论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨人工骨与耳后筋膜在先天性小耳畸形Nagata法耳廓再造颅耳角成形术中的应用及临床效果。方法：2010年6月至2015年6月，笔者科室对42例先天性小耳畸形患者进行全耳廓再造。按照Nagata法完成一期耳廓再造手术，即切取对侧的6、7、8肋软骨进行耳支架成形并移植。一期术后6个月行二期颅耳角成形术，在再造耳廓耳轮外5mm切开达耳后筋膜浅层，向耳甲腔方向分离并掀起耳支架；以弧形人工骨支架支撑于再造耳廓支架后方，使再造耳的颅耳角角度与健侧耳相同，双侧小耳畸形者颅耳角达30°～45°；分离耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚头皮皮片移植于耳后筋膜表面，堆包加压固定。结果：二期术后，4例患者皮片表面起水疱，抽取疱液，经换药处理后愈合良好；1例患者耳后筋膜瓣近耳轮部分坏死，耳支架外露，应用颞浅筋膜瓣覆盖及皮片移植修复。本组患者术后随访6～24个月，平均15个月，39例患者术后颅耳角形态满意；3例患者术后颅耳角皮片及瘢痕挛缩较明显，影响颅耳角角度及形态。结论：应用人工骨与耳后筋膜进行颅耳角成形术可呈現满意的颅耳角结构，且可以避免切取过多的肋软骨对胸廓造成损伤。
[关键词]先天性小耳畸形；耳廓再造术；颅耳角成形术；人工骨；耳后筋膜瓣
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0031-04
先天性小耳畸形在我国发病率为1/1931，在颅颌面畸形中的发病率仅次于唇腭裂，患者的绝对数比较多，文献报道的耳廓再造的方法也多种多样。其中Nagata法耳廓再造术由于操作程序相对容易标准化，手术效果可控性和可重复性较高，为越来越多的医生所接受，并进行了不同的改进。2010年6月至2015年6月，笔者科室对42例先天性小耳畸形患者进行Nagata法全耳廓再造。在二期颅耳角成形术中，为了维持术后颅耳角的稳定性和减少胸廓损伤，应用人工骨（医用树脂和羟基磷灰石复合人工骨）替代肋软骨作为耳后支撑材料，分离耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚头皮皮片移植于耳后筋膜表面，获得较好的术后效果。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组共42例，男30例，女12例；年龄6～28岁，平均12岁；单侧40例，双侧2例；右耳29例，左耳15例；耳垂型29例，耳甲腔型11例，小耳甲腔型4例。所有患者均为先天性小耳畸形患者，乳突区皮肤正常，无外伤或其他手术遗留瘢痕。
1.2手术方法
1.2.1一期手术：参照Nagata法耳廓再造术，根据小耳畸形的不同类型设计相应切口，制备乳突区及残耳皮瓣，并去除多余的残耳软骨，取自体对侧6、7、8肋软骨雕刻三维立体耳廓支架，埋植于患侧制备好的皮瓣下，耳甲腔和耳舟分别留置负压引流管一根，缝合切口后负压吸引塑形。
1.2.2二期手术：一期术后6个月行二期颅耳角成形术。
1.2.2.1切取薄中厚头皮皮片：用电动取皮刀切取皮片，皮片厚度设置为0.3mm，切取部位为再造耳上方较为平坦的颞顶枕部头皮，根据再造耳情况评估头皮切取面积8～9cm×3.5～4.5cm。1：10万肾上腺素盐水真皮下注射，供皮区内的凹陷部分给予帽状筋膜下足量注射肾上腺素盐水，使供皮区整体平坦以利于取皮操作。皮片切取后供区暂时给予肾上腺素盐水湿纱布压迫止血，手术结束时给予堆包包扎压迫止血。
1.2.2.2掀起再造耳：沿再造耳的耳轮外缘外侧0.5cm设计切口，上起耳轮脚41/3处，下至耳垂后方。沿设计线切开皮肤及皮下达耳后筋膜浅层，在耳后筋膜浅层向前方耳甲腔方向分离再造耳廓支架。分离达耳甲腔外侧对应位置，使掀起的耳廓支架能达到与健侧耳相同的颅耳角角度，双侧小耳畸形者颅耳角达30°～45°。
1.2.2.3制作耳后筋膜瓣：沿切口向后方，在枕颞部头皮下耳后筋膜浅层分离，注意保留头皮下脂肪层以确保不损伤毛囊而引起脱发。耳后筋膜分离范围：上方略超过耳廓上极，下方达耳垂水平，宽度自耳轮外缘算起约2.0～3.5cm，以翻转后的筋膜瓣能够无张力的紧贴覆盖耳后支撑支架及再造耳廓支架为标准，筋膜瓣上下极较中部略窄。分离至覆盖需要的宽度，沿筋膜外缘切开至筋膜下层，向前方剥离筋膜瓣达耳后支撑支架的下方外缘。
1.2.2.4颅耳角成形：以人工骨支架作为颅耳角的支撑材料，根据颅耳角的大小选择不同规格的人工骨支架，本组选用的支架长2.6cm，宽0.4cm，高1.1～1.3cm（图1）。将人工骨支架支撑于再造耳廓软骨支架的深面，调整人工骨支架位置以使再造耳的位置、角度、轴向尽可能接近健侧。在人工骨支架固定孔相应位置的耳甲后壁做两个长约3mm的皮肤切口达耳廓支架软骨表面，以直径0.2mm带双针的钢丝（Medicon公司）经切口穿过软骨支架后，再穿过人工骨支架的固定孔，将支撑支架与耳廓软骨支架及耳甲区软组织贴紧，拧紧细钢丝固定支架。将已经制备好的耳后筋膜瓣翻转，紧贴覆盖在耳后支撑支架及再造耳廓支架上，用5-0薇乔线与再造耳耳轮边缘的皮下组织间断缝合。将分离的头皮瓣适当向前推进，必要时可以在中部切除一块三角形的多余头皮，以4-0薇乔线缝合固定于耳后筋膜深层，从而减少植皮区域。将薄中厚头皮皮片覆盖于耳后筋膜及乳突区创面，5-0快薇乔间断缝合固定。植皮区凡士林油纱布覆盖，湿纱卷适当加压堆包包扎固定，术后8d拆除术区敷料及缝线。
2结果
本组42例患者，一期术后均恢复良好，无感染、无皮瓣坏死及支架外露，再造耳廓轮廓清晰，形态自然，无明显瘢痕增生。二期术后，4例患者皮片表面起水疱，抽取疱液，经换药处理后愈合良好；1例患者耳后筋膜瓣近耳轮部分坏死，耳支架外露，采用颞浅筋膜瓣覆盖及皮片移植修复；其余37例患者耳后筋膜瓣及植皮均成活良好。术后随访6～24个月，平均15个月，39例患者术后颅耳角形态满意；3例患者术后颅耳角皮片及瘢痕挛缩较明显，影响了颅耳角角度及形态。 3典型病例
某患儿，男，9岁，先天性右侧小耳畸形，耳甲腔型，参照Nagata法耳廓再造术行一期耳廓再造，术后恢复良好。一期术后6个月行二期颅耳角成形术，以弧形人工骨支架支撑于再造耳廓支架后方，分离耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚头皮皮片移植于耳后筋膜表面。术后恢复良好，再造耳廓形态满意。见图2～3。
4讨论
先天性小耳畸形的耳廓再造术对整形外科医生是一项有挑战性的工作，日本的Nagata于1991年始在美国PRS上系统地介绍了他的耳廓再造方法。此后经过Nagata本人和其他多位医生的不断改进和完善，Nagata法耳廓再造术已经成为先天性小耳畸形治疗的标准方法之一。用Nagata法进行耳廓再造，手术分为二期进行，各位学者在二期颅耳角成形术中进行了较多的改进，差别主要集中在三个方面：耳后支撑支架材料、覆盖耳支架的筋膜瓣、皮片的种类和来源。
Nagata报道应用肋软骨作为耳后支撑支架材料，取得了满意的手术效果。但肋软骨本身有一定的弹性，形成满意的颅耳角形态需要较多的肋软骨作为支撑。过多的切取肋软骨会加大对胸廓的损伤，从而导致胸廓畸形发生率的增高。另，肋软骨在瘢痕挛缩的应力刺激下可能会部分吸收，导致术后颅耳角变小。应用人工材料作为支撑支架便成为了研究的新方向。Tai等应用羟基磷灰石磷酸三钙复合生物陶瓷，Zhang等应用羟基磷灰石树脂复合材料作为支撑支架均获得外形满意的颅耳角。本组42例患者应用人工骨支架作为颅耳角的支撑材料，获得了满意的颅耳角形态。人工骨支架具有如下优点：①减少肋软骨的切取量，从而减轻对胸廓的损伤，降低胸廓畸形的发生率；②不需要一期手术的软骨埋置和二期手术的软骨取出，简化了手术流程；③组织相容性好，很少有异物反应，本组术后随访未出现支架排异、外露情况；④理化性质稳定，未出现材料吸收、变形等情况，可以更好地抵抗瘢痕及皮片收缩的应力，保持颅耳角的稳定性。为了避免耳后支撑支架移动、倾倒，本组病例均应用0.2mm的钢丝固定，钢丝贯穿再造耳廓软骨支架后，从人工骨的固定孔穿出，拧紧钢丝后两者紧密结合成一体（图2B），不会出现滑脱，维持了颅耳角的稳定性。
Nagata在颅耳角成形术中，使用患侧颞浅筋膜瓣包被耳后支撑支架和耳廓支架，取得满意的效果。此后，Fermin、Chen和王美水等也报道了使用颞浅筋膜包裹支架取得了较好的疗效。而Brent、Tai、Cho及Zhangt报道了使用耳后筋膜瓣翻转包被支架，获得满意的术后效果。晋培红等对颞浅筋膜瓣和耳后筋膜瓣在颅耳角成形术中的应用效果进行了对比研究，耳后筋膜的修复效果优于颞浅筋膜。本组42例患者均应用耳后筋膜瓣包被支架，主要是基于以下考虑：①耳后筋膜瓣的切取不需要增加颞部的切口，避免了颞部切口瘢痕和脱发等并发症；②耳后筋膜的解剖及翻转操作相对简单，可以缩短手术及患者麻醉时间；③耳廓再造术后如果出现较大范围的支架外露并发症，处理起来往往比较棘手，保留颞浅筋膜作为修复支架外露并发症的组织意义重大。本组病例有1例支架外露的并发症，应用颞浅筋膜瓣修复，取得满意的效果。随访6～24个月，平均15个月，39例患者术后颅耳角形态满意，3例患者术后颅耳角皮片及瘢痕挛缩较明显，影响颅耳角形态。可能原因是耳后筋膜瓣分离的宽度不够，翻转覆盖支架时没有紧贴支架，两者间有腔隙导致后期愈合存在张力，筋膜及皮片挛缩，颅耳角变小。笔者经验是耳后筋膜瓣要足够宽，宽度自耳轮外缘算起约2.0～3.5cm，以翻转后的筋膜瓣能够无张力的紧贴覆盖耳后支撑支架及再造耳廓支架为标准。
筋膜瓣表面及乳突区创面需要植皮进行修复，可以进行全厚皮片或断层皮片移植，缺点是供皮区都会遗留瘢痕。Chen和王美水先后报道了徒手切取头皮刃厚皮片移植，均获得了良好的颅耳角形態，并且供皮区不遗留明显瘢痕，不影响头发生长。本组病例应用电动取皮刀切取0.3mm的薄中厚头皮皮片进行移植，获得了良好的手术效果。断层皮片移植后会出现不同程度的皮片收缩，理论上越薄的皮片收缩的越厉害，在不引起供区瘢痕和脱发的前提下切取更厚的头皮皮片移植会有更好的手术效果。相比之前的报道刃厚皮片移植，切取0.3mm的薄中厚头皮皮片移植，术后随访供皮区头发生长正常，未出现瘢痕增生。相比徒手取皮，笔者认为应用电动取皮刀能够更加精准地控制皮片切取的厚度和均一性，缩短手术时间。
综上，应用人工骨与耳后筋膜瓣，结合薄中厚头皮皮片移植进行颅耳角成形术可较好地呈现满意的颅耳角结构，避免切取过多的肋软骨对胸廓造成损伤，避免供皮区遗留明显瘢痕，整体效果满意，值得推广。
[关键词]先天性小耳畸形；耳廓再造术；颅耳角成形术；人工骨；耳后筋膜瓣
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0031-04
先天性小耳畸形在我国发病率为1/1931，在颅颌面畸形中的发病率仅次于唇腭裂，患者的绝对数比较多，文献报道的耳廓再造的方法也多种多样。其中Nagata法耳廓再造术由于操作程序相对容易标准化，手术效果可控性和可重复性较高，为越来越多的医生所接受，并进行了不同的改进。2010年6月至2015年6月，笔者科室对42例先天性小耳畸形患者进行Nagata法全耳廓再造。在二期颅耳角成形术中，为了维持术后颅耳角的稳定性和减少胸廓损伤，应用人工骨（医用树脂和羟基磷灰石复合人工骨）替代肋软骨作为耳后支撑材料，分离耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚头皮皮片移植于耳后筋膜表面，获得较好的术后效果。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组共42例，男30例，女12例；年龄6～28岁，平均12岁；单侧40例，双侧2例；右耳29例，左耳15例；耳垂型29例，耳甲腔型11例，小耳甲腔型4例。所有患者均为先天性小耳畸形患者，乳突区皮肤正常，无外伤或其他手术遗留瘢痕。
1.2手术方法
1.2.1一期手术：参照Nagata法耳廓再造术，根据小耳畸形的不同类型设计相应切口，制备乳突区及残耳皮瓣，并去除多余的残耳软骨，取自体对侧6、7、8肋软骨雕刻三维立体耳廓支架，埋植于患侧制备好的皮瓣下，耳甲腔和耳舟分别留置负压引流管一根，缝合切口后负压吸引塑形。
1.2.2二期手术：一期术后6个月行二期颅耳角成形术。
1.2.2.1切取薄中厚头皮皮片：用电动取皮刀切取皮片，皮片厚度设置为0.3mm，切取部位为再造耳上方较为平坦的颞顶枕部头皮，根据再造耳情况评估头皮切取面积8～9cm×3.5～4.5cm。1：10万肾上腺素盐水真皮下注射，供皮区内的凹陷部分给予帽状筋膜下足量注射肾上腺素盐水，使供皮区整体平坦以利于取皮操作。皮片切取后供区暂时给予肾上腺素盐水湿纱布压迫止血，手术结束时给予堆包包扎压迫止血。
1.2.2.2掀起再造耳：沿再造耳的耳轮外缘外侧0.5cm设计切口，上起耳轮脚41/3处，下至耳垂后方。沿设计线切开皮肤及皮下达耳后筋膜浅层，在耳后筋膜浅层向前方耳甲腔方向分离再造耳廓支架。分离达耳甲腔外侧对应位置，使掀起的耳廓支架能达到与健侧耳相同的颅耳角角度，双侧小耳畸形者颅耳角达30°～45°。
1.2.2.3制作耳后筋膜瓣：沿切口向后方，在枕颞部头皮下耳后筋膜浅层分离，注意保留头皮下脂肪层以确保不损伤毛囊而引起脱发。耳后筋膜分离范围：上方略超过耳廓上极，下方达耳垂水平，宽度自耳轮外缘算起约2.0～3.5cm，以翻转后的筋膜瓣能够无张力的紧贴覆盖耳后支撑支架及再造耳廓支架为标准，筋膜瓣上下极较中部略窄。分离至覆盖需要的宽度，沿筋膜外缘切开至筋膜下层，向前方剥离筋膜瓣达耳后支撑支架的下方外缘。
1.2.2.4颅耳角成形：以人工骨支架作为颅耳角的支撑材料，根据颅耳角的大小选择不同规格的人工骨支架，本组选用的支架长2.6cm，宽0.4cm，高1.1～1.3cm（图1）。将人工骨支架支撑于再造耳廓软骨支架的深面，调整人工骨支架位置以使再造耳的位置、角度、轴向尽可能接近健侧。在人工骨支架固定孔相应位置的耳甲后壁做两个长约3mm的皮肤切口达耳廓支架软骨表面，以直径0.2mm带双针的钢丝（Medicon公司）经切口穿过软骨支架后，再穿过人工骨支架的固定孔，将支撑支架与耳廓软骨支架及耳甲区软组织贴紧，拧紧细钢丝固定支架。将已经制备好的耳后筋膜瓣翻转，紧贴覆盖在耳后支撑支架及再造耳廓支架上，用5-0薇乔线与再造耳耳轮边缘的皮下组织间断缝合。将分离的头皮瓣适当向前推进，必要时可以在中部切除一块三角形的多余头皮，以4-0薇乔线缝合固定于耳后筋膜深层，从而减少植皮区域。将薄中厚头皮皮片覆盖于耳后筋膜及乳突区创面，5-0快薇乔间断缝合固定。植皮区凡士林油纱布覆盖，湿纱卷适当加压堆包包扎固定，术后8d拆除术区敷料及缝线。
2结果
本组42例患者，一期术后均恢复良好，无感染、无皮瓣坏死及支架外露，再造耳廓轮廓清晰，形态自然，无明显瘢痕增生。二期术后，4例患者皮片表面起水疱，抽取疱液，经换药处理后愈合良好；1例患者耳后筋膜瓣近耳轮部分坏死，耳支架外露，采用颞浅筋膜瓣覆盖及皮片移植修复；其余37例患者耳后筋膜瓣及植皮均成活良好。术后随访6～24个月，平均15个月，39例患者术后颅耳角形态满意；3例患者术后颅耳角皮片及瘢痕挛缩较明显，影响了颅耳角角度及形态。 3典型病例
某患儿，男，9岁，先天性右侧小耳畸形，耳甲腔型，参照Nagata法耳廓再造术行一期耳廓再造，术后恢复良好。一期术后6个月行二期颅耳角成形术，以弧形人工骨支架支撑于再造耳廓支架后方，分离耳后筋膜包裹再造耳支架及人工骨支架，切取薄中厚头皮皮片移植于耳后筋膜表面。术后恢复良好，再造耳廓形态满意。见图2～3。
4讨论
先天性小耳畸形的耳廓再造术对整形外科医生是一项有挑战性的工作，日本的Nagata于1991年始在美国PRS上系统地介绍了他的耳廓再造方法。此后经过Nagata本人和其他多位医生的不断改进和完善，Nagata法耳廓再造术已经成为先天性小耳畸形治疗的标准方法之一。用Nagata法进行耳廓再造，手术分为二期进行，各位学者在二期颅耳角成形术中进行了较多的改进，差别主要集中在三个方面：耳后支撑支架材料、覆盖耳支架的筋膜瓣、皮片的种类和来源。
Nagata报道应用肋软骨作为耳后支撑支架材料，取得了满意的手术效果。但肋软骨本身有一定的弹性，形成满意的颅耳角形态需要较多的肋软骨作为支撑。过多的切取肋软骨会加大对胸廓的损伤，从而导致胸廓畸形发生率的增高。另，肋软骨在瘢痕挛缩的应力刺激下可能会部分吸收，导致术后颅耳角变小。应用人工材料作为支撑支架便成为了研究的新方向。Tai等应用羟基磷灰石磷酸三钙复合生物陶瓷，Zhang等应用羟基磷灰石树脂复合材料作为支撑支架均获得外形满意的颅耳角。本组42例患者应用人工骨支架作为颅耳角的支撑材料，获得了满意的颅耳角形态。人工骨支架具有如下优点：①减少肋软骨的切取量，从而减轻对胸廓的损伤，降低胸廓畸形的发生率；②不需要一期手术的软骨埋置和二期手术的软骨取出，简化了手术流程；③组织相容性好，很少有异物反应，本组术后随访未出现支架排异、外露情况；④理化性质稳定，未出现材料吸收、变形等情况，可以更好地抵抗瘢痕及皮片收缩的应力，保持颅耳角的稳定性。为了避免耳后支撑支架移动、倾倒，本组病例均应用0.2mm的钢丝固定，钢丝贯穿再造耳廓软骨支架后，从人工骨的固定孔穿出，拧紧钢丝后两者紧密结合成一体（图2B），不会出现滑脱，维持了颅耳角的稳定性。
Nagata在颅耳角成形术中，使用患侧颞浅筋膜瓣包被耳后支撑支架和耳廓支架，取得满意的效果。此后，Fermin、Chen和王美水等也报道了使用颞浅筋膜包裹支架取得了较好的疗效。而Brent、Tai、Cho及Zhangt报道了使用耳后筋膜瓣翻转包被支架，获得满意的术后效果。晋培红等对颞浅筋膜瓣和耳后筋膜瓣在颅耳角成形术中的应用效果进行了对比研究，耳后筋膜的修复效果优于颞浅筋膜。本组42例患者均应用耳后筋膜瓣包被支架，主要是基于以下考虑：①耳后筋膜瓣的切取不需要增加颞部的切口，避免了颞部切口瘢痕和脱发等并发症；②耳后筋膜的解剖及翻转操作相对简单，可以缩短手术及患者麻醉时间；③耳廓再造术后如果出现较大范围的支架外露并发症，处理起来往往比较棘手，保留颞浅筋膜作为修复支架外露并发症的组织意义重大。本组病例有1例支架外露的并发症，应用颞浅筋膜瓣修复，取得满意的效果。随访6～24个月，平均15个月，39例患者术后颅耳角形态满意，3例患者术后颅耳角皮片及瘢痕挛缩较明显，影响颅耳角形态。可能原因是耳后筋膜瓣分离的宽度不够，翻转覆盖支架时没有紧贴支架，两者间有腔隙导致后期愈合存在张力，筋膜及皮片挛缩，颅耳角变小。笔者经验是耳后筋膜瓣要足够宽，宽度自耳轮外缘算起约2.0～3.5cm，以翻转后的筋膜瓣能够无张力的紧贴覆盖耳后支撑支架及再造耳廓支架为标准。
筋膜瓣表面及乳突区创面需要植皮进行修复，可以进行全厚皮片或断层皮片移植，缺点是供皮区都会遗留瘢痕。Chen和王美水先后报道了徒手切取头皮刃厚皮片移植，均获得了良好的颅耳角形態，并且供皮区不遗留明显瘢痕，不影响头发生长。本组病例应用电动取皮刀切取0.3mm的薄中厚头皮皮片进行移植，获得了良好的手术效果。断层皮片移植后会出现不同程度的皮片收缩，理论上越薄的皮片收缩的越厉害，在不引起供区瘢痕和脱发的前提下切取更厚的头皮皮片移植会有更好的手术效果。相比之前的报道刃厚皮片移植，切取0.3mm的薄中厚头皮皮片移植，术后随访供皮区头发生长正常，未出现瘢痕增生。相比徒手取皮，笔者认为应用电动取皮刀能够更加精准地控制皮片切取的厚度和均一性，缩短手术时间。
综上，应用人工骨与耳后筋膜瓣，结合薄中厚头皮皮片移植进行颅耳角成形术可较好地呈现满意的颅耳角结构，避免切取过多的肋软骨对胸廓造成损伤，避免供皮区遗留明显瘢痕，整体效果满意，值得推广。