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医疗安全涉及医疗活动的每个层面,但医务人员的人为因素是预防医疗差错最后、最有效的防线。人误定义为操作者没有意向、规则或外部观察者没有期望却导致任务或系统超过可接受阈限的操作者行为,人误因素包括病情、目标、团队、组织等因素,可通过强化对医疗安全中人误因素的认识及掌握来预测和减少差错的非技术技能。因此,医院管理者和医务人员均应充分认识医疗领域中的人误因素,提高对差错的警觉和预测防范能力,并采取相应措施加以规避。