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【关键词】高脂血症急性胰腺炎临床分析
【中图分类号】R576 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02
回顾分析2003年-2009年共收治的27 例高脂血症性急性胰腺炎(HLP)患者临床诊治情况并结合相关文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003年—2009年收治HLP27例,均符合中华医学会外科分会胰腺外科学组1997年制定的标准[1],男22例,女5例,年龄23～62岁。
1.2 临床表现
27例HLP患者均有腹上区疼痛,且为持续性,疼痛剧烈,不易缓解,伴腰背胀痛、呕吐,22例有明确的诱因(其中饮酒并进高脂饮食15例,进高脂饮食6例,妊娠1例)。查体均有腹上区压痛,16例有反跳痛,6例有发热、呼吸困难等全身表现。其中急性胰腺炎首次发作者21例,2次发作者3例,3次及以上发作者3例。
1.3 影像学检查
均行腹部超声、CT检查,均发现胰腺肿大,未发现胆系结石,10例有胰腺周围渗液,2例有胰腺假性囊肿形成,20例有脂肪肝表现。
1.4 实验室检查
血淀粉酶在正常范围者3例(11.1%),180～500U/L者10例(37.0%),>500U/L者14例(51.9%);尿淀粉酶在正常范围内2例,其余25例尿淀粉酶均有不同程度的增高;血清胆固醇5.9～14.6mmol/L,甘油三酯(TG)10.4～26.8mmol/L;随机血糖>11.1mmol/L者14例,餐后2h血糖7.8～11.1mmol/L者22例。入院时有24例甘油三酯>11.30mmol/L,3例TG值在5.65～11.3mmol/L且出现乳糜状血清。
1.5 治疗方法
采用禁食、胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗生素防治感染、静脉高糖营养支持(加用胰岛素,慎用脂肪乳剂)、应用肠内营养、生长抑素抑制胰腺分泌、制胰酶及全身支持等治疗,同时应用丹参注射液、小剂量肝素、低分子右旋糖酐等改善胰腺微循环,静脉应用质子泵抑制剂,全腹芒硝24h持续外敷,胃管注入降脂药物,能进食后改口服。保守治疗无效者行手术治疗,方式包括坏死胰腺清除、胰腺包膜切开引流等。
2 结果
非手术治愈24例,手术治疗2例,转上级医院1例,后期形成胰腺假性囊肿1例,住院8～23d。HLP非手术治疗效果满意,必要时行手术引流可提高治疗效果。
3 讨论
3.1 病因及发病机制
临床发现12%～38%的急性胰腺炎(AP)患者伴有血脂升高,在某些家族性高脂血症和妊娠高脂血症患者中常反复发生AP,在AP中HLP占1.3%～3.8%[2],HLP的发病机制复杂,高脂血症(HL)主要通过影响胰液分泌、诱发胰腺微循环障碍和损伤胰腺腺泡细胞引发HLP。HL可使胰腺血液处于高凝状态,利于血栓形成,加之血清脂质颗粒聚集堵塞胰腺微血管,从而诱发胰腺微循环障碍;HL激活血小板,释放大量具有强烈缩血管作用的血栓素A2(TXA2),同时损伤胰腺血管内皮细胞,使具有强烈扩血管作用的前列腺环素(PGI2)分泌减少,导致TXA2/PGI2失衡,加重胰腺微循环障碍;过高的乳糜微粒栓塞于胰腺微血管或胰腺实质中形成黄色瘤;乳糜血清也可引发肺水肿和胰腺微循环障碍;HL时,胰腺及胰周高浓度的TG被胰脂肪酶水解,局部产生大量游离脂肪酸(FFA),诱发酸中毒,激活胰蛋白酶原,加重胰腺自身消化;FFA对胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞产生直接的细胞毒性作用,并通过加强肿瘤坏死因子等细胞因子的毒性效应引起生物膜损伤、通透性增加,导致线粒体肿胀、变形,加重胰腺持续缺血、坏死[3]。
3.2 HLP的诊断和特点
HLP是指由高脂血症引起的胰腺炎,又称高甘油三酯血症性急性胰腺炎。目前尚无针对HLP的统一诊断标准,除胰腺炎一般表现以外,还具有以下特点:血脂显著升高,包括胆固醇和TG值,大部分患者有糖尿病、高血脂症病史;乳糜状血清:当血清TG>11.30mmol/L时,血清无一例外地呈乳糜状;约15%～20%的患者是由药物或饮食因素导致高甘油三酯血症,本组有21例发病与进高脂饮食及汹酒有关。高脂血症性的患者,其血、尿淀粉酶升高不明显,本组患者尿淀粉酶升高,但血淀粉酶的升高与病情不符,这是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子,这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性[2];CT、超声等检查可较早发现胰腺病变,特别是在血清呈脂浊样无法行生化检测时,其诊断率较高;该型胰腺炎有部分病例起病较急,发展较快,短期内即可出现胰腺广泛出血坏死,本组1例在发病后6h即出现器官功能障碍,逐渐加重并出现腹腔室间隔综合征,虽经急诊手术引流,仍未治愈;反复发作也是该型胰腺炎的又一特点,本组有3例在1年内因血TG升高反复发作3次胰腺炎而住院治疗,充分体现了该病的复发特点;妊娠合并高脂血症性胰腺炎,妊娠期由于受雌激素、催乳素等多种激素的影响,常会造成血清TG升高,加之在妊娠期摄入过量的高脂高蛋白饮食,使血TG进一步升高从而引发AP。但妊娠合并HLP临床上并不多见,有作者报道在非胆源性因素中约占3%[4]。对妊娠期出现剧烈腹痛,而又无其他病因时,要高度警惕本病。一般认为,在排除胆道梗阻等因素诱发AP的诊断基础上,患者入院后空腹血清TG≥11.3mmol/L可确诊为HLP,当血TG值在5.65～11.3mmol/L且出现乳糜状血清时,亦可诊断为HLP,TG为1.7～5.65mmol/L的称为“伴高甘油三脂血症的胰腺炎”[5]。本组患者AP发作期间,血脂均处于较高的水平,血TG在11.3mmol/L以上。家族性高脂血症患者一旦出现腹痛时就应考虑到AP的可能,血、尿淀粉酶增高时更支持诊断。以下4条是其诊断的依据:急性上腹疼痛;淀粉酶上升(血、尿);乳糜血清;既往有高脂血症家族史[6]。由于高TG血症可随着禁食、使用胰岛素、输液治疗很快恢复,TG值降至11.3mmol/L以下,从而造成诊断困难,故血脂的检测应在患者来院后治疗开始前进行。
3.3 HLP的治疗
HLP既表现出胰腺炎的共性,又有其自身的特殊性,在规范化AP治疗的基础上,治疗的关键是迅速降低血TG值。当血TG值降至5.65mmol/L以下时,便可阻止病情的进一步发展,其具体的治疗措施可归纳为:
常规治疗包括禁饮食、胃肠减压、胰酶抑制剂、营养支持和抗感染治疗等。HLP患者血液黏度增高,常导致胰腺微循环障碍,而胰腺微循环障碍是AP发病的始动因子与病情不断恶化的促进因子。因此,可常规静脉滴注丹参以改善胰腺微循环障碍从而减轻临床症状。
全胃肠外营养(TPN)对HLP患者实施治疗时,脂肪乳剂的摄入应慎重:发病72h内绝对禁止静脉输入各种脂肪乳剂,周亚魁等[7]认为:当血TG值在1.7～3.4mmol/L者可使用脂肪乳剂,在3.5～4.5mmol/L者应慎用,4.5mmol/L以上者不用脂肪乳剂,以免使血TG升高而加重病情,在肠道功能恢复后尽早将TPN改为胃肠内营养。
胰岛素和肝素的应用。脂蛋白酶(LPL)是外源性和内源性脂肪代谢的关键酶,可将乳糜微粒和极低密度脂蛋白分解中形成的TG分解成甘油和脂肪酸,对血浆TG的清除起到重要作用。胰岛素和肝素能通过刺激脂蛋白酶的活性,加速三酰甘油的降解,低分子量肝素(法安明5000IU皮下注射,每日1次,连续3d)、胰岛素持续静脉滴注(血糖控制在11.1mmol/L以下)[8]。本组10例患者应用小剂量肝素,用胰岛素微量注射泵控制血糖,观察血脂下降明显,且能控制血糖稳定。
HLP治疗的关键是迅速降低血TG值,去除引起HLP的原发性和继发性因素。当血TG值降至5.65mmol/L以下时,便可阻止HLP病情的进一步发展[8]。作者体会大部分HLP给予一般性治疗,加用乌司他丁和血必净中和血中炎症介质,同时给予降血脂药物(氟伐他汀钠40mg,每晚1次;或力平脂200mg,每晚1次)早期胃管注入,也收到比较满意的效果,短时间内血脂即降至正常。
血液净化包括血液滤过、血浆置换等,采用血浆置换去除血浆中所含的TG,或血滤去除循环中的乳糜微粒,能快速清除TG、乳糜微粒、炎症因子,阻断炎症介质的释放,使促炎及抗炎细胞因子重新达到平衡,有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程,缓解全身炎症反应综合征[8]。
妊娠期HLP早期发现困难,易误诊,妊娠期妇女不宜服用降脂药物,一旦发现血脂升高,应及时调整饮食结构以控制血脂水平。
中药芒硝全腹部外敷具有改善腹腔内组织水肿(腹壁、腹膜、肠壁等)和促使胰腺假性囊肿吸收的良好作用,因此在整个病程中加用该措施可以促使假性囊肿自行吸收和减轻组织水肿,出院后仍保持24h持续全腹芒硝外敷,直至芒硝不再变湿。
手术治疗应严格掌握手术时机和指征。手术指征:胰腺坏死组织感染;腹膜后渗液多,吸收慢,且出现腹腔室隔综合征者。继发胰腺假性囊肿,且出现消化道压迫症状者。手术时机的把握:除继发感染或腹腔室隔综合征者需急诊手术引流外,一般应在充分纠正由于急性重症胰腺炎全身炎症反应综合征(SIR)所致重要器官功能不全或内环境紊乱后,胰周坏死组织液化明显,估计难以自行吸收或出现消化道压迫症状影响进食时考虑手术治疗。
3.4 预防HLP复发
心理辅导:使患者充分认识HLP的危害性,同时树立可防、可治信念,积极配合治疗;饮食治疗教育:急性期过后应控制饮食,增加膳食纤维含量,多食蔬菜、水果和谷类食物,控制总热量的摄入,严格控制动物性脂肪和胆固醇的摄入。运动与锻炼:在康复后遵循有节奏、循序渐进的锻炼原则。行为习惯干预:戒烟、戒酒、生活有规律、勿暴饮暴食、勿劳累及受凉。按时服药、定期复查,需要长期规则服药,并每2个月复查血脂,依据治疗反应配合医师及时调整用药剂量或调换药物。
HLP在病因、发病机制、诊断及治疗上,既有AP的一般性,又有其自身的特点,须引起重视。高脂血症引起的AP并不少见,且易复发。应重视对HLP的早期诊断,并尽早对高脂血症病因进行干预,以缓解病情,预防胰腺炎的复发。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J].中华外科杂志,1997,35:773.
[2]孙诚谊,潘耀振.高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗进展[J].世界华人消化杂志,2008,16(4):343-349.
[3]王刚,孙备,姜洪池.高脂血症急性胰腺炎的研究进展[J].中国普通外科杂志,2005,19:777-779.
[4]黄鹤光,卢星榕,赵文新,等.晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎的诊治[J].中华普通外科杂志,2005,20(7):409-410.
[5]中华医学会消化病分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004,24(3):190-192.
[6]Okura Y,Hyashi K,Shingu T,et al.Diagnostice valuation of acute pancreatitisin two patients with hyper trigly ceridemia[J].World J Gastroenterol,2004,10(24):3 691-3 695.
[7]周亚魁,杨体雄,何跃明.高脂血症性胰腺炎[J].临床外科杂志,2002,10(1):52.
[8]毛恩强,汤耀卿,张圣道.高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗方案的探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23:542.
作者单位:黑龙江省七台河妇产医院 内科154600
【中图分类号】R576 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02
回顾分析2003年-2009年共收治的27 例高脂血症性急性胰腺炎(HLP)患者临床诊治情况并结合相关文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003年—2009年收治HLP27例,均符合中华医学会外科分会胰腺外科学组1997年制定的标准[1],男22例,女5例,年龄23～62岁。
1.2 临床表现
27例HLP患者均有腹上区疼痛,且为持续性,疼痛剧烈,不易缓解,伴腰背胀痛、呕吐,22例有明确的诱因(其中饮酒并进高脂饮食15例,进高脂饮食6例,妊娠1例)。查体均有腹上区压痛,16例有反跳痛,6例有发热、呼吸困难等全身表现。其中急性胰腺炎首次发作者21例,2次发作者3例,3次及以上发作者3例。
1.3 影像学检查
均行腹部超声、CT检查,均发现胰腺肿大,未发现胆系结石,10例有胰腺周围渗液,2例有胰腺假性囊肿形成,20例有脂肪肝表现。
1.4 实验室检查
血淀粉酶在正常范围者3例(11.1%),180～500U/L者10例(37.0%),>500U/L者14例(51.9%);尿淀粉酶在正常范围内2例,其余25例尿淀粉酶均有不同程度的增高;血清胆固醇5.9～14.6mmol/L,甘油三酯(TG)10.4～26.8mmol/L;随机血糖>11.1mmol/L者14例,餐后2h血糖7.8～11.1mmol/L者22例。入院时有24例甘油三酯>11.30mmol/L,3例TG值在5.65～11.3mmol/L且出现乳糜状血清。
1.5 治疗方法
采用禁食、胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗生素防治感染、静脉高糖营养支持(加用胰岛素,慎用脂肪乳剂)、应用肠内营养、生长抑素抑制胰腺分泌、制胰酶及全身支持等治疗,同时应用丹参注射液、小剂量肝素、低分子右旋糖酐等改善胰腺微循环,静脉应用质子泵抑制剂,全腹芒硝24h持续外敷,胃管注入降脂药物,能进食后改口服。保守治疗无效者行手术治疗,方式包括坏死胰腺清除、胰腺包膜切开引流等。
2 结果
非手术治愈24例,手术治疗2例,转上级医院1例,后期形成胰腺假性囊肿1例,住院8～23d。HLP非手术治疗效果满意,必要时行手术引流可提高治疗效果。
3 讨论
3.1 病因及发病机制
临床发现12%～38%的急性胰腺炎(AP)患者伴有血脂升高,在某些家族性高脂血症和妊娠高脂血症患者中常反复发生AP,在AP中HLP占1.3%～3.8%[2],HLP的发病机制复杂,高脂血症(HL)主要通过影响胰液分泌、诱发胰腺微循环障碍和损伤胰腺腺泡细胞引发HLP。HL可使胰腺血液处于高凝状态,利于血栓形成,加之血清脂质颗粒聚集堵塞胰腺微血管,从而诱发胰腺微循环障碍;HL激活血小板,释放大量具有强烈缩血管作用的血栓素A2(TXA2),同时损伤胰腺血管内皮细胞,使具有强烈扩血管作用的前列腺环素(PGI2)分泌减少,导致TXA2/PGI2失衡,加重胰腺微循环障碍;过高的乳糜微粒栓塞于胰腺微血管或胰腺实质中形成黄色瘤;乳糜血清也可引发肺水肿和胰腺微循环障碍;HL时,胰腺及胰周高浓度的TG被胰脂肪酶水解,局部产生大量游离脂肪酸(FFA),诱发酸中毒,激活胰蛋白酶原,加重胰腺自身消化;FFA对胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞产生直接的细胞毒性作用,并通过加强肿瘤坏死因子等细胞因子的毒性效应引起生物膜损伤、通透性增加,导致线粒体肿胀、变形,加重胰腺持续缺血、坏死[3]。
3.2 HLP的诊断和特点
HLP是指由高脂血症引起的胰腺炎,又称高甘油三酯血症性急性胰腺炎。目前尚无针对HLP的统一诊断标准,除胰腺炎一般表现以外,还具有以下特点:血脂显著升高,包括胆固醇和TG值,大部分患者有糖尿病、高血脂症病史;乳糜状血清:当血清TG>11.30mmol/L时,血清无一例外地呈乳糜状;约15%～20%的患者是由药物或饮食因素导致高甘油三酯血症,本组有21例发病与进高脂饮食及汹酒有关。高脂血症性的患者,其血、尿淀粉酶升高不明显,本组患者尿淀粉酶升高,但血淀粉酶的升高与病情不符,这是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子,这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性[2];CT、超声等检查可较早发现胰腺病变,特别是在血清呈脂浊样无法行生化检测时,其诊断率较高;该型胰腺炎有部分病例起病较急,发展较快,短期内即可出现胰腺广泛出血坏死,本组1例在发病后6h即出现器官功能障碍,逐渐加重并出现腹腔室间隔综合征,虽经急诊手术引流,仍未治愈;反复发作也是该型胰腺炎的又一特点,本组有3例在1年内因血TG升高反复发作3次胰腺炎而住院治疗,充分体现了该病的复发特点;妊娠合并高脂血症性胰腺炎,妊娠期由于受雌激素、催乳素等多种激素的影响,常会造成血清TG升高,加之在妊娠期摄入过量的高脂高蛋白饮食,使血TG进一步升高从而引发AP。但妊娠合并HLP临床上并不多见,有作者报道在非胆源性因素中约占3%[4]。对妊娠期出现剧烈腹痛,而又无其他病因时,要高度警惕本病。一般认为,在排除胆道梗阻等因素诱发AP的诊断基础上,患者入院后空腹血清TG≥11.3mmol/L可确诊为HLP,当血TG值在5.65～11.3mmol/L且出现乳糜状血清时,亦可诊断为HLP,TG为1.7～5.65mmol/L的称为“伴高甘油三脂血症的胰腺炎”[5]。本组患者AP发作期间,血脂均处于较高的水平,血TG在11.3mmol/L以上。家族性高脂血症患者一旦出现腹痛时就应考虑到AP的可能,血、尿淀粉酶增高时更支持诊断。以下4条是其诊断的依据:急性上腹疼痛;淀粉酶上升(血、尿);乳糜血清;既往有高脂血症家族史[6]。由于高TG血症可随着禁食、使用胰岛素、输液治疗很快恢复,TG值降至11.3mmol/L以下,从而造成诊断困难,故血脂的检测应在患者来院后治疗开始前进行。
3.3 HLP的治疗
HLP既表现出胰腺炎的共性,又有其自身的特殊性,在规范化AP治疗的基础上,治疗的关键是迅速降低血TG值。当血TG值降至5.65mmol/L以下时,便可阻止病情的进一步发展,其具体的治疗措施可归纳为:
常规治疗包括禁饮食、胃肠减压、胰酶抑制剂、营养支持和抗感染治疗等。HLP患者血液黏度增高,常导致胰腺微循环障碍,而胰腺微循环障碍是AP发病的始动因子与病情不断恶化的促进因子。因此,可常规静脉滴注丹参以改善胰腺微循环障碍从而减轻临床症状。
全胃肠外营养(TPN)对HLP患者实施治疗时,脂肪乳剂的摄入应慎重:发病72h内绝对禁止静脉输入各种脂肪乳剂,周亚魁等[7]认为:当血TG值在1.7～3.4mmol/L者可使用脂肪乳剂,在3.5～4.5mmol/L者应慎用,4.5mmol/L以上者不用脂肪乳剂,以免使血TG升高而加重病情,在肠道功能恢复后尽早将TPN改为胃肠内营养。
胰岛素和肝素的应用。脂蛋白酶(LPL)是外源性和内源性脂肪代谢的关键酶,可将乳糜微粒和极低密度脂蛋白分解中形成的TG分解成甘油和脂肪酸,对血浆TG的清除起到重要作用。胰岛素和肝素能通过刺激脂蛋白酶的活性,加速三酰甘油的降解,低分子量肝素(法安明5000IU皮下注射,每日1次,连续3d)、胰岛素持续静脉滴注(血糖控制在11.1mmol/L以下)[8]。本组10例患者应用小剂量肝素,用胰岛素微量注射泵控制血糖,观察血脂下降明显,且能控制血糖稳定。
HLP治疗的关键是迅速降低血TG值,去除引起HLP的原发性和继发性因素。当血TG值降至5.65mmol/L以下时,便可阻止HLP病情的进一步发展[8]。作者体会大部分HLP给予一般性治疗,加用乌司他丁和血必净中和血中炎症介质,同时给予降血脂药物(氟伐他汀钠40mg,每晚1次;或力平脂200mg,每晚1次)早期胃管注入,也收到比较满意的效果,短时间内血脂即降至正常。
血液净化包括血液滤过、血浆置换等,采用血浆置换去除血浆中所含的TG,或血滤去除循环中的乳糜微粒,能快速清除TG、乳糜微粒、炎症因子,阻断炎症介质的释放,使促炎及抗炎细胞因子重新达到平衡,有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程,缓解全身炎症反应综合征[8]。
妊娠期HLP早期发现困难,易误诊,妊娠期妇女不宜服用降脂药物,一旦发现血脂升高,应及时调整饮食结构以控制血脂水平。
中药芒硝全腹部外敷具有改善腹腔内组织水肿(腹壁、腹膜、肠壁等)和促使胰腺假性囊肿吸收的良好作用,因此在整个病程中加用该措施可以促使假性囊肿自行吸收和减轻组织水肿,出院后仍保持24h持续全腹芒硝外敷,直至芒硝不再变湿。
手术治疗应严格掌握手术时机和指征。手术指征:胰腺坏死组织感染;腹膜后渗液多,吸收慢,且出现腹腔室隔综合征者。继发胰腺假性囊肿,且出现消化道压迫症状者。手术时机的把握:除继发感染或腹腔室隔综合征者需急诊手术引流外,一般应在充分纠正由于急性重症胰腺炎全身炎症反应综合征(SIR)所致重要器官功能不全或内环境紊乱后,胰周坏死组织液化明显,估计难以自行吸收或出现消化道压迫症状影响进食时考虑手术治疗。
3.4 预防HLP复发
心理辅导:使患者充分认识HLP的危害性,同时树立可防、可治信念,积极配合治疗;饮食治疗教育:急性期过后应控制饮食,增加膳食纤维含量,多食蔬菜、水果和谷类食物,控制总热量的摄入,严格控制动物性脂肪和胆固醇的摄入。运动与锻炼:在康复后遵循有节奏、循序渐进的锻炼原则。行为习惯干预:戒烟、戒酒、生活有规律、勿暴饮暴食、勿劳累及受凉。按时服药、定期复查,需要长期规则服药,并每2个月复查血脂,依据治疗反应配合医师及时调整用药剂量或调换药物。
HLP在病因、发病机制、诊断及治疗上,既有AP的一般性,又有其自身的特点,须引起重视。高脂血症引起的AP并不少见,且易复发。应重视对HLP的早期诊断,并尽早对高脂血症病因进行干预,以缓解病情,预防胰腺炎的复发。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J].中华外科杂志,1997,35:773.
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[7]周亚魁,杨体雄,何跃明.高脂血症性胰腺炎[J].临床外科杂志,2002,10(1):52.
[8]毛恩强,汤耀卿,张圣道.高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗方案的探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23:542.
作者单位:黑龙江省七台河妇产医院 内科154600