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摘要：目的：总结急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的经验及体会。
方法：80例急性胆囊炎患者均行腹腔镜胆囊切除术。CO2气体建立气腹常规三或四孔法。
结果：80例患者成功完成腹腔镜胆囊切除手术，术后均在胆囊窝放置橡胶管引流管，无并发症发生和死亡病例发生。
结论：腹腔镜在急性胆囊炎行腹腔镜手术是安全、可行，已经不是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，在临床上可以推广应用。
关键词：腹腔镜胆囊切除术 急性期胆囊炎
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0279-01
在开展腹腔镜胆囊切除术的初期，因为技术条件及临床经验的不足，曾经将急性炎症期的胆囊列为LC禁忌症，急性胆囊炎由于局部充血水肿，周围粘连，特别是Calot三角粘连增厚，解剖关系不清，术中出血多、胆道损伤危险性增加、中转开腹及并发症增多等问题，近年来，随着经验的积累、手术技术的提高，这一限制已被打破，LC己经成为急性胆囊炎的常规术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组80例急性胆囊炎患者，其中男性45例，女性35例。年龄22～72岁，平均年龄47岁。发病时间在6小时至5小时。发热69例，体温在38～39.8℃之间。60例有腹膜刺激征。80例均合并胆囊结石，结石嵌顿43例。80例患者血白细胞均超过正常范围（11.9～17.6）×10/L，中性粒细胞占0.74～0.90，56例患者谷丙转氨酶（ALT）在158U/L_662U/L之间，总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）轻度增高。B超检查提示：所有病例胆囊肿大，胆囊壁增厚8～12mm，呈双边征，无胆总管结石。
1.2 方法。入院后立即进行常规术前检查，同时给予抗炎，支持治疗。静脉吸入复合麻醉后常规三或四孔法行LC。先以10mm带保护装置的trocar于脐左右侧用布巾钳提起腹壁，脐孔上缘切开批发，直接法穿刺置入套管，维持气腹压12～15mmHg，插入30°腹腔镜先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况，分离粘连后，显露胆囊底，如果胆囊张力高，可以行胆囊减压，电烧戳孔减压抽出部分胆汁至胆囊能被抓持，尽量将颈部结石挤压推入胆囊腔内，必要时切开胆囊颈管部，将嵌顿结石取出。试行解剖Calot三角，明确三管一壶腹的关系，将胆囊管直接彻底分离到胆囊，可采用顺行、逆行或顺逆结合的方式完成手术。手术完毕后，在胆囊窝常规放置引流管。术后予抗炎、补液治疗，保持引流管通畅。
2 结果
80例患者均完成腹腔镜胆囊切除术。手术时间40～120min。术中出血量100～200ml，平均150ml，术后平均住院时间3～8d。伤口甲级愈合，全组无肝外胆管损伤，胆囊床无积血积液，胆囊动脉无继发性出血，胆囊管残端无漏胆，手术前症状完全消失，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 手术时机。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显或结石嵌顿，多数患者有慢性炎症反复发作史，常造成Calot三角结构正常解剖关系改变，不易分离及辨认三管一壶腹的关系，增加了LC的操作难度及胆道损伤等严重并发症的发生率和中转开腹率，故在LC发展初期，将急性胆囊炎列为LC的禁忌证的主要原因是并发症发生率高，手术时间长[1]。近年来，随着LC广泛开展，高清腹腔镜的应用，积累了丰富的经验，技术力量有了很大的提高，急性胆囊炎行LC逐渐被接受，且渐成首选术式[3]。一般来讲，胆囊急性炎症48h以内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，局部粘连疏松，Calot三角结构因疏松结缔组织水肿，胆囊与胆囊床间隙更明确，而更易分离显露。急性胆囊炎发作，结石嵌顿3天内施行LC并不困难；亚急性胆囊炎（患者有高热，腹痛经抗生素治疗1周以上）施行LC困难[3]。此时胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次欠清楚，Calot三角水肿明显。因此，选择适当时机进行手术是腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的关键所在，并将症状发作后48h内手术作为最佳时机，另有少部分患者炎症不重，体检腹部没有腹膜炎症状，尽管超过72h，仍可顺利完成LC，本组23例患者在发病4-5天行LC治疗，安全顺利完成手术。80例无中转开腹手术。
3.2 手术技巧。具体方法是找到胆囊与胆囊管交界部，以就高原则下，远离肝外胆管的高位解剖，从胆囊壶腹开始，钝性分开壶腹前、后面及下缘浆膜，并逐渐向胆囊管方向分离，显露Calot三角的前三角及后三角的腹膜，充分游离壶腹及胆囊管，尽可能显露三管一壶腹的关系，掏空Calot三角的脂肪组织，此时可以大致明确胆囊管的长度、直径、走向，胆囊动脉已显露，在距肝总管0.5cm处夹闭、切断胆囊管，远离肝外胆管，夹闭胆囊动脉远近端并切断，胆囊动脉不能剥离太光，可以带有脂肪组织，提起胆囊，切开胆囊被膜，在胆囊壁与胆囊床的疏松间隙以电钩在薄层可视状态下逐渐分离胆囊床。尽量采用钝性分离，必要时用分离钳钳夹“花生米”进行分离，灵活应用逆行、顺逆结合方式完成手术，使胆囊完全剥离，胆囊床用点凝棒电凝止血，将标本装入标本代，用取石钳取出结石及胆囊壁，冲洗腹腔，在胆囊窝放置引流管，从副操作孔引出，灵活应用逆行、顺逆结合方式完成手术。术后恢复良好。
参考文献
[1] 毛静熙等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术.普外基础与临床杂志.1997；4：91
[2] 张维能.急性胆囊炎的腹腔镜切除术[J].中国内镜杂志，1998，4（1）：33-34
[3] 洪德飞等主编.腹腔镜肝胆脾胰外科手术操作与技术.第一版.人民卫生出版社.2008.56
[4] 张成武，赵大建，邹寿椿，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素探讨[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：821-824
[5] 洪德飞等主编.腹腔镜肝胆脾胰外科手术操作与技术.第一版.人民卫生出版社.2008.58
方法：80例急性胆囊炎患者均行腹腔镜胆囊切除术。CO2气体建立气腹常规三或四孔法。
结果：80例患者成功完成腹腔镜胆囊切除手术，术后均在胆囊窝放置橡胶管引流管，无并发症发生和死亡病例发生。
结论：腹腔镜在急性胆囊炎行腹腔镜手术是安全、可行，已经不是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，在临床上可以推广应用。
关键词：腹腔镜胆囊切除术 急性期胆囊炎
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0279-01
在开展腹腔镜胆囊切除术的初期，因为技术条件及临床经验的不足，曾经将急性炎症期的胆囊列为LC禁忌症，急性胆囊炎由于局部充血水肿，周围粘连，特别是Calot三角粘连增厚，解剖关系不清，术中出血多、胆道损伤危险性增加、中转开腹及并发症增多等问题，近年来，随着经验的积累、手术技术的提高，这一限制已被打破，LC己经成为急性胆囊炎的常规术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组80例急性胆囊炎患者，其中男性45例，女性35例。年龄22～72岁，平均年龄47岁。发病时间在6小时至5小时。发热69例，体温在38～39.8℃之间。60例有腹膜刺激征。80例均合并胆囊结石，结石嵌顿43例。80例患者血白细胞均超过正常范围（11.9～17.6）×10/L，中性粒细胞占0.74～0.90，56例患者谷丙转氨酶（ALT）在158U/L_662U/L之间，总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）轻度增高。B超检查提示：所有病例胆囊肿大，胆囊壁增厚8～12mm，呈双边征，无胆总管结石。
1.2 方法。入院后立即进行常规术前检查，同时给予抗炎，支持治疗。静脉吸入复合麻醉后常规三或四孔法行LC。先以10mm带保护装置的trocar于脐左右侧用布巾钳提起腹壁，脐孔上缘切开批发，直接法穿刺置入套管，维持气腹压12～15mmHg，插入30°腹腔镜先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况，分离粘连后，显露胆囊底，如果胆囊张力高，可以行胆囊减压，电烧戳孔减压抽出部分胆汁至胆囊能被抓持，尽量将颈部结石挤压推入胆囊腔内，必要时切开胆囊颈管部，将嵌顿结石取出。试行解剖Calot三角，明确三管一壶腹的关系，将胆囊管直接彻底分离到胆囊，可采用顺行、逆行或顺逆结合的方式完成手术。手术完毕后，在胆囊窝常规放置引流管。术后予抗炎、补液治疗，保持引流管通畅。
2 结果
80例患者均完成腹腔镜胆囊切除术。手术时间40～120min。术中出血量100～200ml，平均150ml，术后平均住院时间3～8d。伤口甲级愈合，全组无肝外胆管损伤，胆囊床无积血积液，胆囊动脉无继发性出血，胆囊管残端无漏胆，手术前症状完全消失，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 手术时机。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显或结石嵌顿，多数患者有慢性炎症反复发作史，常造成Calot三角结构正常解剖关系改变，不易分离及辨认三管一壶腹的关系，增加了LC的操作难度及胆道损伤等严重并发症的发生率和中转开腹率，故在LC发展初期，将急性胆囊炎列为LC的禁忌证的主要原因是并发症发生率高，手术时间长[1]。近年来，随着LC广泛开展，高清腹腔镜的应用，积累了丰富的经验，技术力量有了很大的提高，急性胆囊炎行LC逐渐被接受，且渐成首选术式[3]。一般来讲，胆囊急性炎症48h以内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，局部粘连疏松，Calot三角结构因疏松结缔组织水肿，胆囊与胆囊床间隙更明确，而更易分离显露。急性胆囊炎发作，结石嵌顿3天内施行LC并不困难；亚急性胆囊炎（患者有高热，腹痛经抗生素治疗1周以上）施行LC困难[3]。此时胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次欠清楚，Calot三角水肿明显。因此，选择适当时机进行手术是腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的关键所在，并将症状发作后48h内手术作为最佳时机，另有少部分患者炎症不重，体检腹部没有腹膜炎症状，尽管超过72h，仍可顺利完成LC，本组23例患者在发病4-5天行LC治疗，安全顺利完成手术。80例无中转开腹手术。
3.2 手术技巧。具体方法是找到胆囊与胆囊管交界部，以就高原则下，远离肝外胆管的高位解剖，从胆囊壶腹开始，钝性分开壶腹前、后面及下缘浆膜，并逐渐向胆囊管方向分离，显露Calot三角的前三角及后三角的腹膜，充分游离壶腹及胆囊管，尽可能显露三管一壶腹的关系，掏空Calot三角的脂肪组织，此时可以大致明确胆囊管的长度、直径、走向，胆囊动脉已显露，在距肝总管0.5cm处夹闭、切断胆囊管，远离肝外胆管，夹闭胆囊动脉远近端并切断，胆囊动脉不能剥离太光，可以带有脂肪组织，提起胆囊，切开胆囊被膜，在胆囊壁与胆囊床的疏松间隙以电钩在薄层可视状态下逐渐分离胆囊床。尽量采用钝性分离，必要时用分离钳钳夹“花生米”进行分离，灵活应用逆行、顺逆结合方式完成手术，使胆囊完全剥离，胆囊床用点凝棒电凝止血，将标本装入标本代，用取石钳取出结石及胆囊壁，冲洗腹腔，在胆囊窝放置引流管，从副操作孔引出，灵活应用逆行、顺逆结合方式完成手术。术后恢复良好。
参考文献
[1] 毛静熙等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术.普外基础与临床杂志.1997；4：91
[2] 张维能.急性胆囊炎的腹腔镜切除术[J].中国内镜杂志，1998，4（1）：33-34
[3] 洪德飞等主编.腹腔镜肝胆脾胰外科手术操作与技术.第一版.人民卫生出版社.2008.56
[4] 张成武，赵大建，邹寿椿，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素探讨[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：821-824
[5] 洪德飞等主编.腹腔镜肝胆脾胰外科手术操作与技术.第一版.人民卫生出版社.2008.58