浅议如何进行保险索赔

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  保险索赔的定义是指,当被保险人发生损坏或损失,被保险人根据被保险人和保险人之间签订保险合同确认的保险范围内的损坏或损失得到保险公司的赔付。正如你知道的一样,海洋石油是一个高风险行业,保险和保险索赔对确保海洋石油的发展非常重要。尤其是事故发生时,保险索赔显得尤其如此。成功的保险索赔不仅仅是从保险公司获取资金的补偿,更重要的是被保险人可以用此赔偿弥补损失和恢复生产。因此,及时和成功的索赔将对企业实现稳产和高产的目标带来极大帮助。那么怎样才能实现全部和成功的索赔呢?现在将我在CACT作业者集团多年的保险索赔经验谈谈自身的体会和认识。
  一、建立一支保险索赔队伍
  建立一支稳定的保险索赔队伍是保证成功索赔的第一步,只有高素质的保险索赔队伍才能在事故发生时更好地进行索赔。这支队伍应包括三种高素质和能力的人才,如工程师、经济分析人员和律师,一般称这样的人才为索赔者,他们不但要具备工程、保险、经济、会计和法律,还应具备如下七大能力:分析技巧;预估技巧;比较和解释技巧;沟通技巧;相融技巧;客户攻关技巧;客户服务技巧。为什么他们需要如此多的技能?因为一旦要进行索赔,他们要与不同性格,不同人品的人和不同职能部门或单位打交道。索赔人员要保证成功索赔,他们必须获得保险公司、证人和相关知情人员或单位的合作。索赔人员与责任人员的关系和良好的沟通十分重要,只有这样,才能让相关责任人对索赔人员有良好信任和信心。另一个原因,如果他们有很好的沟通技巧,他们将了解并获得他们想知道的相关事故的情况,如果没有这样技巧,一开始他们将得不到相关人员的合作。在如此坏的情况下,保险公司可能对索赔人感到完全失望,以致造成拒绝商谈,使得索賠不得不拖延很长时间。
  二、几个必须遵循的原则
  为了从保险公司获得全额索赔,为避免在索赔人和保险公司之间的不必要争议和节约索赔时间,下面一些原则必须遵循:
  1.绝对诚信原则。此原则是建立在双方在以往执行保险合同情况的基础上的。若一方发现另一方不诚信,则发现方可以终止合同,所以在处理保险索赔事情过程中,双方必须遵循该原则。否则,违反方将承担由此引起的相关代价。
  2.应保利益原则。财产保险合同中条款第三条就是该原则。该原则的基本法律依据是民法相关主题中的所有权,信誉的内容。民法总则第71条规定,财产所有人在法律上完全拥有其财产、使用,和取得处理他(她)的财产的获利。应得利益原则是指被保险人享被保事项相关利益,他不仅享有相关事项的保险,而且不会因被保事项发生事故造成的损失得不得补偿。根据该原则,索赔人在索赔文件提供给保险公司前应审核该损失是否已投保,或被保人是否是此损失的应保利益者。如果保险单没有包括该损失或被保人不是该损失的应保利益者,那么索赔文件将不要送到保险公司以便节约成本和时间。
  3.根因原则。根因属于因果关系哲学范畴。除保险单另有规定外,根据1906年英国海上保险法第55条阐述(1),保险人负责赔偿根因造成被保人的损失,但不赔偿非根因造成的损失,这一原则也得到中国案例法的认可,当寻找损坏或损失的原因我们应充分理解这一精神,以便我们找到引起损坏或损失的最直接和准确的问题,从而保证索赔成功,从保险公司尽快拿回钱来。
  4.补偿原则。中国有关财产保险合同条例规定(2),除非另有协议,保险人的补偿责任是指补偿被保险人已投保的标的实际损失,而补偿的全额不应超过投保标的物的投保价值。此原则清楚表明,在正当理由下,你投保多少你就只能获得多少补偿。因此,当我们为索赔收集成本费用时,应尽我们最大努力收集相关的费用而避免超过被保金额。
  5.实际全损,推定全损和委付原则。中华人民共和国海商法第245条讲(3),实际全损是在被保标的物保险风险发生后,被保标的物被摧毁,原始外形和适用功能都完全改变和丧失,或者被保险人不能再拥有被保标的物。海商法第246条讲(3)船舶在保险期发生了事故,船舶的完全损失是不可避免的,它的实际全损将超过投保价值,因为它是一个推定全损。这虽然只是对船舶的推定全损,但这个概念也同样适用于海洋设施推定全损,上面所述的损失包括修理费和救捞费用,根据该法,一旦被保险费人对被保标的物提出推定全损,被保险人应将保标的物转移给承保人。承保人可能接受或可能不接受委付,那样的委付不应是先决条件。一旦承保人接受了那样的委付,它将不可撤回。委付被认为是一个被保标的物所有权的法律关系的转移。在承保人接受了委付后,承保人将在法律上完全使用、处理被保标的物,同时承保人也承担与被保标的物相关责任和义务。当事故发生,我们应分析由此引起损坏或损失是属于实际全损还是推定全损。若一旦确认为推定全损,我们应安全保存相关材料,因为索赔人从保险公司收到赔偿后,保险索赔人有义务提供相关信息给保险公司以便其行使代位赔偿的需要。
  6.代付赔偿和向第三方索赔原则。在保险责任范围内,如果第三方造成了被保标的物的损失,被保险人应立即向第三方行使索赔。在承保人支付了索赔款给被保险人的情况下,被保险人向第三方索赔的权利就全部转移给保险人从承保人支付赔偿那天起,同时被保险人将提供必要文件和详细情况给承保人,并且将尽最大努力协助保险人从第三方获得赔付。
  三、建立保险索赔程序
  为了进一步保证被保险人能及时从保险公司得到索赔,一旦损坏或损失发生,催促保险公司全面完成他们责任。一般来讲,在签订保险合同后,保险人和被保险人之间签订一个保险索赔程序十分重要。下面是一个保险索赔程序协议样本:
  保险索赔程序协议
  本保险索赔程序协议是被保人ABC公司和保险公司于1997年1月1日签订,仅适用于中华人民共和国范围内作业。
  鉴于ABC公司与保险公司之间签订了各种关于在中国境内作业保险合同;
  鉴于ABC公司连续经营活动可能发生意外的事故;
  鉴于ABC公司可能为意外事故造成的损坏或损失;
  产生一个快速保险索赔;
  签于保险公司和ABC公司双方都愿意建立一个程序以规范可能索赔的申报;   所以,保险公司和ABC公司双方都同意,一旦意外事故造成损坏或损失出现,以下保险索赔程序将适用。
  1.潜在索赔的通知。一旦ABC公司知道事故出现,应尽快通知保险公司事故造成损坏或损失情况和一个在各种保险合同条款承保内潜在的索赔通知。此潜在索赔通知应包括如下资料:(1)造成可能损坏或损失过程的原始描述;(2)若可能,损坏或损失的照片和草图;(3)对损坏或损失造成费用的期初估计。
  2.索赔文件准备和提交。一旦ABC公司根据自己的判断,确信事故造成的损坏或损失已经发生,ABC公司应向保险公司提交一个保险索赔报告。至少下面的三种资料要包括在该报告中以支持保险索赔:(1)为ABC公司或为满足政府相关规定要
  求而作的国内国外勘查报告复印件;(2)若可能,有关损坏或损失的照片或磁带;(3)为恢复该损坏或损失的蓝图,计划草案或其他有关资料,这些资料既要反映总的安排和有关对意外事故引起的损坏或损失的解释和理解;(4)ABC公司的损失报告;(5)为替换或维修该损坏和损失而发生必要的材料,设备,服务等签订的工作订单、合同、采购单复印件;(6)所有发生费用的明细报表,包括所做工作的描述和相关发票复印件;(7)对运输损失、还要提供装货单复印件,包装单清单、报关清单、申报单、短缺或损坏或损失的书面证明。
  3.精算师指定。一旦事故发生,双方可以共同指定精算师,以便于对损失的评估和预审双方提供了文件材料,精算师一般在保险合同列的名单中选定。若双方不能达成精算师选定协议,应采用随机原则从保险合同规定的名单中进行选定。精算师将向ABC公司和保险公司提交精算报告。
  4.损坏或損失的赔款。一旦精算师提供的最终精算报告,应尽快签出损失证明,并让ABC公司知道理赔的情况,保险公司应通知ABC公司有关结算金额和日期,从签发损失证明日期开始的45天内,保险公司支付双方同意的金额给ABC公司。在双方不同意精算师提出的索赔金额的情况下,不同意方应书面通知另一方。在收到对方通知书的30天内,若还达不成结算金额的协议,则采用各种保单中的仲裁和诉讼条款。但不管怎样,保险公司应支付ABC公司有关总索赔金额中非争议的部分。接受该付款,不代表ABC公司放弃对有争议索赔金额部分的进一步诉讼权利。
  5.支付币种。索赔金额支付币种应采用支付保险费同样币种。
  6.保险单条款优先。该索赔程序是根据海洋石油保险一般惯例制定的,对双方都有约束力。若本程序的条款与相关保险单中的条款发生冲突,则以保险单条款为准。
  四、及时检查和勘查
  许多年的索赔实践告诉我们,对现场及时、快速、高效的勘查相当重要,因为及时、快速、高效的现场勘查检查是索赔处理的必经环节。快速勘查为什么重要是有许多原因的。第一,事故现场存续时间限制要求,须马上勘查,否则你完不成勘查报告,除特殊原因外,若不及时勘查,能证明事故造成损失的证据就有可能会立即消失,这种情况对索赔人和保险公司双方都不利。第二,一些法律也要求在保险公司做出赔与不赔的决定时,只有在有勘查证据的情况下,保险公司才能在规定的时间内通知索赔人。第三,强调及时勘查的重要,是因为及时、高效勘探能使索赔人确认,保险公司已在为索赔开始积极工作,而且有利于精算师高效认真精算,还可以帮助提供加速支付并保证索赔工作得到有效控制。通过良好控制,精算师将处于一个较好状况以便快速和公平处理索赔。
  五、提交索赔报告
  保单条款规定,一旦被保人发生事故而要索赔,在许可情况下,被保险人要尽快向保险公司提交索赔报告。通知或报告方式根据具体情况定,报告包括事故报告程序、索赔地和索赔类型。通常被保人都有保险代理人,被保人电话通知他的代理,代理人向保险公司报告事故或事件过程。若被保人无代理人,或代理人无权向保险公司报告,被保人将用电话直接通知保险公司或向保险公司提交损失报告。若方便的话,被保人可直接去保险公司当面报告损失情况。例如,机动车险,若可能,被保人可将损坏的车辆运到保险公司办公室以便保险公司的人可以当面、及时查看损失情况。下面是保险索赔报告包括的主要文件或资料:
  保险档案清单
  供应商名字: 内部编号:
  档案号: 保险索赔参考号:
  ----------(1)付款通知单:
  银行单据号:
  支付凭证号:
  支付金额:
  与事故有关的支付金额:
  ----------(2)支票副本:
  支票开出日期:
  支票号码:
  ----------(3)发票副本
  ——发票上打上已付和付款日期的水印;
  ——财务部内部编号;
  ——财务部收到日期:
  ——打上已核和核验员的签字。
  ----------(4)支付款项的证明文件;
  ——电报/传真;
  ——信/备忘录;
  ——定单/服务要求/当地检查员;
  ——合同;
  ——核准的会计单据号;
  ——分包商的发票;
  ——空运单/其他运输公司的发票;
  ——酒店开支发票/签信用卡开支发票;
  ——供应商买保险和海关检验所用的发票;
  ——供应商补充存货协议书;
  ——其他。
  ----------(5)准备索赔的金额;
  相等于美元。
  编制索赔书要求及资料
  1、 出险通知书;
  2、 现场或当事人报告;
  3、 事故(海事)报告;
  4、 委托的中介机构或船检机构的检验报告;
  5、 有关资料、照片、图片、图纸等;
  6、 受损财产或人员损失机构;
  7、 修复方案、预算及修复用材料、劳务等的原始发票;
  8、 施救整理费用明细表及原始发票;   9、 查帐笔录;
  10、 残值处理记录;
  11、 保单复印件、航海日志、港监或其他管理部门的处理文件及其他资料;
  12、 预付赔款审批单;
  13、 索赔函。
  索赔档案格式
  档案编号:________________________________ 船名: ______________________
  事发日期:________________________________ 事发地点:____________________
  损坏摘要:
  通知保险公司日期:________________ 检验日期: __________________
  检验地点:________________________________ 检验员:_________
  损失估计:________________________________ 免赔额:_________
  海损精算师:________________________________
  海損计算表发出日期:________________________________
  索赔金额:________________________________
  呈付保险公司日期:______保险公司批核日期:______
  保险公司赔付金额:______保险公司赔付日期:______
  向第三者索赔金额:___________________ (如适用者)
  备注:__________________________________________
  附:理赔单证
  1、 出险通知书;
  2、 现场查勘报告;
  3、 索赔报告;
  4、 查帐笔录;
  5、 预付赔款审批单;
  6、 受损标的清单及原始发票;
  7、 施救整理费用明细表及原始发票;
  8、 残值处理记录;
  9、 保单、航海日志、管理部门及相关文件、资料。
  备注:为索赔档案搜集这些关键的资料一定不能少:由事故发生的日期算起至修复或测试完成期间的报告、工作进度日报、图片、关于所采用的修理方法、所完成的工作、所消费的消费品、所使用的人力和监工的证明文件包括发票和付款凭证等。
  六、对争议项目的处理
  正如你所知,从保险公司拿回索赔是一项辛苦的工作,一般讲保险公司不轻易放款给索赔人,由于对保单条款的不同理解和损失原因的不同分析,在索赔过程中,保险公司会向索赔人提出各种各样的问题,所以许多分歧和争议项目就会摆在我们的面前,怎样解决这些问题呢?下面是几种方法:
  1、 试找历史记录,看看有没有相同实例可以参照。
  2、 协商谈判,可能会找到一个议付或商定付款。
  3、 双方签一个协议,在世界上找最好专家,对争议的项目进行独立解释。
  4、 有时可能确实别无它法,通过诉讼以求解决。
  5、 在上面的办法都用尽的情况下,只有根据保单相关仲裁条款,双方决定上法庭仲裁。
  七、其它应尽早采取的行动
  为处理及修复事故的费用开设一个特别的内部账户以登记所有的开支和有关收入(如将残余资产变卖)。在登记开支时不要忘记其他的附属费用如:直升机租费、工作/供应船租费、燃料费、检验费、分支公司或项目组的监督和管理费。简言之,有关事故的开支,无论是否与索赔有密切关系,都应按实际发生的最大开支列入账户。索赔人会对开支项目做出整理,剔除那些不相干的开支。
  
  参 考 文 献
  [1]《1906年英国海上保险法》
  [2]《中华人民共和国财产保险合同条例》
  [3]《中华人民共和国海商法》
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