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摘 要 目的:探讨产后胎盘残留的超声表现和临床应用。方法:应用二维超声、彩色多普勒(CDFI)和多普勒能量图(PDI)观察65例胎盘残留患者宫腔内回声、宫腔内局部血流显示率。结果:16例胎盘残留患者CDFI和PDI胎盘内均未见血流信号,48例部分性胎盘粘连患者CDFI、PDI胎盘内血流显示率分别为43%及75%,1例部分性胎盘植入患者胎盘内血流显示丰富。结论:对于产后胎盘残留的病例,二维超声结合彩色多普勒同时应用多普勒能量图有利于临床诊断和治疗。
关键词 二维超声 彩色多普勒 多普勒能量图 产后胎盘残留
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
本文回顾性分析手术后经临床证实65例胎盘残留,探讨超声声像图特点及彩色多普勒检查结果,指导临床处理。
资料与方法
2005年5月～2010年5月收治患者65例,足月分娩后2～50天,年龄20～36岁;持续阴道流血36例,间断阴道流血25例,产后27天、35天、40天、50天突然阴道大出血4例;其中G1P130例,G2P126例,G3P29例;有人工流产术史27例,药物流产史21例,输卵管通液术9例;其中16例单纯胎盘残留,48例部分性胎盘粘连,1例部分性胎盘植入。
方法:仪器采用GE-Logiq400型550A彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5～5.0MHz,产妇取仰卧位,膀胱充盈适度,下腹部作纵横多切面扫查,首先用二维超声显示子宫位置、形态大小,观察宫腔内有无异常回声,子宫肌壁厚度及其对称性,宫内残留胎盘与子宫肌壁的关系,对宫内感兴趣的区域,之后启用CDFI观察宫腔残留胎盘组织內有无血流及其丰富程度,再用PDI重点观察病灶血流,一旦显示后,探头位置即应固定,嘱患者屏住呼吸,以减少闪烁干扰,选取血流显示最丰富层面进行,测动脉血流速度及阻力指数。对本组研究的64例进行清宫处理,1例行子宫切除术,刮出物及切除子宫标本送病理检查,并与超声诊断结果相对照。
结 果
本组均表现为产后持续性或间断性阴道流血,量可多可少,持续时间长短不一,54例产后子宫与产妇正常恢复子宫相比子宫增大,11例子宫大小正常;65例宫腔内均有异常回声反射,由于胎盘残留部位和量的不同,其二维超声表现也不相同,29例声像图表现为偏于一侧中等或偏强回声,14例宫内可见大小不等光团及衰减区,9例患者宫腔内可见带状低回声,8例宫颈管内可见不均光斑或光团,4例宫腔内可见乳头状的高回声,1例显示宫腔内见胎盘组织,其与部分子宫肌壁关系密切,局部子宫肌壁明显薄于对侧。胎盘残留组织范围11mm×9mm～34mm×29mm。在异常回声基底部与宫壁相连处,通过CDFI可以不同程度地发现有血供存在,无血流信号者37例,有血流信号者28例,血流信号显示率43%,其中13例表现为星点状,11例短棒状,4例五彩花色血流信号。随后启用PDI,37例CDFI显示无血流信号者有21例表现为星点状及短棒状,28例CDFI显示有血流信号者均可见血流显示,血流信号显示率75%,频谱多普勒表现为动脉血流频谱,本组血流动脉阻力指数RI测值范围0.55～0.63,16例单纯胎盘残留者胎盘内未见血流信号,48例部分性胎盘粘连胎盘内仅见星点状及短棒状或五彩花色血流显示,1例部分性胎盘植入胎盘内血流显示质量明显提高,64例胎盘残留患者均在超声指导下行清宫术,60例术后临床及病里检查证实为残留胎盘组织,4例产后27天、35天、40天、50天清宫术后残留组织病检为变性坏死组织,1例切除子宫标本病理检查为胎盘组织,超声诊断与临床全部吻合。
讨 论
产后胎盘残留于子宫腔内,以产后10天内多见,亦有部分发生在产后30天左右。残留在子宫腔内的胎盘,一方面由于残留物存在导致子宫收缩不良,而引起阴道流血,另一方面经过一段时间后,发生变性、坏死、机化,当其脱落时,剥离面基底部血管暴露,引起出血,严重者大出血,还有残留在子宫腔内的部分胎盘附着在子宫壁上形成息肉样物,当此物坏死脱落时引起出血或大出血,其主要原因有胎盘粘连或植入、多叶胎盘、副胎盘,而胎盘粘连或植入是最普遍、最重要的,特别是对大量出血的患者更应首先考虑。本组65例中有27例行人工流产术,21例药物流产术,9例输卵管通液术,术后极易引起子宫内膜炎,8例妊娠前有子宫内膜炎病史,而宫腔感染者易发生胎盘粘连,胎盘残留原因可能为胎盘粘连所致,常见原因是多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生,1例胎盘部分植入者,人工流产术2次、引产术1次,因胎盘部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放发生致命岀血,因此行子宫切除术,分析上述原因可能系宫腔感染所致。胎盘粘连或植入,指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,而植入则指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层,胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性,部分性胎盘粘连或植入,因胎盘部分剥离,部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放发生致命岀血,而完全性粘连与植入则因未剥离而无出血。胎盘残留是引起产后出血的常见原因,因此临床上胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整,是否有残留,注意胎盘胎儿面有无断裂血管,警惕有无副胎盘残留可能,对临床怀疑有胎盘残留者应常规行超声检查,由于超声能很快而准确地显示子宫腔内有无胎盘组织的残留,确诊后能及早进行清宫术。若发现胎盘植入子宫肌层则需考虑子宫切除术,能及早控制岀血或大出血引起的休克。本组观察病例均在超声指导下行胎盘残留的清宫术,这样可避免术时子宫穿孔或再遗留,也避免手术的盲目性,减少患者的痛苦,故B型超声能为临床提供很有价值的诊断依据,指导临床及时行清宫术,是预防产后出血的关键。
通过本组观察分析,由于胎盘残留患者多数检查时已应用催产素,子宫及胎盘內血管均收缩变细,血流量减少,使CDFI少部分粘连及植入胎盘内无血流显示,引起假阴性,此外还有部分粘连及植入胎盘内血流显示质量欠佳。PDI克服了常规CDFI的假阴性,同时明显改善了粘连及植入胎盘內血流显示质量,使胎盘残留血流检测的敏感性明显提高,血流显示的阳性率达75%。
对临床怀疑有胎盘残留者,在禁用催产素情况下,先常规行超声检查,同时笔者认为二维超声结合CDFI同时应用PDI有利于胎盘残留、粘连、植入的鉴别,有利于区分是完全与部分性粘连及完全与部分性植入鉴别,从而更有利于治疗方法、治疗时机选择及疗效观察,同时指导临床医师在超声引导下行胎盘残留清宫术,既准确、又安全,因此彩色多普勒和多普勒能量图在检查产后胎盘残留临床诊断与鉴别诊断以及治疗上有非常大的实用价值。
关键词 二维超声 彩色多普勒 多普勒能量图 产后胎盘残留
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
本文回顾性分析手术后经临床证实65例胎盘残留,探讨超声声像图特点及彩色多普勒检查结果,指导临床处理。
资料与方法
2005年5月～2010年5月收治患者65例,足月分娩后2～50天,年龄20～36岁;持续阴道流血36例,间断阴道流血25例,产后27天、35天、40天、50天突然阴道大出血4例;其中G1P130例,G2P126例,G3P29例;有人工流产术史27例,药物流产史21例,输卵管通液术9例;其中16例单纯胎盘残留,48例部分性胎盘粘连,1例部分性胎盘植入。
方法:仪器采用GE-Logiq400型550A彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5～5.0MHz,产妇取仰卧位,膀胱充盈适度,下腹部作纵横多切面扫查,首先用二维超声显示子宫位置、形态大小,观察宫腔内有无异常回声,子宫肌壁厚度及其对称性,宫内残留胎盘与子宫肌壁的关系,对宫内感兴趣的区域,之后启用CDFI观察宫腔残留胎盘组织內有无血流及其丰富程度,再用PDI重点观察病灶血流,一旦显示后,探头位置即应固定,嘱患者屏住呼吸,以减少闪烁干扰,选取血流显示最丰富层面进行,测动脉血流速度及阻力指数。对本组研究的64例进行清宫处理,1例行子宫切除术,刮出物及切除子宫标本送病理检查,并与超声诊断结果相对照。
结 果
本组均表现为产后持续性或间断性阴道流血,量可多可少,持续时间长短不一,54例产后子宫与产妇正常恢复子宫相比子宫增大,11例子宫大小正常;65例宫腔内均有异常回声反射,由于胎盘残留部位和量的不同,其二维超声表现也不相同,29例声像图表现为偏于一侧中等或偏强回声,14例宫内可见大小不等光团及衰减区,9例患者宫腔内可见带状低回声,8例宫颈管内可见不均光斑或光团,4例宫腔内可见乳头状的高回声,1例显示宫腔内见胎盘组织,其与部分子宫肌壁关系密切,局部子宫肌壁明显薄于对侧。胎盘残留组织范围11mm×9mm～34mm×29mm。在异常回声基底部与宫壁相连处,通过CDFI可以不同程度地发现有血供存在,无血流信号者37例,有血流信号者28例,血流信号显示率43%,其中13例表现为星点状,11例短棒状,4例五彩花色血流信号。随后启用PDI,37例CDFI显示无血流信号者有21例表现为星点状及短棒状,28例CDFI显示有血流信号者均可见血流显示,血流信号显示率75%,频谱多普勒表现为动脉血流频谱,本组血流动脉阻力指数RI测值范围0.55～0.63,16例单纯胎盘残留者胎盘内未见血流信号,48例部分性胎盘粘连胎盘内仅见星点状及短棒状或五彩花色血流显示,1例部分性胎盘植入胎盘内血流显示质量明显提高,64例胎盘残留患者均在超声指导下行清宫术,60例术后临床及病里检查证实为残留胎盘组织,4例产后27天、35天、40天、50天清宫术后残留组织病检为变性坏死组织,1例切除子宫标本病理检查为胎盘组织,超声诊断与临床全部吻合。
讨 论
产后胎盘残留于子宫腔内,以产后10天内多见,亦有部分发生在产后30天左右。残留在子宫腔内的胎盘,一方面由于残留物存在导致子宫收缩不良,而引起阴道流血,另一方面经过一段时间后,发生变性、坏死、机化,当其脱落时,剥离面基底部血管暴露,引起出血,严重者大出血,还有残留在子宫腔内的部分胎盘附着在子宫壁上形成息肉样物,当此物坏死脱落时引起出血或大出血,其主要原因有胎盘粘连或植入、多叶胎盘、副胎盘,而胎盘粘连或植入是最普遍、最重要的,特别是对大量出血的患者更应首先考虑。本组65例中有27例行人工流产术,21例药物流产术,9例输卵管通液术,术后极易引起子宫内膜炎,8例妊娠前有子宫内膜炎病史,而宫腔感染者易发生胎盘粘连,胎盘残留原因可能为胎盘粘连所致,常见原因是多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生,1例胎盘部分植入者,人工流产术2次、引产术1次,因胎盘部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放发生致命岀血,因此行子宫切除术,分析上述原因可能系宫腔感染所致。胎盘粘连或植入,指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,而植入则指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层,胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性,部分性胎盘粘连或植入,因胎盘部分剥离,部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放发生致命岀血,而完全性粘连与植入则因未剥离而无出血。胎盘残留是引起产后出血的常见原因,因此临床上胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整,是否有残留,注意胎盘胎儿面有无断裂血管,警惕有无副胎盘残留可能,对临床怀疑有胎盘残留者应常规行超声检查,由于超声能很快而准确地显示子宫腔内有无胎盘组织的残留,确诊后能及早进行清宫术。若发现胎盘植入子宫肌层则需考虑子宫切除术,能及早控制岀血或大出血引起的休克。本组观察病例均在超声指导下行胎盘残留的清宫术,这样可避免术时子宫穿孔或再遗留,也避免手术的盲目性,减少患者的痛苦,故B型超声能为临床提供很有价值的诊断依据,指导临床及时行清宫术,是预防产后出血的关键。
通过本组观察分析,由于胎盘残留患者多数检查时已应用催产素,子宫及胎盘內血管均收缩变细,血流量减少,使CDFI少部分粘连及植入胎盘内无血流显示,引起假阴性,此外还有部分粘连及植入胎盘内血流显示质量欠佳。PDI克服了常规CDFI的假阴性,同时明显改善了粘连及植入胎盘內血流显示质量,使胎盘残留血流检测的敏感性明显提高,血流显示的阳性率达75%。
对临床怀疑有胎盘残留者,在禁用催产素情况下,先常规行超声检查,同时笔者认为二维超声结合CDFI同时应用PDI有利于胎盘残留、粘连、植入的鉴别,有利于区分是完全与部分性粘连及完全与部分性植入鉴别,从而更有利于治疗方法、治疗时机选择及疗效观察,同时指导临床医师在超声引导下行胎盘残留清宫术,既准确、又安全,因此彩色多普勒和多普勒能量图在检查产后胎盘残留临床诊断与鉴别诊断以及治疗上有非常大的实用价值。