和治疗中精确摆位是减少误差的关键因素。
由于受呼吸运动、心脏搏动及肿瘤相关因素的影响如肺不张、阻塞性炎症等，在每次照射摆位过程中，胸部病灶必然会发生移动。国外学者提出了一些减少呼吸运动影响的措施，如自主屏息以限制器官运动，对肺部肿瘤尤为重要；深吸气末屏住呼吸技术及主动呼吸控制装置，都是对增加治疗准确性方面有优势。每次照射时，胸腹部肿瘤病人还需加呼吸压束带，减少膈肌的运动；腹部和盆腔肿瘤病人应使用下肢固定装置，避免两腿分开宽度不一致。盆腔肿瘤臀部肌肉放松，膀胱充盈度和定位时相同。从结果看，治疗过程中，病灶的移动与摆位误差的概率相当高，所以在勾画靶区时，在CT扫描以取得的肿瘤体积周围外放10mm，这样既避免了靶区的遗漏，又减少了周围正常组织的损伤。
对于伴有肺不张的患者，在进行CT定位扫描时，均采用增强CT扫描，因为肺不张的肺组织血管较集中，其显示出的强化比肿瘤组织强化要明显许多，从而区分肿瘤和不张的肺组织。
治疗前、中、后体重的增加或减少均可严重影响靶区的精度，使计划靶区和实际靶区误差较大，有报道这一差异可达10%以上。因治疗前、中、后体重的增加和减少可严重影响靶区的精度，定期测量体重，如有变化，重新Ⅱ定位和设计治疗计划。对于伴有肺不张的患者在放疗过程中应定期透视肺部情况，当肺复张时，应当重新定位，重新设计计划才能继续治疗，由于此时肿块的位置发生了移动。
影响体部肿瘤伽玛刀的因素很多，关键要做到精确定位，精确计划、精确摆位、精确照射等一体化的三维适形放疗技术。我院根据自身仪器设备条件，经过临床实践达到很好的治疗效果，表明这些方法是切实可行并行之有效的。
关键词：体部肿瘤；伽玛刀；质量控制
[中图分类号]R730.26 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0493-01
早期体部肿瘤患者的首选是手术治疗。对于年老体弱，不愿意或不能手术的患者，放射治疗是其主要的治疗手段之一。伽玛刀是一种高精度的放射治疗技术，采用锥形聚焦平面旋转照射原理，使等剂量分布的形状与靶区（病变）的形状在三维图像上一致，同时避免了对周围重要器官的照射，在提高肿瘤局部控制率的同时，降低了周围正常组织并发症的发生。要保证伽玛刀治疗计划的精确实施，必须要满足其质量控制的三个环节，即精确定位、精确计划、精确治疗。
1.材料与方法
1.1临床资料
126例均是不能手术或不愿手术的体部肿瘤患者。其中，胸部肿瘤69例，腹部肿瘤36例，盆腔肿瘤21例；男性78例，女性48例。年龄21～87岁，平均58岁，卡氏评分≥70分。全部患者采用KLF-A型OPEN式全身伽玛刀实施治疗计划。
1.2治疗方法
1.2.1精确定位：定位前仔细阅读临床资料及CT片，明确肿瘤与邻近组织器官的关系和易辨别的骨性位置关系。先将体模平辅于定位床上，以病人舒适同时又有利于治疗的姿勢（俯卧或仰卧）于体模上，告诉病人全身放松，平静呼吸，用真空泵抽吸体模至坚硬固定。所有患者均采用CT定位扫描，扫描包括靶区上下一定距离，扫描层间距2-7mm，通常扫描26-30层。扫描结束记录N型尺的数值，同时在骨性标志附近做好重复定位标记点，并记录好重复定位尺数值和x、Y、Z坐标参数。由网络系统将扫描图像输送到治疗计划系统工作站，进行正常组织和靶区三维图像重建。
1.2.2精确计划：先由放疗医生勾画出肿瘤体积（GTV），临床靶体积（CTV）和重要组织器官。物理师勾画体表轮廓和计划靶区体积（PTV），靶区确定时要充分考虑体位的重复误差、设备的机械误差、肿瘤的自主或不自主运动误差以及肿瘤的大小、分化程度、边缘情况和肿瘤周围组织的敏感程度等因素。根据医生要求做出精确的治疗计划。
1.2.3治疗计划评估：在治疗计划窗口的横断、冠状和矢状图像上观察靶点位置和处方剂量线对靶区的覆盖情况，通过百分剂量线和剂量拟合侧面观察靶区内剂量分布是否同心圆状排列，靶区中心有无低剂量区的存在。通过三维剂量分布显示窗口了解剂量在三维空间的分布和处方剂量线对靶区的覆盖情况。通过剂量一容积直方图（DVH）了解重要器官的受照容积和最大受照剂量。通过以上各个环节评估治疗计划的优劣，并根据情况进行必要的调整，最后选择最优化的可行性治疗计划。
1.2.4精确治疗：治疗计划由TPS计划系统传输到控制计算机，摆位时患者的体位、重复定位尺、X、Y、Z必须和CT定位时记录的参数一致，告诉患者平静呼吸，身体处于松弛状态，膀胱充盈度和CT定位时相同。在治疗时要严格检查和对照每个靶点坐标与计划靶点坐标的一致性。在靶点位置偏低时，要注意观察升床高度，避免病人与机头的碰撞。在照射过程中严密观察病人有无体位变化和不适反应。当治疗中病人出现消瘦使体位变化较大时必须重新定位，以便减少并及时纠正治疗误差。
1.3疗效评价：依据RICIST标准进行疗效评价，完全缓解（CR）：所有目标病灶和非目标病灶均消失，且肿瘤标志物正常；部分缓解（PR）：基线病灶长径总和缩小≥30%；疾病稳定（SD）：缩小未达PR或增大未到PD，一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物异常；疾病进展（PD）：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶，或，和非目标病灶进展。有效率为CR+PR。
2.结果
按照上述方法进行治疗，所有病人按照计划完成治疗，治疗后2-3个月行CT平扫或增强，获得影像学资料并随访其临床症状的变化，其中CR49例（38.8%）；62例（49.2%）；NC11例（8.7%）；PD4例（3.2%），总有效率为88.1%。
3.讨论
伽玛刀提高了靶区照射剂量，并减少了周围正常组织的受照射剂量，因而提高了肿瘤的局部控制率。它的质量控制关键是精确的定位，精确的计划，精确的摆位和精确的照射。
在实际放射治疗过程中，射野位置和患者摆位都可能存在误差，甚至出现一些严重的错误。从统计结果看发生误差的概率是相当高的。有50%的射野摆位误差超过了5mm。因此在治疗前模拟治疗和治疗中精确摆位是减少误差的关键因素。
由于受呼吸运动、心脏搏动及肿瘤相关因素的影响如肺不张、阻塞性炎症等，在每次照射摆位过程中，胸部病灶必然会发生移动。国外学者提出了一些减少呼吸运动影响的措施，如自主屏息以限制器官运动，对肺部肿瘤尤为重要；深吸气末屏住呼吸技术及主动呼吸控制装置，都是对增加治疗准确性方面有优势。每次照射时，胸腹部肿瘤病人还需加呼吸压束带，减少膈肌的运动；腹部和盆腔肿瘤病人应使用下肢固定装置，避免两腿分开宽度不一致。盆腔肿瘤臀部肌肉放松，膀胱充盈度和定位时相同。从结果看，治疗过程中，病灶的移动与摆位误差的概率相当高，所以在勾画靶区时，在CT扫描以取得的肿瘤体积周围外放10mm，这样既避免了靶区的遗漏，又减少了周围正常组织的损伤。
对于伴有肺不张的患者，在进行CT定位扫描时，均采用增强CT扫描，因为肺不张的肺组织血管较集中，其显示出的强化比肿瘤组织强化要明显许多，从而区分肿瘤和不张的肺组织。
治疗前、中、后体重的增加或减少均可严重影响靶区的精度，使计划靶区和实际靶区误差较大，有报道这一差异可达10%以上。因治疗前、中、后体重的增加和减少可严重影响靶区的精度，定期测量体重，如有变化，重新Ⅱ定位和设计治疗计划。对于伴有肺不张的患者在放疗过程中应定期透视肺部情况，当肺复张时，应当重新定位，重新设计计划才能继续治疗，由于此时肿块的位置发生了移动。
影响体部肿瘤伽玛刀的因素很多，关键要做到精确定位，精确计划、精确摆位、精确照射等一体化的三维适形放疗技术。我院根据自身仪器设备条件，经过临床实践达到很好的治疗效果，表明这些方法是切实可行并行之有效的。