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在门诊，我们经常遇到有些老年人，一旦出现胸闷、胸痛、心慌、心悸等不适，便认为自己得了冠心病，反复求医问药，严重者甚至诱发焦虑、抑郁。实际上，胸闷、胸痛、心慌等症状并非心脏病所特有，其他全身疾病，如贫血、胸膜炎等也会引起类似症状。即便上述症状确实乃心脏疾病所致，但心脏病的类型很多，治疗方法更不相同，不能一律归因于冠心病。
大家可能对这样的例子并不陌生：某病人，56岁，平素身体状况良好，很少出现不适症状。近2周来，一旦走路较快便感觉胸部闷痛，心电图检查正常，但医生还是劝他住院，经冠脉造影发现一支主要的冠状动脉狭窄达90%，被确诊为冠心病，当时就做了冠状动脉扩张术并安置了支架，病痛得以解除。另有一病人，52岁女性，时常出现胸闷、憋气，心电图有轻度“ST-T”改变，3年前被诊断为冠心病，一直服药治疗，但未见好转。不久前，该病人做了冠脉CTA检查，未发现任何异常，摘掉了冠心病帽子。之后虽然未再服药，但症状明显缓解，心情也比以前好多了。一旦出现胸闷、心悸等症状，怎么才能知道是不是冠心病所致呢？大家可以参照下列原则进行初步判断。
初判冠心病，把握2原则
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足导致心肌缺血而引起的心肌结构和功能改变。临床上分为隐匿型、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭（缺血性心肌病）、猝死五个类型。最常见的类型是心绞痛，最严重的是心肌梗死和猝死。
1. 判断症状是否相符
心绞痛是冠心病的主要临床症状，心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状具有重要的诊断价值。
心绞痛的典型表现为体力活动增加、精神刺激和受寒等心脏负担加重时，出现胸部正中或偏左侧压迫窒息感、闷胀或隐痛，疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指，可伴或不伴有出汗、呼吸短促、焦虑、心悸、恶心或头晕等。症状一般持续1～5分钟，偶有长达15分钟，休息后可自行缓解，或在舌下含服硝酸甘油数分钟内消失。
心肌梗死是冠心病的危急症，通常多有心绞痛发作频繁和加重的基础。临床上表现为突发胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，常伴有气急、头晕、恶心、多汗等，经休息和含服硝酸甘油后不能缓解。
值得注意的是，部分冠心病病人没有典型症状，尤其是老年人，有时仅表现为胃部不适、恶心、头晕或牙痛、肩臂痛等，极易漏诊和误诊。因此，老年人一旦怀疑自己患有冠心病时，一定要及时到正规医院就诊，详细描述不适的部位、性质、诱因、持续时间及缓解因素等，以便获得正确的诊断及治疗。
2. 看是否具有高危因素
冠心病的基础是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化的危险因素是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、年龄，以及肥胖、缺少运动、遗传等。具有这些危险因素者容易患冠心病。如果一个危险因素都没有，则罹患冠心病的可能性则较小。就年龄来说，大多数冠心病发生于40岁以上的中老年人。值得一提的是，女性绝经期前由于雌激素的保护作用，患冠心病的可能性较小。
确诊冠心病，需走2程序
1. 先做无创检查，再做有创检查
辅助检查是确诊冠心病的重要依据。目前最常用的主要有以下几种方法：心电图、超声心动图、冠状动脉螺旋CT扫描（CTA）和冠状动脉造影。
心电图是冠心病诊断中最常用和最基本的诊断方法，简便易行，症状发作时时可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察（动态心电图）和进行负荷激发试验（平板运动心电图），以提高其诊断敏感性。
无论是心绞痛或心肌梗死，都有典型的心电图变化。那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢？心肌缺血的心电图表现主要是ST段水平型或者下斜型压低，伴或不伴T波倒置。如果这种表现出现在症状发作时，而缓解后恢复至正常或发作前形态，则具有很大的诊断价值。当出现急性心肌梗死时，心电图则出现另一特征表现，如ST段弓背向上抬高、T波高尖继而倒置、异常Q波等。
当然，心电图也存在一定的局限性，如诊断的敏感性和准确率约为70%。冠心病在非发作时，约半数以上病人的心电图表现正常，而这些病人即使在胸痛发作时也仅有一半出现心电图异常改变。另一方面，心电图诊断心肌缺血所依据的“ST-T”改变，也可由其他许多因素引起。
超声心动图对冠状动脉血管本身的探测仅限定于其近段，且受仪器性能及操作医师技能的影响很大，因而诊断价值有限。不过，心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，能排除引起心肌缺血和心绞痛发作的其他心脏疾患，如心脏瓣膜病、心肌病等，是目前最常用的心脏病检查手段之一。
传统的冠心病诊断方法主要是根据临床表现和与心电图相关的检查来进行推断，无法了解血管病变的情况，有时会出现漏诊或不应有的误诊，特别是对于不典型的病例。随着治疗技术的进步，这样的诊断程度已远远不能满足临床上对冠心病病人病情的判定、治疗方法的选择及预后估测的需要。
冠脉CTA检查是通过静脉注射含碘造影剂对冠状动脉进行增强CT扫描，可反映血管狭窄、斑块和钙化等情况，对冠心病具有重要的诊断价值。当然，尽管CTA是无创伤性检查，但由于存在射线暴露和造影剂肾损害的风险，应严格把握检查适应证。
CTA正常者，可初步排除冠心病。CTA异常者，可进一步做有创性的冠状动脉造影。这是冠心病诊断的“金标准”，必要时，可以同时行支架植入等治疗。
2. 排除其他疾病
在初步诊断冠心病的同时，应对其他可能引起混淆的情况进行鉴别诊断，因为心悸、胸闷、胸痛等症状可见于多种疾病，如 其他类型心脏病，如高血压性心脏病、心肌病、心律失常等；其他器官疾病，如感冒，肺部疾病，肝胆疾病、胃肠疾病，甲亢、糖尿病、贫血等。而更为常见的引起心悸、胸闷的情况是紧张、压力和劳累等引起的焦虑抑郁状态，以及更年期综合征等功能性疾病。
以胸痛为例，吸气后加重的胸痛可能是胸膜炎、心包炎、气胸等；持续剧烈胸痛，向背部、上腹部放射，应排除主动脉夹层；进食及卧位加重的胸痛，要考虑胃食管反流病；下胸部、上腹部反复隐痛，并向背部放射，应排除胆道疾病；体表有压痛的，要注意是否患有带状疱疹、肋软骨炎，以及局部损伤等。
特别提醒：心电图轻微异常不具有诊断价值
不少人没有明显的症状，体检时发现心电图轻微异常（如轻度ST段改变、T波低平、房性或室性早搏），便自认为是“冠心病”。有些非专业的医务人员也存在这一认识误区。实际上，心电图“ST-T”改变并非心肌缺血所特有。其他器质性心脏病（如高血压病、心肌病、心包疾病），胆道、脑部、肺部疾病，以及电解质紊乱、药物影响、饮食及体位改变，甚至正常人，都可能出现ST-T改变。有些人心电图发现早搏或者T波低平许多年，也没有出现器质性心脏病。因此，如果这些异常与胸痛、胸闷症状，以及其他辅助检查没有关联，千万不能随意扣上心肌缺血或冠心病的“帽子”， 以免造成不必要的检查、治疗和心理负担。
专家简介
黄高忠
上海交通大学附属第六人民医院老年科副主任、主任医师、硕士生导师
医疗专长：擅长高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭及老年病的防治。
专家门诊：周三上午
大家可能对这样的例子并不陌生：某病人，56岁，平素身体状况良好，很少出现不适症状。近2周来，一旦走路较快便感觉胸部闷痛，心电图检查正常，但医生还是劝他住院，经冠脉造影发现一支主要的冠状动脉狭窄达90%，被确诊为冠心病，当时就做了冠状动脉扩张术并安置了支架，病痛得以解除。另有一病人，52岁女性，时常出现胸闷、憋气，心电图有轻度“ST-T”改变，3年前被诊断为冠心病，一直服药治疗，但未见好转。不久前，该病人做了冠脉CTA检查，未发现任何异常，摘掉了冠心病帽子。之后虽然未再服药，但症状明显缓解，心情也比以前好多了。一旦出现胸闷、心悸等症状，怎么才能知道是不是冠心病所致呢？大家可以参照下列原则进行初步判断。
初判冠心病，把握2原则
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足导致心肌缺血而引起的心肌结构和功能改变。临床上分为隐匿型、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭（缺血性心肌病）、猝死五个类型。最常见的类型是心绞痛，最严重的是心肌梗死和猝死。
1. 判断症状是否相符
心绞痛是冠心病的主要临床症状，心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状具有重要的诊断价值。
心绞痛的典型表现为体力活动增加、精神刺激和受寒等心脏负担加重时，出现胸部正中或偏左侧压迫窒息感、闷胀或隐痛，疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指，可伴或不伴有出汗、呼吸短促、焦虑、心悸、恶心或头晕等。症状一般持续1～5分钟，偶有长达15分钟，休息后可自行缓解，或在舌下含服硝酸甘油数分钟内消失。
心肌梗死是冠心病的危急症，通常多有心绞痛发作频繁和加重的基础。临床上表现为突发胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，常伴有气急、头晕、恶心、多汗等，经休息和含服硝酸甘油后不能缓解。
值得注意的是，部分冠心病病人没有典型症状，尤其是老年人，有时仅表现为胃部不适、恶心、头晕或牙痛、肩臂痛等，极易漏诊和误诊。因此，老年人一旦怀疑自己患有冠心病时，一定要及时到正规医院就诊，详细描述不适的部位、性质、诱因、持续时间及缓解因素等，以便获得正确的诊断及治疗。
2. 看是否具有高危因素
冠心病的基础是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化的危险因素是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、年龄，以及肥胖、缺少运动、遗传等。具有这些危险因素者容易患冠心病。如果一个危险因素都没有，则罹患冠心病的可能性则较小。就年龄来说，大多数冠心病发生于40岁以上的中老年人。值得一提的是，女性绝经期前由于雌激素的保护作用，患冠心病的可能性较小。
确诊冠心病，需走2程序
1. 先做无创检查，再做有创检查
辅助检查是确诊冠心病的重要依据。目前最常用的主要有以下几种方法：心电图、超声心动图、冠状动脉螺旋CT扫描（CTA）和冠状动脉造影。
心电图是冠心病诊断中最常用和最基本的诊断方法，简便易行，症状发作时时可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察（动态心电图）和进行负荷激发试验（平板运动心电图），以提高其诊断敏感性。
无论是心绞痛或心肌梗死，都有典型的心电图变化。那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢？心肌缺血的心电图表现主要是ST段水平型或者下斜型压低，伴或不伴T波倒置。如果这种表现出现在症状发作时，而缓解后恢复至正常或发作前形态，则具有很大的诊断价值。当出现急性心肌梗死时，心电图则出现另一特征表现，如ST段弓背向上抬高、T波高尖继而倒置、异常Q波等。
当然，心电图也存在一定的局限性，如诊断的敏感性和准确率约为70%。冠心病在非发作时，约半数以上病人的心电图表现正常，而这些病人即使在胸痛发作时也仅有一半出现心电图异常改变。另一方面，心电图诊断心肌缺血所依据的“ST-T”改变，也可由其他许多因素引起。
超声心动图对冠状动脉血管本身的探测仅限定于其近段，且受仪器性能及操作医师技能的影响很大，因而诊断价值有限。不过，心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，能排除引起心肌缺血和心绞痛发作的其他心脏疾患，如心脏瓣膜病、心肌病等，是目前最常用的心脏病检查手段之一。
传统的冠心病诊断方法主要是根据临床表现和与心电图相关的检查来进行推断，无法了解血管病变的情况，有时会出现漏诊或不应有的误诊，特别是对于不典型的病例。随着治疗技术的进步，这样的诊断程度已远远不能满足临床上对冠心病病人病情的判定、治疗方法的选择及预后估测的需要。
冠脉CTA检查是通过静脉注射含碘造影剂对冠状动脉进行增强CT扫描，可反映血管狭窄、斑块和钙化等情况，对冠心病具有重要的诊断价值。当然，尽管CTA是无创伤性检查，但由于存在射线暴露和造影剂肾损害的风险，应严格把握检查适应证。
CTA正常者，可初步排除冠心病。CTA异常者，可进一步做有创性的冠状动脉造影。这是冠心病诊断的“金标准”，必要时，可以同时行支架植入等治疗。
2. 排除其他疾病
在初步诊断冠心病的同时，应对其他可能引起混淆的情况进行鉴别诊断，因为心悸、胸闷、胸痛等症状可见于多种疾病，如 其他类型心脏病，如高血压性心脏病、心肌病、心律失常等；其他器官疾病，如感冒，肺部疾病，肝胆疾病、胃肠疾病，甲亢、糖尿病、贫血等。而更为常见的引起心悸、胸闷的情况是紧张、压力和劳累等引起的焦虑抑郁状态，以及更年期综合征等功能性疾病。
以胸痛为例，吸气后加重的胸痛可能是胸膜炎、心包炎、气胸等；持续剧烈胸痛，向背部、上腹部放射，应排除主动脉夹层；进食及卧位加重的胸痛，要考虑胃食管反流病；下胸部、上腹部反复隐痛，并向背部放射，应排除胆道疾病；体表有压痛的，要注意是否患有带状疱疹、肋软骨炎，以及局部损伤等。
特别提醒：心电图轻微异常不具有诊断价值
不少人没有明显的症状，体检时发现心电图轻微异常（如轻度ST段改变、T波低平、房性或室性早搏），便自认为是“冠心病”。有些非专业的医务人员也存在这一认识误区。实际上，心电图“ST-T”改变并非心肌缺血所特有。其他器质性心脏病（如高血压病、心肌病、心包疾病），胆道、脑部、肺部疾病，以及电解质紊乱、药物影响、饮食及体位改变，甚至正常人，都可能出现ST-T改变。有些人心电图发现早搏或者T波低平许多年，也没有出现器质性心脏病。因此，如果这些异常与胸痛、胸闷症状，以及其他辅助检查没有关联，千万不能随意扣上心肌缺血或冠心病的“帽子”， 以免造成不必要的检查、治疗和心理负担。
专家简介
黄高忠
上海交通大学附属第六人民医院老年科副主任、主任医师、硕士生导师
医疗专长：擅长高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭及老年病的防治。
专家门诊：周三上午