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患儿陈小亮，男，3岁，住院号221866，体重13kg，诊断为左腭部纤维血管瘤住院在我院口腔科。于1997年6月2日入手术室，在气管插管全麻下行左腭纤维血管瘤切除术，术中麻醉效果好，生命体征稳定，手术过程顺利，术中出血不多约20ml，术毕创口面给予碘仿纱条填塞缝扎、加压包扎。手术完成后，由于患儿麻醉未清醒，从静脉推注多沙普仑20mg2次，间距30分钟。患儿清醒拔除气管导管，拔管后立即见患儿抽搐、呼吸困难、血氧饱和度下降至40%，脉搏65次/分钟，立即给予面罩加压吸氧，氨茶碱50mg稀释后慢推。约过15分钟