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摘要：目的：研究子宫疤痕妊娠处注射甲氨蝶呤（MTX）联合宫腔镜电切治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效。方法：收集我院2010年3月-2014年7月剖宫产术后子宫瘢痕妊娠住院治疗的患者44例，其中A组（24例）进行子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切手术治疗，B组（20例）采用单纯宫腔镜电切治疗，观察两组患者术后出血情况、住院时间及β-HCG的变化情况，随访其预后。并分析比较两组患者临床治疗总有效率。结果：A组术中出血量较B组明显减少术后阴道流血时间、β-HCG恢复时间、术后月经来潮时间、总住院时间及随访痊愈时间均较B组缩短（P<0.05）。A组治疗后妊娠包块明显缩小（t=3.96，P<0.05），且A组治疗后妊娠包块较B组缩小明显（P<0.01），其周围血流信号明显减少；A、B组治疗后7天β-HCG与治疗前比较均降低，且A组降低较B组明显（P<0.05）。两组患者宫腔镜下均可见到子宫前壁下段疤痕处见灰黄色陈旧绒毛样组织，混油陈旧凝血块，质硬，与宫壁粘附较紧，病检显示均为变性坏死的绒毛组织。A组总有效率83.3%（20/24）较B组55%（11/20）明显升高（P<0.05）。结论：子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切治疗子宫瘢痕妊娠较单一宫腔镜电切治疗临床疗效更明显。
关键词：瘢痕妊娠；MTX；宫腔镜
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指胚泡着床于剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙内，是产科较为罕见的异位妊娠类型，其危害性机大，一旦发生破裂则可能导致大出血甚至危及产妇生命，因此临床上一旦确诊为子宫瘢痕妊娠，应早期终止妊娠[1]。但是目前对于该病的治疗还处于探索阶段，暂未形成统一规范的标准。现对该病的治疗方法主要包括MTX治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术联合刮宫术、宫腔镜手术、腹腔镜下病灶切除术及子宫切除术等[2]。本组实验拟通过研究我院近三年来住院的44例子宫疤痕妊娠患者进行瘢痕处注射甲MTX联合宫腔镜电切术治疗，观察其临床疗效，提出注射MTX联合宫腔镜电切治疗子宫瘢痕妊娠较单一宫腔镜电切治疗安全，临床疗效更明显。现报道如下。
1. 临床资料与实验方法
1.1 一般资料
收集我院2010年3月-2014年7月剖宫产术后子宫瘢痕妊娠住院治疗的患者44例，年龄24～40岁，平均年龄（29.21.1）岁，孕周7周，所有患者均有剖宫产史，均表现为阴道不规则出血、停经。入院完善相关检查，明确子宫瘢痕妊娠诊断。所有患者均除外发热、生殖器官炎症、生殖器畸形及服用避孕药、带器妊娠等原因导致的终止妊娠的禁忌症。随机分为两组，A组24例，B组20例。两组患者在年龄、孕周、孕次等基本情况无差异，具有可比性。
1.2 方法
A组患者均在B 超下经阴道宫颈前方，用腰穿针穿刺至子宫疤痕妊娠部位，局部注射MTX 50 mg，术后7 d复查彩超及β-HCG。术后5～12d行宫腔镜电切术，取膀胱截石位消毒铺巾， 用德国Stoze 电视宫腔镜电切环依次切除胚胎组织至浅肌层。切割过程中出血处电凝止血， 切除组织全部送病检。术后复查血β-HCG，至降为正常至正常月经来潮为止。B组行单纯宫腔镜电切治疗。
1.3 疗效评估[3]
显效：治疗后临床症状及体征消失，血β -HCG 显著下降，15d 基本恢复正常，无并发症；有效：治疗后临床症状及体征有明显改善，血β -HCG下降，30d 基本恢复正常，极少出现并发症；无效：经治疗后临床症状及体征均无改善甚至加重，血β - HCG 无变化，出现并发症。
1.4 统计学处理方法
采用SPSS 16.0软件包进行数据分析。计量资料采用（）表示，两组比较采用t检验，计数资料比较x2检验，设定α=0.05，当P<0.05，认为有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者临床资料比较：A组术中出血量较B组明显减少（t=218.07，P<0.05），A组术后阴道流血时间及β-HCG恢复时间均较B组缩短（t=3.80，20.89，P<0.05），A组术后月经来潮时间、总住院时间、随访痊愈时间均较B组缩短（P<0.01），有统计学差异。如下表1示。
表1：两组患者临床资料比较（X+S）
2.2 两组治疗前后比较：两组治疗前妊娠包块大小及β-HCG无统计学差异（P>0.05）。A组治疗后妊娠包块明显缩小（t=3.96，P<0.05），且其周围血流信号明显减少。且A组治疗后妊娠包块较B组缩小（t=4.63，P<0.01）；A、B组治疗后7天β-HCG与治疗前比较均降低（t=15.91，14.06，P<0.01），且A组降低较B组明显（t=2.94，P<0.05）。两组患者宫腔镜下均可见到子宫前壁下段疤痕处见灰黄色陈旧绒毛样组织，混油陈旧凝血块，质硬，与宫壁粘附较紧，取组织送病检，结果显示均为变性坏死的绒毛组织。如下表2示。
表2：两组治疗前后指标比较（X+S）
2.3 两组临床疗效比较：A组总有效率为83.3%（20/24）较B组55%（11/20）明显升高，有统计学差异（x2=4.21，P<0.05）。如下表3示。
表3：两组患者疗效比较 [例（%）]
3. 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种罕见而且危险的异位妊娠方式，其发生率约0.045%[4]。近年来随着人们对疼痛的忍受程度下降，选择剖宫产分娩率增加，子宫瘢痕妊娠也呈现上升趋势，引起了妇产科临床医生的重视。部分患者起病突然，发生大出血而急诊行子宫切除手术，严重影响生殖健康，所以对该病的及时诊断及适当的治疗至关重要。有研究认为CSP发生的主要原因是剖宫产后子宫切口瘢痕处存在微小缝隙，胚胎可通过缝隙种植于瘢痕内，加之该处组织薄弱，孕卵易种植于子宫肌层，随着妊娠继续，增大的妊娠组织易侵袭子宫血管，导致血管破裂大出血，子宫下段组织较薄，不能有效收缩压迫止血，从而引起产科大出血，若不及时治疗，可危及患者生命，切除子宫，给患者后期生活带来严重的心理及生理创伤[5]。目前阴道超声检查及β-HCG监测是诊断该病的重要手段[6]。CSP一旦确诊，应立即选择合适的方式终止妊娠，临床上常用的方法包括：MTX治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术联合刮宫术、宫腔镜手术、腹腔镜下病灶切除术及子宫切除术等。 MTX 是一种抗癌药，目前广泛应用于异位妊娠的保守治疗，其主要作用机制是作为一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤及解蝶呤的合成，从而抑制细胞内DNA 的合成，抑制滋养细胞生长，导致滋养细胞死亡，促进绒毛变性坏死，达到导致细胞死亡的效果，这种治疗方式可减少患者阴道大出血的发生，但是其治疗时间长，容易出现并发症[7，8]。刮宫术治疗往往不能有效完全剥离绒毛，子宫下段肌纤维缺乏导致不能有效收缩，血窦开放不能自行关闭，从而引起术中或术后大出血，且瘢痕处组织较薄，容易引起子宫破裂，因此临床上对于此类技术应用相对较少。宫腔镜检查是一种微创技术，这种手术方式能清楚有效的观察到妊娠囊的位置、大小及其种植部位的血供情况，可以避免刮宫所导致的大出血及子宫穿孔等。经宫腔镜将妊娠囊从子宫壁上分离，不但能直视下清楚妊娠组织，且可用高频电凝电切止血，能有效降低术中或术后出血等并发症的发生，是临床上治疗子宫瘢痕妊娠的有效治疗方法之一[9]。本组实验采用B超监视下子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切治疗，术前MTX杀胚，化疗剂量少，杀胚作用强，同时在直视下进行病灶切除止血，能避免子宫穿孔或大出血导致的急诊手术切除子宫的发生，提高患者生活质量。本组实验结果显示联合治疗较单独宫腔镜手术治疗术中出血减少，β-HCG恢复正常时间、住院时间、月经来潮时间及随访痊愈时间均较单纯手术治疗缩短（P<0.05）。这说明联合治疗能有效降低并发症的发生，并促进疾病愈合。另外，结果显示联合治疗术后妊娠包块缩小、β-HCG降低，且较单纯组降低明显，临床治疗总有效率联合组较单纯治疗组明显升高，这也证实联合治疗临床治疗安全性高，疗效显著。这与文献报道一致[10，11]。
综上所述，子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切治疗CSP可有效降低患者术中及术后出血的风险，成功保留子宫，是目前临床上安全、有效的治疗措施。
参考文献：
[1] 许海南.剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].中国医学工程，2012，20（3）：118-119.
[2] 梁小梅.宫颈注射甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].微创医学，2013，8（3）：364-365.
[3] 何慧萍.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效观察[J]中国乡村医药杂志，2012，19（12）：4-5.
[4] 贾丽华.胡玉玲.杨国华.等.甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗内生型子宫瘢痕妊娠的安全性探讨[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（3）：255-256.
[5] 杨真.金仙玉.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠[J].中国社区医生，2013，15（4）：22-23.
[6] 祝贺.赵淑华.陈军.等.宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析[J].中国妇幼保健，2010，25（32）：4673-4674.
[7] 王和坤.甲氨蝶呤、米非司酮联合宫腔镜电切术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].药物与临床，2011，18（36）：54-55.
[8] 周传亚.王武亮.经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究[J].中国保健营养，2013，03（下）：1549-1550.
[9] Deans R，Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril，2010，93（6）：1735-1740.
[10] 吴艳霞，苗蕊，常春. 超声介入引导孕囊内注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（ 19） ：70-72.
[11] 王永莉.冯慧芳.子宫瘢痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].基础医学与临床，2013，33（5）：625-626.
关键词：瘢痕妊娠；MTX；宫腔镜
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指胚泡着床于剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙内，是产科较为罕见的异位妊娠类型，其危害性机大，一旦发生破裂则可能导致大出血甚至危及产妇生命，因此临床上一旦确诊为子宫瘢痕妊娠，应早期终止妊娠[1]。但是目前对于该病的治疗还处于探索阶段，暂未形成统一规范的标准。现对该病的治疗方法主要包括MTX治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术联合刮宫术、宫腔镜手术、腹腔镜下病灶切除术及子宫切除术等[2]。本组实验拟通过研究我院近三年来住院的44例子宫疤痕妊娠患者进行瘢痕处注射甲MTX联合宫腔镜电切术治疗，观察其临床疗效，提出注射MTX联合宫腔镜电切治疗子宫瘢痕妊娠较单一宫腔镜电切治疗安全，临床疗效更明显。现报道如下。
1. 临床资料与实验方法
1.1 一般资料
收集我院2010年3月-2014年7月剖宫产术后子宫瘢痕妊娠住院治疗的患者44例，年龄24～40岁，平均年龄（29.21.1）岁，孕周7周，所有患者均有剖宫产史，均表现为阴道不规则出血、停经。入院完善相关检查，明确子宫瘢痕妊娠诊断。所有患者均除外发热、生殖器官炎症、生殖器畸形及服用避孕药、带器妊娠等原因导致的终止妊娠的禁忌症。随机分为两组，A组24例，B组20例。两组患者在年龄、孕周、孕次等基本情况无差异，具有可比性。
1.2 方法
A组患者均在B 超下经阴道宫颈前方，用腰穿针穿刺至子宫疤痕妊娠部位，局部注射MTX 50 mg，术后7 d复查彩超及β-HCG。术后5～12d行宫腔镜电切术，取膀胱截石位消毒铺巾， 用德国Stoze 电视宫腔镜电切环依次切除胚胎组织至浅肌层。切割过程中出血处电凝止血， 切除组织全部送病检。术后复查血β-HCG，至降为正常至正常月经来潮为止。B组行单纯宫腔镜电切治疗。
1.3 疗效评估[3]
显效：治疗后临床症状及体征消失，血β -HCG 显著下降，15d 基本恢复正常，无并发症；有效：治疗后临床症状及体征有明显改善，血β -HCG下降，30d 基本恢复正常，极少出现并发症；无效：经治疗后临床症状及体征均无改善甚至加重，血β - HCG 无变化，出现并发症。
1.4 统计学处理方法
采用SPSS 16.0软件包进行数据分析。计量资料采用（）表示，两组比较采用t检验，计数资料比较x2检验，设定α=0.05，当P<0.05，认为有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者临床资料比较：A组术中出血量较B组明显减少（t=218.07，P<0.05），A组术后阴道流血时间及β-HCG恢复时间均较B组缩短（t=3.80，20.89，P<0.05），A组术后月经来潮时间、总住院时间、随访痊愈时间均较B组缩短（P<0.01），有统计学差异。如下表1示。
表1：两组患者临床资料比较（X+S）
2.2 两组治疗前后比较：两组治疗前妊娠包块大小及β-HCG无统计学差异（P>0.05）。A组治疗后妊娠包块明显缩小（t=3.96，P<0.05），且其周围血流信号明显减少。且A组治疗后妊娠包块较B组缩小（t=4.63，P<0.01）；A、B组治疗后7天β-HCG与治疗前比较均降低（t=15.91，14.06，P<0.01），且A组降低较B组明显（t=2.94，P<0.05）。两组患者宫腔镜下均可见到子宫前壁下段疤痕处见灰黄色陈旧绒毛样组织，混油陈旧凝血块，质硬，与宫壁粘附较紧，取组织送病检，结果显示均为变性坏死的绒毛组织。如下表2示。
表2：两组治疗前后指标比较（X+S）
2.3 两组临床疗效比较：A组总有效率为83.3%（20/24）较B组55%（11/20）明显升高，有统计学差异（x2=4.21，P<0.05）。如下表3示。
表3：两组患者疗效比较 [例（%）]
3. 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种罕见而且危险的异位妊娠方式，其发生率约0.045%[4]。近年来随着人们对疼痛的忍受程度下降，选择剖宫产分娩率增加，子宫瘢痕妊娠也呈现上升趋势，引起了妇产科临床医生的重视。部分患者起病突然，发生大出血而急诊行子宫切除手术，严重影响生殖健康，所以对该病的及时诊断及适当的治疗至关重要。有研究认为CSP发生的主要原因是剖宫产后子宫切口瘢痕处存在微小缝隙，胚胎可通过缝隙种植于瘢痕内，加之该处组织薄弱，孕卵易种植于子宫肌层，随着妊娠继续，增大的妊娠组织易侵袭子宫血管，导致血管破裂大出血，子宫下段组织较薄，不能有效收缩压迫止血，从而引起产科大出血，若不及时治疗，可危及患者生命，切除子宫，给患者后期生活带来严重的心理及生理创伤[5]。目前阴道超声检查及β-HCG监测是诊断该病的重要手段[6]。CSP一旦确诊，应立即选择合适的方式终止妊娠，临床上常用的方法包括：MTX治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术联合刮宫术、宫腔镜手术、腹腔镜下病灶切除术及子宫切除术等。 MTX 是一种抗癌药，目前广泛应用于异位妊娠的保守治疗，其主要作用机制是作为一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤及解蝶呤的合成，从而抑制细胞内DNA 的合成，抑制滋养细胞生长，导致滋养细胞死亡，促进绒毛变性坏死，达到导致细胞死亡的效果，这种治疗方式可减少患者阴道大出血的发生，但是其治疗时间长，容易出现并发症[7，8]。刮宫术治疗往往不能有效完全剥离绒毛，子宫下段肌纤维缺乏导致不能有效收缩，血窦开放不能自行关闭，从而引起术中或术后大出血，且瘢痕处组织较薄，容易引起子宫破裂，因此临床上对于此类技术应用相对较少。宫腔镜检查是一种微创技术，这种手术方式能清楚有效的观察到妊娠囊的位置、大小及其种植部位的血供情况，可以避免刮宫所导致的大出血及子宫穿孔等。经宫腔镜将妊娠囊从子宫壁上分离，不但能直视下清楚妊娠组织，且可用高频电凝电切止血，能有效降低术中或术后出血等并发症的发生，是临床上治疗子宫瘢痕妊娠的有效治疗方法之一[9]。本组实验采用B超监视下子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切治疗，术前MTX杀胚，化疗剂量少，杀胚作用强，同时在直视下进行病灶切除止血，能避免子宫穿孔或大出血导致的急诊手术切除子宫的发生，提高患者生活质量。本组实验结果显示联合治疗较单独宫腔镜手术治疗术中出血减少，β-HCG恢复正常时间、住院时间、月经来潮时间及随访痊愈时间均较单纯手术治疗缩短（P<0.05）。这说明联合治疗能有效降低并发症的发生，并促进疾病愈合。另外，结果显示联合治疗术后妊娠包块缩小、β-HCG降低，且较单纯组降低明显，临床治疗总有效率联合组较单纯治疗组明显升高，这也证实联合治疗临床治疗安全性高，疗效显著。这与文献报道一致[10，11]。
综上所述，子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切治疗CSP可有效降低患者术中及术后出血的风险，成功保留子宫，是目前临床上安全、有效的治疗措施。
参考文献：
[1] 许海南.剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].中国医学工程，2012，20（3）：118-119.
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[5] 杨真.金仙玉.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠[J].中国社区医生，2013，15（4）：22-23.
[6] 祝贺.赵淑华.陈军.等.宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析[J].中国妇幼保健，2010，25（32）：4673-4674.
[7] 王和坤.甲氨蝶呤、米非司酮联合宫腔镜电切术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].药物与临床，2011，18（36）：54-55.
[8] 周传亚.王武亮.经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究[J].中国保健营养，2013，03（下）：1549-1550.
[9] Deans R，Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril，2010，93（6）：1735-1740.
[10] 吴艳霞，苗蕊，常春. 超声介入引导孕囊内注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（ 19） ：70-72.
[11] 王永莉.冯慧芳.子宫瘢痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].基础医学与临床，2013，33（5）：625-626.