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【摘 要】目的：探讨乡镇社区契约式管理方式对高血压患者血压控制的效果。方法：将690名高血压患者进行分组管理，并采取一系列干预措施。结果：管理组收缩压（SBP）和传张压（DBP）分别下降了7.6mmHg和2.3mmHg，非管理组SBP和DBP分别下降了6.3mmHg和1.6mmHg，干预前后比较，差别有统计学意义（p<0.01）。管理组和非管理组干预后血压控制率均较干预前提高，分别高了25.6%和17.6%。结论：乡镇契约式管理可降低高血压患者的血压水平，提高血压控制率。
【关键词】契约式管理；血压控制；效果
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0868-02
Township and village community by contract management research on the effect of the patients with high blood pressure control of blood pressure
Liu xuehui1 Wang kaixu2
（1.The Health bureau of health supervision， prevention and care of rizhuang，laixi，Shandong，266614，China）
（2.The Health bureau of health supervision and disease control workstation of Huashan，Jimo，Shandong，2666753，China）
【Abstract】Objective：To explore the rural community by contract management way the effect of blood pressure control in patients with hypertension. Methods：690 patients with hypertension group management， and take a series of intervention measures. Results：Management group， systolic blood pressure （SBP） and the pressure （DBP） fell 7.6 mmHg and 2.3 mmHg， respectively the management group of SBP and DBP decreased by 6.3 mmHg and 1.6 mmHg， respectively before and after intervention in comparison， the difference was statistically significant （p < 0.01）. Management group after the intervention of blood pressure control and the management group were improved， compared with before， up 25.6% and 25.6% respectively. Conclusion：The villages and towns by contract management can reduce the blood pressure of hypertension patients， to improve blood pressure control rates.
【Key words】By contract management； Blood pressure control； Effect of
随着社会经济的发展，人类许多不健康的行为和生活方式的转变，高血压等慢性非传染性疾病已成为影响人群健康的主要公共卫生问题。为探索高血压乡镇区域的管理经验，笔者借鉴成功之社区契约式管理经验。于2011年6月-2012年8月在青岛市莱西市日庄镇所管辖范围内尝试利用社区契约式管理对高血压患者控制血压的效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象 在日庄镇所辖区，随机抽取镇企事业单位及镇驻地6个自然村作为调查点，将所有确诊高血压患者作为调查对象。第二次调查为2011年6月，实际调查高血压患者690人；第二次调查为2012年8月，失访26人，共调查664人，失访原因主要是外出打工、搬迁。
1.2 方法 由镇卫生监督预防保健所专职疾病控制人员组成专门的调查队伍，设计了调查问卷，由被调查者在场填写。调查内容包括：测量血压、脉搏、身高、体重及检测生化指标。均在上午测定血压、测前安静坐位5min，使用经校正的汞柱台式血压计，测量右肱动脉压，Korotkoff第1音为收缩压（SBP），第5音为舒张压（DBP）。受检者连续测量3次，间隔≥30 s/次，取平均值。此外，为管理组患者设计了患者自我管理手册，由患者填写其中的相关监测数据。
1.3诊断标准 高血压：SBP≥140mmHg（1mmHg=0.133KPa）和（或）DBP≥90mmHg和（或）有高血压病史及服药史者。SBP130-139mmHg和（或）DBP85-89mmHg判定为正常高值。血压相关因素的判定标准严格按照1991年全国高血压抽样调查工作手册提供的标准执行[1]。
1.4 干预方法 将管理合同的内容详细告知调查对象，动员其签约，以患者自愿和原则与镇卫生监督预防保健所签订管理合同。按合同签訂与否将患者分为管理组和非管理组。274名高血压患者签订了管理合同，为调查对象的41.2%，其中269人接受了全程管理，与签约者的98.2%。非管理组按照普通的社区教育、宣传方式进行干预[2]。管理组（契约式管理）与患者签定保健合同，在一般宣传、教育的基础上提供定期血压等多种项目的健康体检，进行上门健康教育和医疗健康咨询和其他相应的服务，提高患者的遵医行为和自我保健意识。 1.5质量控制 由镇卫生监督预防保健所的工作人员担任质控人员，随机抽查问卷进行质量控制。对未到现场者及调查问卷填写不符合要求者，调查员人户调查。
1.6统计学处理 由专职人员对回收的调查表、管理手册进行审核，统一编码，用EPIDATA建立数据库，数据由专人录入，采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s），采用t检验，计数资料采用x2检验，p<0.05，为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的基本特征，见表1。干预前管理组血压控制正常者占28.3%，非管理组占32.8%，两组比较，差别无统计学意义（x2=1.572，p>0.05）。
2.2两组干预前后血压水平的变化 两组干预后SBP和DBP均较干预前下降，管理组分别下降7.6mmHg和2.3mmHg，非管理组分别下降6.3mmHg和1.6mmHg，各组干预前后比较，差别有统计学意义（p<0.001），见表2。
注：两组干预前后比较，△p<0.001；△△p<0.001
2.3两组干预前后血压控制率的比较 干预后管理组和非管理组的血压控制率均较干预前提高，干预前后比较，差别有统计学意义（p<0.01），管理组的血压控制率上升25.6%，高于非管理组（17.6%）。见表3。
注：两组干预前后比较，△p<0.01，△△p<0.01。
3 讨论
我国的三次全国性高血压调查显示，高血压患病率呈迅速上升趋势，35-74岁的人群高血压患者患病率达27.2%，高血压患者已达1.3亿，控制率仅为8.1%[2]。同时，在我国现行的医疗模式下，高血压患者长期在内科就诊，许多患者发现并发症才去相关专业科室就诊，而专业分割式的管理和治疗不能提供有效的综合服务，导致患者不能坚持服药，依从性差，自我保健技能差。
以往的研究资料表明，契约制（健康合同的形式）提高了社区卫生服务的连续性，建立稳定的医患关系，建立牢固信任的关系[3]，对于落实非药物治疗，合理用药，提高患者的遵医行为具有积极的作用。这种形式在社区卫生服务中心的开始阶段，对于建立和提高患者对社区卫生服务中心和慢性病管理的认同，对于社区卫生服务中心提高连续性的服务具有积极的促进作用。我们借鉴社区控制血压的管理经验[3.4.5.6]，把契约制引起乡镇卫生监督，疾病控制范畴，虽然工作量大，服务者居住范围广，流动性大，管理有一定的困难和局限，经过努力仍取得了一定效果。
有研究结果表明，契约制（健康合同的形式）提高了乡镇卫生服务的连续性，建立稳定的医患关系，建立了牢固信任的关系，对于落实非药物治疗，合理用药，提高患者遵医行为。这种形式在乡镇区域卫生服务中心开始的阶段，对于建立和提高患者对乡镇区域服务中心和慢性病管理的认同，对于卫生服务中心提高连续性的服务具有积极的促进作用，是一种逆转心脑血管病上升趋势重在预防的模式创新[4]。
本研究结果表明，两组血压水平均下降，但下降幅度管理组高于非管理组。与国内外相同干预时间（3-6个月）的研究结果相近，但未能到达国内研究报告（干预1年以上）的平均收缩压、舒张压下降幅度[4.5]，可能与干预时间较短有关。
两组高血压的控制率干预前后均有提高，但管理组患者的血压控制率从干预前的28.3%提高到干预后的53.9%，控制率高于非管理组，高于杜雪平，等[6]結果。有研究显示，舒张压每减少2mmHg，将减少15%的脑卒中和6%的冠心病的危险，舒张压每降低3mmHg，可减少32%的脑卒中[7.8]。这一结果相当客观减少了心血管病变。预计该管理模式对降低高血压患者发生心脑血管意外，减少并发症的发生具有一定的意义。
本研究对管理组和非管理组采取的措施不完全相同，但是存在着交叉部分，且两组同处一个乡镇，彼此难以避免信息的互相传递。这种干预对象和非干预对象之间的交叉影响可能是导致最终血压控制效果比较没有统计学意义的原因之一。同时，乡镇区域因其地理位置，分散范围广泛，集中管理等特殊特点不同于社区管理的情况，目前在慢性病管理方面还存在一些问题，各部门缺乏相关配套的政策和支持条件；乡镇卫生服务中、人员缺乏且兼顾食品卫生监督疾病预防控制多项业务，并缺乏健康教育基本技能；乡镇卫生服务收费偏低，每个患者每年的合同管理费用远不够投入的成本。如果没有有效的补偿机制[9]，必然影响管理模式的健康持续发展，需引起社会上共同关注。
参考文献：
[1] 全国高血压抽样调查协作组，中国高血压的患病率及其变化趋势[J]，中国高血压杂志，1995，3（增刊）：7：18
[2] 顾东风，吴锡桂。中国成年人高血压患病率，知晓率、治疗和控制状况[J]，中华预防医学杂志，2003，37（2）：84-89
[3] 李子贵，樊朝阳，吕岩玉，等。签约制对社区卫生服务连续性作用的调查分析[J]，中华全科医学，2004，7（13）：1010-1011
[4] 彭晓霞，梁万年，杜雪平，等。高血压社区综合管理的效果分析[J]，中华全科医学，2003，6（2）：135-136
[5] 罗钟利。城市社区高血压分析管理及干预模式的探讨[J]，上海预防医学杂志，2003，12（4）：153-154
[6] 傅东波，杨柯君，王敬丽，等。社区高血压自我管理模式及血压控制效果分析[J]，中国健康教育，2004，20（10）：869-872
[7] 杜雪平，张晓林，李燕燕，等。复兴医院社区高血压管理与控制[J]，中国循环杂志，2006，21（1）：22-24
[8] 项志敏。逆转心脑血管疾病上升趋势重在预防的模式创新[J]。中国预防医学杂志，2003，37（2）：L77-78
[9] 童思未。社区契约式管理对高血压患者控制血压的效果[J]。中国慢性病预防与控制，2007，15（3）：269-270
【关键词】契约式管理；血压控制；效果
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0868-02
Township and village community by contract management research on the effect of the patients with high blood pressure control of blood pressure
Liu xuehui1 Wang kaixu2
（1.The Health bureau of health supervision， prevention and care of rizhuang，laixi，Shandong，266614，China）
（2.The Health bureau of health supervision and disease control workstation of Huashan，Jimo，Shandong，2666753，China）
【Abstract】Objective：To explore the rural community by contract management way the effect of blood pressure control in patients with hypertension. Methods：690 patients with hypertension group management， and take a series of intervention measures. Results：Management group， systolic blood pressure （SBP） and the pressure （DBP） fell 7.6 mmHg and 2.3 mmHg， respectively the management group of SBP and DBP decreased by 6.3 mmHg and 1.6 mmHg， respectively before and after intervention in comparison， the difference was statistically significant （p < 0.01）. Management group after the intervention of blood pressure control and the management group were improved， compared with before， up 25.6% and 25.6% respectively. Conclusion：The villages and towns by contract management can reduce the blood pressure of hypertension patients， to improve blood pressure control rates.
【Key words】By contract management； Blood pressure control； Effect of
随着社会经济的发展，人类许多不健康的行为和生活方式的转变，高血压等慢性非传染性疾病已成为影响人群健康的主要公共卫生问题。为探索高血压乡镇区域的管理经验，笔者借鉴成功之社区契约式管理经验。于2011年6月-2012年8月在青岛市莱西市日庄镇所管辖范围内尝试利用社区契约式管理对高血压患者控制血压的效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象 在日庄镇所辖区，随机抽取镇企事业单位及镇驻地6个自然村作为调查点，将所有确诊高血压患者作为调查对象。第二次调查为2011年6月，实际调查高血压患者690人；第二次调查为2012年8月，失访26人，共调查664人，失访原因主要是外出打工、搬迁。
1.2 方法 由镇卫生监督预防保健所专职疾病控制人员组成专门的调查队伍，设计了调查问卷，由被调查者在场填写。调查内容包括：测量血压、脉搏、身高、体重及检测生化指标。均在上午测定血压、测前安静坐位5min，使用经校正的汞柱台式血压计，测量右肱动脉压，Korotkoff第1音为收缩压（SBP），第5音为舒张压（DBP）。受检者连续测量3次，间隔≥30 s/次，取平均值。此外，为管理组患者设计了患者自我管理手册，由患者填写其中的相关监测数据。
1.3诊断标准 高血压：SBP≥140mmHg（1mmHg=0.133KPa）和（或）DBP≥90mmHg和（或）有高血压病史及服药史者。SBP130-139mmHg和（或）DBP85-89mmHg判定为正常高值。血压相关因素的判定标准严格按照1991年全国高血压抽样调查工作手册提供的标准执行[1]。
1.4 干预方法 将管理合同的内容详细告知调查对象，动员其签约，以患者自愿和原则与镇卫生监督预防保健所签订管理合同。按合同签訂与否将患者分为管理组和非管理组。274名高血压患者签订了管理合同，为调查对象的41.2%，其中269人接受了全程管理，与签约者的98.2%。非管理组按照普通的社区教育、宣传方式进行干预[2]。管理组（契约式管理）与患者签定保健合同，在一般宣传、教育的基础上提供定期血压等多种项目的健康体检，进行上门健康教育和医疗健康咨询和其他相应的服务，提高患者的遵医行为和自我保健意识。 1.5质量控制 由镇卫生监督预防保健所的工作人员担任质控人员，随机抽查问卷进行质量控制。对未到现场者及调查问卷填写不符合要求者，调查员人户调查。
1.6统计学处理 由专职人员对回收的调查表、管理手册进行审核，统一编码，用EPIDATA建立数据库，数据由专人录入，采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s），采用t检验，计数资料采用x2检验，p<0.05，为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的基本特征，见表1。干预前管理组血压控制正常者占28.3%，非管理组占32.8%，两组比较，差别无统计学意义（x2=1.572，p>0.05）。
2.2两组干预前后血压水平的变化 两组干预后SBP和DBP均较干预前下降，管理组分别下降7.6mmHg和2.3mmHg，非管理组分别下降6.3mmHg和1.6mmHg，各组干预前后比较，差别有统计学意义（p<0.001），见表2。
注：两组干预前后比较，△p<0.001；△△p<0.001
2.3两组干预前后血压控制率的比较 干预后管理组和非管理组的血压控制率均较干预前提高，干预前后比较，差别有统计学意义（p<0.01），管理组的血压控制率上升25.6%，高于非管理组（17.6%）。见表3。
注：两组干预前后比较，△p<0.01，△△p<0.01。
3 讨论
我国的三次全国性高血压调查显示，高血压患病率呈迅速上升趋势，35-74岁的人群高血压患者患病率达27.2%，高血压患者已达1.3亿，控制率仅为8.1%[2]。同时，在我国现行的医疗模式下，高血压患者长期在内科就诊，许多患者发现并发症才去相关专业科室就诊，而专业分割式的管理和治疗不能提供有效的综合服务，导致患者不能坚持服药，依从性差，自我保健技能差。
以往的研究资料表明，契约制（健康合同的形式）提高了社区卫生服务的连续性，建立稳定的医患关系，建立牢固信任的关系[3]，对于落实非药物治疗，合理用药，提高患者的遵医行为具有积极的作用。这种形式在社区卫生服务中心的开始阶段，对于建立和提高患者对社区卫生服务中心和慢性病管理的认同，对于社区卫生服务中心提高连续性的服务具有积极的促进作用。我们借鉴社区控制血压的管理经验[3.4.5.6]，把契约制引起乡镇卫生监督，疾病控制范畴，虽然工作量大，服务者居住范围广，流动性大，管理有一定的困难和局限，经过努力仍取得了一定效果。
有研究结果表明，契约制（健康合同的形式）提高了乡镇卫生服务的连续性，建立稳定的医患关系，建立了牢固信任的关系，对于落实非药物治疗，合理用药，提高患者遵医行为。这种形式在乡镇区域卫生服务中心开始的阶段，对于建立和提高患者对乡镇区域服务中心和慢性病管理的认同，对于卫生服务中心提高连续性的服务具有积极的促进作用，是一种逆转心脑血管病上升趋势重在预防的模式创新[4]。
本研究结果表明，两组血压水平均下降，但下降幅度管理组高于非管理组。与国内外相同干预时间（3-6个月）的研究结果相近，但未能到达国内研究报告（干预1年以上）的平均收缩压、舒张压下降幅度[4.5]，可能与干预时间较短有关。
两组高血压的控制率干预前后均有提高，但管理组患者的血压控制率从干预前的28.3%提高到干预后的53.9%，控制率高于非管理组，高于杜雪平，等[6]結果。有研究显示，舒张压每减少2mmHg，将减少15%的脑卒中和6%的冠心病的危险，舒张压每降低3mmHg，可减少32%的脑卒中[7.8]。这一结果相当客观减少了心血管病变。预计该管理模式对降低高血压患者发生心脑血管意外，减少并发症的发生具有一定的意义。
本研究对管理组和非管理组采取的措施不完全相同，但是存在着交叉部分，且两组同处一个乡镇，彼此难以避免信息的互相传递。这种干预对象和非干预对象之间的交叉影响可能是导致最终血压控制效果比较没有统计学意义的原因之一。同时，乡镇区域因其地理位置，分散范围广泛，集中管理等特殊特点不同于社区管理的情况，目前在慢性病管理方面还存在一些问题，各部门缺乏相关配套的政策和支持条件；乡镇卫生服务中、人员缺乏且兼顾食品卫生监督疾病预防控制多项业务，并缺乏健康教育基本技能；乡镇卫生服务收费偏低，每个患者每年的合同管理费用远不够投入的成本。如果没有有效的补偿机制[9]，必然影响管理模式的健康持续发展，需引起社会上共同关注。
参考文献：
[1] 全国高血压抽样调查协作组，中国高血压的患病率及其变化趋势[J]，中国高血压杂志，1995，3（增刊）：7：18
[2] 顾东风，吴锡桂。中国成年人高血压患病率，知晓率、治疗和控制状况[J]，中华预防医学杂志，2003，37（2）：84-89
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[8] 项志敏。逆转心脑血管疾病上升趋势重在预防的模式创新[J]。中国预防医学杂志，2003，37（2）：L77-78
[9] 童思未。社区契约式管理对高血压患者控制血压的效果[J]。中国慢性病预防与控制，2007，15（3）：269-270