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目的 探讨根本原因分析法(RAC)在手术室护理不良事件中的应用及效果.方法 应用RAC对本院2018年8月至2019年3月手术室发生的38起护理不良事件进行分析,收集相关资料,找出和确认近端原因和根本原因,制定和执行整改措施.结果 RAC实施后,手术室护理不良事件从38起降至5起,不良事件上报率达到100.0％,与实施前相比,差异有统计学意义(P<0.05).结论 应用RAC对手术室护理不良事件进行分析,并对相关工作进行改进,可有效减少护理不良事件的发生,提高该类事件的上报率和手术室护理质量.