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[摘要]二期梅毒伴肝损害及肺损害案例极为少见。本研究回顾性分析了1例55岁女性患者，以继发于二期梅毒的皮疹、肝损害及肺损害为主要临床表现，经3周中西结合驱梅治疗后，患者皮疹消退、肝功能恢复、肺结节明显减少。提示对每个病原不能确定的肝损害均因注意病因学诊断。
[关键词]梅毒；皮疹；肝损害；肺结节
[中图分类号]R759.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-120-02
随着我国经济的发展，人口流动大幅度增大，梅毒的感染率也逐年上升，中国疾病预防控制信息系统收集的数据表明，2009年全国31个省区市（不包括港澳台）共报告梅毒327 433例，较2008年增长了17.09%，居全国乙类法定传染病发病数的第三位[1]。这种上升速度已经引起了医疗机构的格外重视。梅毒二期主要表现皮肤黏膜和淋病疾病的病变，而三期才会出现心脏、肝肾等主要脏器的损害[2]，我院现在将收治的二期梅毒患者并发肝、肺损害的案例报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者张某，女，55岁，干部。因“上腹不适伴纳差1月余，尿黄近半月”，于2013年1月11日入住我院。患者于1月前无明显诱因上腹不适伴食欲下降，自行服用正清灵芝片、安胃胶囊、黛力新等多种药物治疗后上腹部不适较前缓解不明显。于半月前无明显诱因出现尿黄如浓茶色，至当地医院化验：肝功能中度异常、抗HCV、HBVM均为阴性，诊断为：黄疸原因待查，予保肝降酶、抑酸等治疗，不适较前无明显缓解。病程中患者于2012年12月出现头面部、项背部皮疹，自行外擦药物，目前头皮内仍可见散在多发片状皮损，部分已结痂，背部及颈部可见4颗质硬、边界清晰、圆形皮疹，无破损。否认全身系统疾病、传染病及食物药物过敏史。无明确冶游史。
1.2 辅助检查
腹部B超示：（1）肝实质损害；（2）胆囊萎缩、胆囊壁毛糙。腹部MRI：（1）肝脏多发囊肿，双肾囊肿；（2）胆囊炎。肺CT：（1）双肺下叶后基底段多发结节影，请结合临床，考虑转移瘤不除外，建议：穿刺活检；（2）右肺肺大泡：（3）右肺钙化灶。心电图示：窦性心律，正常范围心电图。双侧腹股沟彩超：双侧腹股沟肿大淋巴结。解放军总医院行PET/CT，结果回报：（1）双肺下叶多发结节，首先考虑炎性改变，请结合临床；（2）肝门部、盆壁多发增多淋巴结，首先考虑良性增生性反应；（3）慢性胆囊炎，脾脏体积轻度增多。余躯干及脑病PET/ CT检查未见明显异常代谢征象。肝功能：总胆红素137.3μmol/L、直接胆红素102.7μmol/L、总胆汁酸196μmol/L、天冬氨酸氨基转移酶268U/L、丙氨酸氨基转移酶211U/L、碱性磷酸酶1045U/L、r-谷氨酰基转移酶930U/L、胆碱酯酶2783U/L、白蛋白30g/L、活动度90.00%。血常规示：白细胞6.02×109/L、红细胞2.66×1012/L、血红蛋白81.00g/L、血小板435.00×109/L，自身抗体五项及自身免疫性肝病确诊试验9项阴性，甲乙丙戊肝病毒标志物均为阴性，梅毒螺旋体抗体（TPHA）51.17S/CO、快速梅毒血清反应试验（RPR）阳性（1：32）、HIV抗原/抗体测定0.15S/CO。驱梅治疗后肝穿结果回报：区域性肝细胞水样变性，较多肝细胞内色素颗粒沉着，易见肝细胞嗜酸性颗粒变，少数肝细胞凋亡；肝窦内少量分叶核为主的混合性炎细胞浸润，可见吞噬色素颗粒的Kupffer细胞；汇管区无明显扩大，少量混合性炎细胞浸润，Warthin-Starry梅毒螺旋体染色（-）。
1.3 诊断
参照中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准，分临床一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒、先天梅毒、妊娠梅毒[3]。
2 治疗与结果
苄星青霉素（江西东风药业股份有限公司，H36020222 ）240WU，1次/周，肌肉注射，驱梅治疗（共3周）。联合重用赤芍凉血活血退黄中药治疗。于首次注射苄星青霉素3h后出现寒战、发热，最高体温达38.2℃，考虑为“赫氏反应”，予物理降温后体温至正常。经过3周中西结合驱梅治疗后患者皮疹明显消退，肝功较前明显好转，复查肝功能：总胆红素28.1μmol/L、直接胆红素20.7μmol/L、天冬氨酸氨基转移酶34U/L、丙氨酸氨基转移酶21U/L、白蛋白36g/L、胆碱酯酶3503U/L，肺CT：双肺下叶后基底段多发斑片及结节影较前明显吸收。
3 讨论
梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，可引起全身多系统的损害，但是由其引起肝脏损害、肺脏损害的案例少见[4]，关于梅毒性肝损害、肺损害的相关报道在Pubmed、Embase的数据库里仅检索到6篇，均为个例报告[5-7]。本病例为典型梅毒伴多系统损伤（皮肤、肝脏、肺），患者脏器受损很难被发现且容易误诊，该病例患者肝细胞坏死严 重，肝内有胆汁淤积。（1）该病例患者有典型的梅毒疹，TPHA及RPR试验均为阳性，可以明确诊断为二期梅毒；（2）患者排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝损害的可能，且肝功能好转、肺结节改善与皮疹消长基本一致，经驱梅治疗后肝功能、肺结节、皮疹均明显改善；（3）在驱梅治疗过程中出现“赫氏反应”。故考虑其严重肝损害、肺结节、皮疹均因梅毒所致。通过本例提示随着性病的流行，梅毒发病率呈上升趋势，在临床诊疗工作中，要高度警惕性病对内脏的侵犯，如内脏发现受损但不能确定疾病的病原，临床上应该考虑是梅毒引起的肝、肺等损害，并做相关的病原性检查，临床上在治疗一期和二期梅毒的时候，一般是选择先灭体内的梅毒螺旋体，中断其传染源，争取早诊断早治疗来提高疾病的治疗率，争取使得血清转阴，防止病原体损伤体内的肝、肺、肾、胃等主要脏器[8]。对于已经发现梅毒晚期或者早期脏器损害的病例需要先杀灭体内梅毒螺旋体，防止其他脏器受损，已经损伤的脏器要及时治疗和恢复，但血清不一定要求转阴[9]。青霉素是治疗梅毒的首先药物，且必须是长效青霉素才能维持有效血药浓度，使得治疗达到满意效果，据临床资料统计目前还没有青霉素耐药现象的发生[10-13]，过敏反应患者少。所以如及时确诊后应该尽早使用青霉素治疗。本例患者由于及时足量规范的治疗，从而取得了满意的治疗效果。
[参考文献]
[1]李军，郑和义.梅毒检测研究进展[J]. 中国医学科学院学报， 2012，31（1）：95-98.
[2]冯佩英，赖维.伴多发性肺结节的二期梅毒[J].皮肤性病诊疗杂志，2011，18（1）：1-3.
[3]葛晓，刘必成.梅毒性肾病综合征合并梅毒性肝炎一例[J].东南大学学报，2012，31（2）：210-212.
[4]张树文，王千秋，潘丽，等.基层适宜的梅毒检验技术[J].中国计划生育学杂志，2013，21（10）：718-720.
[5]谢彧洋，王欣心，史文雅，等.北京市丰台区流动人口HIV、梅毒感染及相关行为特征调查[J].职业与健康，2012，28（21）：2565-2568.
[6]刘福文，谢淑荣，李建阳，等.先天性梅毒伴肺部感染2例[J].重庆医学，2007，36（15）：1520.
[7]吴晓萍.以黄疸为主要表现的先天性梅毒一例[J].中国优生与遗传杂志，2005，13（12）：99.
[8]廖元兴.梅毒治疗的几个问题[J].皮肤性病诊疗学杂志，2011，8（3）：220-222.
[9]朱建华，陈志辉.梅毒并发肝损害1例[J].中华肝脏病杂志，2003，11（1）：23.
[10]刘淮，刘景桢.再谈梅毒的治疗[J].皮肤病与性病，2013，35（4）：200-203.
[11]刘卫兵，谢安莉.二期梅毒肺损害1例及分析[J].皮肤病与性病，2000，22（2）：57.
[12]李延龙，吴兆芬.二期梅毒侵犯双肺误诊为陈旧新肺结核[J].临床误诊误治，2011，24（7）：62.
[13]樊尚荣.梅毒治疗方案的选择评价[J].中国全科医学，2006，9（4）：273-275.
（收稿日期：2014-07-24）
[关键词]梅毒；皮疹；肝损害；肺结节
[中图分类号]R759.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-120-02
随着我国经济的发展，人口流动大幅度增大，梅毒的感染率也逐年上升，中国疾病预防控制信息系统收集的数据表明，2009年全国31个省区市（不包括港澳台）共报告梅毒327 433例，较2008年增长了17.09%，居全国乙类法定传染病发病数的第三位[1]。这种上升速度已经引起了医疗机构的格外重视。梅毒二期主要表现皮肤黏膜和淋病疾病的病变，而三期才会出现心脏、肝肾等主要脏器的损害[2]，我院现在将收治的二期梅毒患者并发肝、肺损害的案例报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者张某，女，55岁，干部。因“上腹不适伴纳差1月余，尿黄近半月”，于2013年1月11日入住我院。患者于1月前无明显诱因上腹不适伴食欲下降，自行服用正清灵芝片、安胃胶囊、黛力新等多种药物治疗后上腹部不适较前缓解不明显。于半月前无明显诱因出现尿黄如浓茶色，至当地医院化验：肝功能中度异常、抗HCV、HBVM均为阴性，诊断为：黄疸原因待查，予保肝降酶、抑酸等治疗，不适较前无明显缓解。病程中患者于2012年12月出现头面部、项背部皮疹，自行外擦药物，目前头皮内仍可见散在多发片状皮损，部分已结痂，背部及颈部可见4颗质硬、边界清晰、圆形皮疹，无破损。否认全身系统疾病、传染病及食物药物过敏史。无明确冶游史。
1.2 辅助检查
腹部B超示：（1）肝实质损害；（2）胆囊萎缩、胆囊壁毛糙。腹部MRI：（1）肝脏多发囊肿，双肾囊肿；（2）胆囊炎。肺CT：（1）双肺下叶后基底段多发结节影，请结合临床，考虑转移瘤不除外，建议：穿刺活检；（2）右肺肺大泡：（3）右肺钙化灶。心电图示：窦性心律，正常范围心电图。双侧腹股沟彩超：双侧腹股沟肿大淋巴结。解放军总医院行PET/CT，结果回报：（1）双肺下叶多发结节，首先考虑炎性改变，请结合临床；（2）肝门部、盆壁多发增多淋巴结，首先考虑良性增生性反应；（3）慢性胆囊炎，脾脏体积轻度增多。余躯干及脑病PET/ CT检查未见明显异常代谢征象。肝功能：总胆红素137.3μmol/L、直接胆红素102.7μmol/L、总胆汁酸196μmol/L、天冬氨酸氨基转移酶268U/L、丙氨酸氨基转移酶211U/L、碱性磷酸酶1045U/L、r-谷氨酰基转移酶930U/L、胆碱酯酶2783U/L、白蛋白30g/L、活动度90.00%。血常规示：白细胞6.02×109/L、红细胞2.66×1012/L、血红蛋白81.00g/L、血小板435.00×109/L，自身抗体五项及自身免疫性肝病确诊试验9项阴性，甲乙丙戊肝病毒标志物均为阴性，梅毒螺旋体抗体（TPHA）51.17S/CO、快速梅毒血清反应试验（RPR）阳性（1：32）、HIV抗原/抗体测定0.15S/CO。驱梅治疗后肝穿结果回报：区域性肝细胞水样变性，较多肝细胞内色素颗粒沉着，易见肝细胞嗜酸性颗粒变，少数肝细胞凋亡；肝窦内少量分叶核为主的混合性炎细胞浸润，可见吞噬色素颗粒的Kupffer细胞；汇管区无明显扩大，少量混合性炎细胞浸润，Warthin-Starry梅毒螺旋体染色（-）。
1.3 诊断
参照中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准，分临床一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒、先天梅毒、妊娠梅毒[3]。
2 治疗与结果
苄星青霉素（江西东风药业股份有限公司，H36020222 ）240WU，1次/周，肌肉注射，驱梅治疗（共3周）。联合重用赤芍凉血活血退黄中药治疗。于首次注射苄星青霉素3h后出现寒战、发热，最高体温达38.2℃，考虑为“赫氏反应”，予物理降温后体温至正常。经过3周中西结合驱梅治疗后患者皮疹明显消退，肝功较前明显好转，复查肝功能：总胆红素28.1μmol/L、直接胆红素20.7μmol/L、天冬氨酸氨基转移酶34U/L、丙氨酸氨基转移酶21U/L、白蛋白36g/L、胆碱酯酶3503U/L，肺CT：双肺下叶后基底段多发斑片及结节影较前明显吸收。
3 讨论
梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，可引起全身多系统的损害，但是由其引起肝脏损害、肺脏损害的案例少见[4]，关于梅毒性肝损害、肺损害的相关报道在Pubmed、Embase的数据库里仅检索到6篇，均为个例报告[5-7]。本病例为典型梅毒伴多系统损伤（皮肤、肝脏、肺），患者脏器受损很难被发现且容易误诊，该病例患者肝细胞坏死严 重，肝内有胆汁淤积。（1）该病例患者有典型的梅毒疹，TPHA及RPR试验均为阳性，可以明确诊断为二期梅毒；（2）患者排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝损害的可能，且肝功能好转、肺结节改善与皮疹消长基本一致，经驱梅治疗后肝功能、肺结节、皮疹均明显改善；（3）在驱梅治疗过程中出现“赫氏反应”。故考虑其严重肝损害、肺结节、皮疹均因梅毒所致。通过本例提示随着性病的流行，梅毒发病率呈上升趋势，在临床诊疗工作中，要高度警惕性病对内脏的侵犯，如内脏发现受损但不能确定疾病的病原，临床上应该考虑是梅毒引起的肝、肺等损害，并做相关的病原性检查，临床上在治疗一期和二期梅毒的时候，一般是选择先灭体内的梅毒螺旋体，中断其传染源，争取早诊断早治疗来提高疾病的治疗率，争取使得血清转阴，防止病原体损伤体内的肝、肺、肾、胃等主要脏器[8]。对于已经发现梅毒晚期或者早期脏器损害的病例需要先杀灭体内梅毒螺旋体，防止其他脏器受损，已经损伤的脏器要及时治疗和恢复，但血清不一定要求转阴[9]。青霉素是治疗梅毒的首先药物，且必须是长效青霉素才能维持有效血药浓度，使得治疗达到满意效果，据临床资料统计目前还没有青霉素耐药现象的发生[10-13]，过敏反应患者少。所以如及时确诊后应该尽早使用青霉素治疗。本例患者由于及时足量规范的治疗，从而取得了满意的治疗效果。
[参考文献]
[1]李军，郑和义.梅毒检测研究进展[J]. 中国医学科学院学报， 2012，31（1）：95-98.
[2]冯佩英，赖维.伴多发性肺结节的二期梅毒[J].皮肤性病诊疗杂志，2011，18（1）：1-3.
[3]葛晓，刘必成.梅毒性肾病综合征合并梅毒性肝炎一例[J].东南大学学报，2012，31（2）：210-212.
[4]张树文，王千秋，潘丽，等.基层适宜的梅毒检验技术[J].中国计划生育学杂志，2013，21（10）：718-720.
[5]谢彧洋，王欣心，史文雅，等.北京市丰台区流动人口HIV、梅毒感染及相关行为特征调查[J].职业与健康，2012，28（21）：2565-2568.
[6]刘福文，谢淑荣，李建阳，等.先天性梅毒伴肺部感染2例[J].重庆医学，2007，36（15）：1520.
[7]吴晓萍.以黄疸为主要表现的先天性梅毒一例[J].中国优生与遗传杂志，2005，13（12）：99.
[8]廖元兴.梅毒治疗的几个问题[J].皮肤性病诊疗学杂志，2011，8（3）：220-222.
[9]朱建华，陈志辉.梅毒并发肝损害1例[J].中华肝脏病杂志，2003，11（1）：23.
[10]刘淮，刘景桢.再谈梅毒的治疗[J].皮肤病与性病，2013，35（4）：200-203.
[11]刘卫兵，谢安莉.二期梅毒肺损害1例及分析[J].皮肤病与性病，2000，22（2）：57.
[12]李延龙，吴兆芬.二期梅毒侵犯双肺误诊为陈旧新肺结核[J].临床误诊误治，2011，24（7）：62.
[13]樊尚荣.梅毒治疗方案的选择评价[J].中国全科医学，2006，9（4）：273-275.
（收稿日期：2014-07-24）