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摘 要 目的：探讨急性胰腺炎的CT诊断价值。方法：回顾性分析32例以临床资料证实的急性胰腺炎患者CT扫描资料。结果：32例病例中，急性水肿型胰腺炎25例，急性坏死型胰腺炎7例，3例合并感染；CT征象出现率高低依次为胰腺体积增大，胰周筋膜水肿增厚、胰周积液、胰腺坏死。结论：CT可作为判断急性胰腺炎预后的一个标准，特别是急性坏死性胰腺炎，不只限于定性诊断上。
关键词 急性胰腺炎 CT 急腹症
急性胰腺炎是临床常见的严重急腹症，其临床表现复杂，症状重，死亡率高，如不能及时正确诊断，将导致严重后果。绝大多数患者可根据临床表现及实验室检查确诊，影像学的检查目的是进一步明确疑似病例的诊断、评估病变范围及并发症以及了解病变进展和吸收情况，为临床提供可靠依据［1］。螺旋CT检查是诊断急性胰腺炎的重要方法之一。
资料与方法
一般资料：2006年1月～2008年6月在我院行急诊CT检查的急性胰腺炎患者32例，其中男26例，女6例，年龄25～75岁，平均46.6岁，均经手术病理或临床证实。主要表现为持续上腹部疼痛伴腰背部放射、腹胀、恶心、呕吐等，轻症者体征较轻，与主诉腹痛程度往往不相符，重症者患者可出现上腹或全腹明显压痛及反跳痛及腹肌紧张，肠呜音减弱或消失，并发脓肿或假性囊肿时可触及包块，实验室检查血尿淀粉增高，白细胞计数一般为（10～20）×109>/sup>/L。
方法：采用西门子公司Somatom Emotion 16多层螺旋CT机。患者仰卧位，根据定位像进行容积扫描，扫描层厚3mm，间隔3 mm，扫描管电压120KV，管电流200MA，增强扫描经肘静脉注入非离子型造影剂（碘海醇）80～90ml，注射速度2～3ml/秒。检查前未服造影剂，仰卧位，扫描范围自膈顶至肾下极。
结 果
急性单纯水肿型胰腺炎25例，CT表现为胰腺不同程度的体积增大，其密度较均匀，腹腔无明显积液，其中胰腺的形态及密度正常2例（2/32，6.3%），单纯性胰腺局部或弥漫性体积增大3例（3/32，9.4%），胰腺肿胀伴胰周脂肪间隙浸润性密度增高5例（5/32，15.6%）；胰腺肿胀伴左侧肾前筋膜水肿增厚及胰周、肾前、肾旁、肾周间隙积液15例（15/32，46.9%）；部分病例增强后呈均匀性强化。急性出血坏死型胰腺炎7例，CT表现为胰腺肿大更为明显，伴有胰腺周围积液，3例显示假性囊肿形成；其中胰腺内可见点片状高密度出血2例，多发灶性低密度坏死4例，另2例表现为胰腺边缘大片状低密度坏死，周围伴大量索条状及宽带状低密度脂肪坏死或胰周积液；增强扫描显示坏死灶未见强化；所有坏死性胰腺炎病例均伴有左侧肾前筋膜明显增厚，最大宽度达45mm。
图1 胰腺钩突局限性性增大，边缘较模糊，周围见少量积液。
图2 胰腺体积较均匀增大，边缘模糊，左侧肾前筋膜增厚，胰周蜂窝组织炎。
图3 胰腺内见多个小片状坏死灶，以胰尾部为著。
图4 胆囊颈内见斑片状结石影。
图5 胰腺尾部见一假性囊肿。
图6 增强后胰腺头颈部见大片状无强化区
讨 论
急性胰腺炎为最常见的急腹症之一，近年来随着人们生活水平的提高，急性胰腺炎的发病率逐渐升高。急性胰腺炎的临床表现差异大，患病程度不一，轻者无全身症状，治疗效果好，急重者可突然暴发，12小时内死亡。因此，正确诊断急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，对预后有举足轻重的作用。
急性胰腺炎的病因及病理：急性胰腺炎的发病，主要是由胆石症、胆道感染、酗酒和饱餐、胃肠和胆管术后等因素导致胆汁和肠液返流，同时胰液分泌增加，胰管内压力增高，使胰液外溢，胰蛋白酶被激活，引起胰腺组织自溶，同时胆盐激活脂肪酶，引起胰周脂肪坏死，导致胰腺、胰周组织非特异性炎症；病理上分为急性间质性（即所谓水肿型）胰腺炎，仅显示轻微胰腺水肿和细胞浸润，胰腺体积可比正常大到3倍；急性坏死性胰腺炎，显示胰腺实质、邻近胰腺组织发生严重的脂肪坏死、出血及液化，其筋膜可以增厚；急性出血性胰腺炎，显示出血十分明显，伴有脂肪坏死；急性化脓性胰腺炎，胰腺有化脓及脓肿形成［2］。本组病例中胆石症12例，胆囊炎5例，与有关文献报道相符，其他分别是暴食暴饮6例，高血脂3例，腹部手术2例，外伤3例，肠道感染1例。
各种影像学检查中，CT检查是诊断急性胰腺炎的重要影像手段。对于急性胰腺炎的诊断，一直以来是实验室对血、尿淀粉酶的测定及临床症状，影像学检查有B超、X线平片、CT及MR。B超是一种简单易行的方法，常显示胰腺肿大、内部回声异常、胰腺区大量气体回声、周围伴不规则液性暗区、少量或多量腹腔积液等。但B超影响因素多，比如人为因素，与操作医师的技术、经验密切相关。腹部胀气也影响B超结果，急性胰腺炎本身容易出现腹腔胀气对诊断结果影响很大；常规X线平片检查在本病中最常见的是伴有胸腔积液，肺底显示肺不张、局限或广泛性肠道瘀张等，而十二指肠的瘀张及结肠截断征，是平片发现胰腺炎最可靠征象，但日常工作中只能作为临床医生的参考。MR是近年来开展的诊断方法，它对急性胰腺炎敏感，诊断附合率高，但扫描时间长，费用较高，对急性患者有一定的局限性。随着CT的发展，螺旋CT在诊断急性胰腺炎上有重要的诊断价值，可以认为是金标准，它不但可以直观显示胰腺炎的本身病变，还可以显示胰腺外腹膜后间隙的情况，并且可显示有无并发症，特别是CT增强扫描更能为早期发现坏死性胰腺炎提供可靠依据，因此螺旋CT是诊断急性胰腺炎的重要手段。目前急诊临床多采用螺旋CT检查与B超相结合使用，相互补充，以提供更多的影像资料［3］。
急性胰腺炎的CT分型及表现：急性胰腺炎临床表现复杂多变，其临床诊断及分级较多，目前临床应用较多的是Balthazar等分级系统，Balthazar等将急性胰腺炎在CT影像表现分为五级：①A级：胰腺及胰周显示正常；②B级：胰腺局部或弥漫性肿大，但无胰周受侵；③C级：B级病变之外还伴有胰周脂肪结缔组织炎性改变，无积液征象；④D级：除胰腺病变外，胰周有单发性积液区；⑤E级：除胰腺病变外，胰周有两个或多个积液区。将A、B、C级为水肿型，D、E级为出血、坏死型［4］。这种分级与急性胰腺炎的病理分型基本一致，本组研究结果亦与之相仿。
急性单纯水肿型胰腺炎的CT表现：部分早期或较轻的病例，其CT检查常常无阳性发现。本组2例（6.3%），主要依靠临床症状和淀粉酶等到生化指标确诊。而胰腺本身的改变，如胰腺肿胀在螺旋CT检查中更为常见（本组23/32，71.8%），但其肿胀程度可以有所不同，特别是随着年龄的不同，胰腺的大小往往差异很大，有时在CT图像上很难准确判断胰腺是否肿胀，所以着重显示和观察左侧肾前筋膜的情况就显得更加重要，由胰腺周围脂肪坏死或反应性渗出而产生的肾前筋膜增厚是急性胰腺炎的重要标志，本组肾前筋膜增厚病例46.9%（15/32）。
急性出血性坏死性胰腺炎的CT表现：胰腺局限性或弥漫性肿大，伴轮廓模糊、欠规则，这些胰腺自身的改变与单纯水肿型类似，但程度相对较重，更为严重的是，在CT图像上，还可以发现胰腺有不同程度的坏死、出血，以及胰腺周围脂肪组织的坏死渗润，腹腔积液较为广泛常见；增强后显示胰腺实质内见局限性或弥漫性无强化区。除表现为胰腺周围脂肪组织间隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊，左侧肾前筋膜增厚等CT征象外，还可以显示胰周、胰外积液，液体最常见聚集的解剖间隙有小网膜囊、左肾前旁间隙和横结肠系膜处等，其中尤以左肾前旁间隙积液最为典型,有文献报道，急性胰腺炎扩散至肾周间隙的解剖途径为炎性胰液先渗透到肾筋膜，而后进入肾周间隙，同时胰外积液的CT值测定，对判定积液性质可以提供参考，CT值＜15HU系单纯渗液，15～30HU考虑有腹腔感染可能，＞30HU考虑腹腔出血可能性大,脓肿是急性胰腺炎病程中最危险的合并症，死亡率可高达40%，最可靠的征象是局部出现气泡，但只有30%～50%的脓肿有此现象，故常需要活检以明确诊断。另外，还常见脾脏并发症的发生，包括脾梗塞、脾包膜下积液、脾脓肿、并发腹腔大出血等［5］。
我们认为，螺旋CT检查可以提供胰腺病变的范围、程度以及并发症等相关影像学资料，特别是螺旋CT可对感兴趣区薄层重叠连续扫描并能任意层厚重建，完全可以避免层面的跳跃和漏扫，最大限度地减少病灶漏检，CT增强扫描更提高了CT检查的可靠性，特别是对坏死性胰腺炎的诊断，为临床医师论断和治疗急性胰腺炎提供了强有力的支持。因此，螺旋CT检查，是本病的首选的检查方法之一。
参考文献
1 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社,1999:678-689.
2 李敏,王可武,钱铭辉.65例胰腺炎CT诊断分析.中国医学影像学杂志,2007,15:148.
3 王义国,刘倩.重症急性胰腺炎的实验室和影像学检查.山东医药,2002:4254-4554.
4 周荣康.腹部CT.上海:上海医科大学出版社,1993:1085-1095.
5 范金晓.急性胰腺炎的CT诊断价值与进展.中国医学影像技术,2008:629-632.
关键词 急性胰腺炎 CT 急腹症
急性胰腺炎是临床常见的严重急腹症，其临床表现复杂，症状重，死亡率高，如不能及时正确诊断，将导致严重后果。绝大多数患者可根据临床表现及实验室检查确诊，影像学的检查目的是进一步明确疑似病例的诊断、评估病变范围及并发症以及了解病变进展和吸收情况，为临床提供可靠依据［1］。螺旋CT检查是诊断急性胰腺炎的重要方法之一。
资料与方法
一般资料：2006年1月～2008年6月在我院行急诊CT检查的急性胰腺炎患者32例，其中男26例，女6例，年龄25～75岁，平均46.6岁，均经手术病理或临床证实。主要表现为持续上腹部疼痛伴腰背部放射、腹胀、恶心、呕吐等，轻症者体征较轻，与主诉腹痛程度往往不相符，重症者患者可出现上腹或全腹明显压痛及反跳痛及腹肌紧张，肠呜音减弱或消失，并发脓肿或假性囊肿时可触及包块，实验室检查血尿淀粉增高，白细胞计数一般为（10～20）×109>/sup>/L。
方法：采用西门子公司Somatom Emotion 16多层螺旋CT机。患者仰卧位，根据定位像进行容积扫描，扫描层厚3mm，间隔3 mm，扫描管电压120KV，管电流200MA，增强扫描经肘静脉注入非离子型造影剂（碘海醇）80～90ml，注射速度2～3ml/秒。检查前未服造影剂，仰卧位，扫描范围自膈顶至肾下极。
结 果
急性单纯水肿型胰腺炎25例，CT表现为胰腺不同程度的体积增大，其密度较均匀，腹腔无明显积液，其中胰腺的形态及密度正常2例（2/32，6.3%），单纯性胰腺局部或弥漫性体积增大3例（3/32，9.4%），胰腺肿胀伴胰周脂肪间隙浸润性密度增高5例（5/32，15.6%）；胰腺肿胀伴左侧肾前筋膜水肿增厚及胰周、肾前、肾旁、肾周间隙积液15例（15/32，46.9%）；部分病例增强后呈均匀性强化。急性出血坏死型胰腺炎7例，CT表现为胰腺肿大更为明显，伴有胰腺周围积液，3例显示假性囊肿形成；其中胰腺内可见点片状高密度出血2例，多发灶性低密度坏死4例，另2例表现为胰腺边缘大片状低密度坏死，周围伴大量索条状及宽带状低密度脂肪坏死或胰周积液；增强扫描显示坏死灶未见强化；所有坏死性胰腺炎病例均伴有左侧肾前筋膜明显增厚，最大宽度达45mm。
图1 胰腺钩突局限性性增大，边缘较模糊，周围见少量积液。
图2 胰腺体积较均匀增大，边缘模糊，左侧肾前筋膜增厚，胰周蜂窝组织炎。
图3 胰腺内见多个小片状坏死灶，以胰尾部为著。
图4 胆囊颈内见斑片状结石影。
图5 胰腺尾部见一假性囊肿。
图6 增强后胰腺头颈部见大片状无强化区
讨 论
急性胰腺炎为最常见的急腹症之一，近年来随着人们生活水平的提高，急性胰腺炎的发病率逐渐升高。急性胰腺炎的临床表现差异大，患病程度不一，轻者无全身症状，治疗效果好，急重者可突然暴发，12小时内死亡。因此，正确诊断急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，对预后有举足轻重的作用。
急性胰腺炎的病因及病理：急性胰腺炎的发病，主要是由胆石症、胆道感染、酗酒和饱餐、胃肠和胆管术后等因素导致胆汁和肠液返流，同时胰液分泌增加，胰管内压力增高，使胰液外溢，胰蛋白酶被激活，引起胰腺组织自溶，同时胆盐激活脂肪酶，引起胰周脂肪坏死，导致胰腺、胰周组织非特异性炎症；病理上分为急性间质性（即所谓水肿型）胰腺炎，仅显示轻微胰腺水肿和细胞浸润，胰腺体积可比正常大到3倍；急性坏死性胰腺炎，显示胰腺实质、邻近胰腺组织发生严重的脂肪坏死、出血及液化，其筋膜可以增厚；急性出血性胰腺炎，显示出血十分明显，伴有脂肪坏死；急性化脓性胰腺炎，胰腺有化脓及脓肿形成［2］。本组病例中胆石症12例，胆囊炎5例，与有关文献报道相符，其他分别是暴食暴饮6例，高血脂3例，腹部手术2例，外伤3例，肠道感染1例。
各种影像学检查中，CT检查是诊断急性胰腺炎的重要影像手段。对于急性胰腺炎的诊断，一直以来是实验室对血、尿淀粉酶的测定及临床症状，影像学检查有B超、X线平片、CT及MR。B超是一种简单易行的方法，常显示胰腺肿大、内部回声异常、胰腺区大量气体回声、周围伴不规则液性暗区、少量或多量腹腔积液等。但B超影响因素多，比如人为因素，与操作医师的技术、经验密切相关。腹部胀气也影响B超结果，急性胰腺炎本身容易出现腹腔胀气对诊断结果影响很大；常规X线平片检查在本病中最常见的是伴有胸腔积液，肺底显示肺不张、局限或广泛性肠道瘀张等，而十二指肠的瘀张及结肠截断征，是平片发现胰腺炎最可靠征象，但日常工作中只能作为临床医生的参考。MR是近年来开展的诊断方法，它对急性胰腺炎敏感，诊断附合率高，但扫描时间长，费用较高，对急性患者有一定的局限性。随着CT的发展，螺旋CT在诊断急性胰腺炎上有重要的诊断价值，可以认为是金标准，它不但可以直观显示胰腺炎的本身病变，还可以显示胰腺外腹膜后间隙的情况，并且可显示有无并发症，特别是CT增强扫描更能为早期发现坏死性胰腺炎提供可靠依据，因此螺旋CT是诊断急性胰腺炎的重要手段。目前急诊临床多采用螺旋CT检查与B超相结合使用，相互补充，以提供更多的影像资料［3］。
急性胰腺炎的CT分型及表现：急性胰腺炎临床表现复杂多变，其临床诊断及分级较多，目前临床应用较多的是Balthazar等分级系统，Balthazar等将急性胰腺炎在CT影像表现分为五级：①A级：胰腺及胰周显示正常；②B级：胰腺局部或弥漫性肿大，但无胰周受侵；③C级：B级病变之外还伴有胰周脂肪结缔组织炎性改变，无积液征象；④D级：除胰腺病变外，胰周有单发性积液区；⑤E级：除胰腺病变外，胰周有两个或多个积液区。将A、B、C级为水肿型，D、E级为出血、坏死型［4］。这种分级与急性胰腺炎的病理分型基本一致，本组研究结果亦与之相仿。
急性单纯水肿型胰腺炎的CT表现：部分早期或较轻的病例，其CT检查常常无阳性发现。本组2例（6.3%），主要依靠临床症状和淀粉酶等到生化指标确诊。而胰腺本身的改变，如胰腺肿胀在螺旋CT检查中更为常见（本组23/32，71.8%），但其肿胀程度可以有所不同，特别是随着年龄的不同，胰腺的大小往往差异很大，有时在CT图像上很难准确判断胰腺是否肿胀，所以着重显示和观察左侧肾前筋膜的情况就显得更加重要，由胰腺周围脂肪坏死或反应性渗出而产生的肾前筋膜增厚是急性胰腺炎的重要标志，本组肾前筋膜增厚病例46.9%（15/32）。
急性出血性坏死性胰腺炎的CT表现：胰腺局限性或弥漫性肿大，伴轮廓模糊、欠规则，这些胰腺自身的改变与单纯水肿型类似，但程度相对较重，更为严重的是，在CT图像上，还可以发现胰腺有不同程度的坏死、出血，以及胰腺周围脂肪组织的坏死渗润，腹腔积液较为广泛常见；增强后显示胰腺实质内见局限性或弥漫性无强化区。除表现为胰腺周围脂肪组织间隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊，左侧肾前筋膜增厚等CT征象外，还可以显示胰周、胰外积液，液体最常见聚集的解剖间隙有小网膜囊、左肾前旁间隙和横结肠系膜处等，其中尤以左肾前旁间隙积液最为典型,有文献报道，急性胰腺炎扩散至肾周间隙的解剖途径为炎性胰液先渗透到肾筋膜，而后进入肾周间隙，同时胰外积液的CT值测定，对判定积液性质可以提供参考，CT值＜15HU系单纯渗液，15～30HU考虑有腹腔感染可能，＞30HU考虑腹腔出血可能性大,脓肿是急性胰腺炎病程中最危险的合并症，死亡率可高达40%，最可靠的征象是局部出现气泡，但只有30%～50%的脓肿有此现象，故常需要活检以明确诊断。另外，还常见脾脏并发症的发生，包括脾梗塞、脾包膜下积液、脾脓肿、并发腹腔大出血等［5］。
我们认为，螺旋CT检查可以提供胰腺病变的范围、程度以及并发症等相关影像学资料，特别是螺旋CT可对感兴趣区薄层重叠连续扫描并能任意层厚重建，完全可以避免层面的跳跃和漏扫，最大限度地减少病灶漏检，CT增强扫描更提高了CT检查的可靠性，特别是对坏死性胰腺炎的诊断，为临床医师论断和治疗急性胰腺炎提供了强有力的支持。因此，螺旋CT检查，是本病的首选的检查方法之一。
参考文献
1 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社,1999:678-689.
2 李敏,王可武,钱铭辉.65例胰腺炎CT诊断分析.中国医学影像学杂志,2007,15:148.
3 王义国,刘倩.重症急性胰腺炎的实验室和影像学检查.山东医药,2002:4254-4554.
4 周荣康.腹部CT.上海:上海医科大学出版社,1993:1085-1095.
5 范金晓.急性胰腺炎的CT诊断价值与进展.中国医学影像技术,2008:629-632.