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[摘要]目的：提出一种改进的垂直切口乳房上提技术，借助胸肌筋膜罩的支撑，获得持久的手术效果。方法：2010年-2013年，对52例患者（104侧乳房）进行了改良的垂直切口乳房上提术，所有患者均进行了胸肌筋膜罩乳房内部支撑。患者年龄25～42岁，平均为32.5岁。评价指标为手术时间，并发症发生率。结果：平均手术时间为2.1h，并发症发生率为1.61%。无血肿及血清肿发生，未见乳头乳晕的部分或者全部坏死，无乳头乳晕的感觉不良。结论：该术式操作简单，安全性高，手术效果持久，值得推广。
[关键词]乳房下垂；乳房上提术；胸肌筋膜罩；乳房悬吊
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0008-03
Abstract： Objective To present a new technique named the modified vertical mastopexy with the support of prepectoral fascia brassiere for breast mastopexy. Methods From 2010 to 2013， 52 patients （104 breasts） underwent modified vertical mastopexy with the support of internal prepectoral fascia brassiere.The age of the patients ranged from 25 to 42 years，with an average of 32.5 years. The results were assessed on the basis of operation time and complication rate. Results The average time of surgery was 2.1h.The complication rate was 1.61%. There was no hematoma or seroma，no partial or total necrosis of the nipple-areola complex， and none of the patients had a significant loss of nipple sensation. Conclusion This technique is a simple and safe method for mastopexy which can finally achieve a durable effect.
Key words：breast ptosis；mastopexy；prepectoral fascia brassiere；breast support
乳房上提的手术方式众多，然而大部分手术方式都有术后乳房凸度不良，长期效果不佳的缺点。人们尝试了很多方法来避免乳房再次下垂的发生，包括不同方式的乳腺腺体悬吊技术，真皮帽固定，肌肉蒂悬吊，以及Mesh网罩的应用等[1–5]。尽管有报道称有些技术确有成效，然而出于对其持久性以及感染的风险考虑，这些技术的应用还非常局限。本研究的目的是提出一种新的乳房上提技术，该技术是垂直切口乳房上提术的一种改进，借助内置的筋膜罩支撑，避免了原有乳房上提手术的一些缺点。
1 资料和方法
1.1 一般资料：于2010年-2013年，对52例患者（104侧乳房）进行了改良的垂直切口乳房上提术。患者年龄25～42岁，平均32.5岁。其中15例患者为一度下垂（28.85%），28例为二度下垂（53.85%），9例为三度下垂（17.31%）。评价指标为手术时间和并发症发生率。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计：患者取站立位，标记胸骨中线，锁骨中点，乳房下皱襞。首先确定新乳头的位置，通常依照患者身高将新乳头位置定位于距锁骨中点18～22cm距离，设定新乳头上方2cm为乳晕的上缘切口最高点，皮肤的切除范围按照左右推移乳房的方式确定，纵切口的最低点设定于原乳房下皱襞上方1～2cm。然后依照以上的定点画出流畅的切口线，垂直切口的长度一般设定在6～7cm。新的乳晕直径依照乳房大小设定为4～5cm（图1）。
1.2.2 手术操作：沿乳晕切口内环切开皮肤深达真皮层，沿真皮层向外环剥离至切口线。沿乳晕的下缘切口线和垂直切口的中线分别切开，形成 “T”形切口。沿乳腺表面向垂直切口两侧剥离达两侧切口线，然后向乳房下极剥离达乳房腺体下极。向深部暴露胸肌筋膜并沿胸肌筋膜表面向上剥离达第四肋骨水平。于该水平斜行切开胸肌筋膜，形成外侧高内侧低的切口，然后沿胸大肌和其筋膜之间向乳房下方剥离达原有乳房下皱襞上1～2cm形成筋膜罩（图2）。将乳腺腺体下半置入筋膜罩，调整位置并将筋膜罩上缘缝合固定于乳腺腺体表面，将乳房腺体向内上方支撑（图3）。调整乳房外形及对称性，分层缝合切口。
2 结果
平均手术时间为2.1h，并发症发生率为1.61%。术后有1例患者的一侧乳房出现了皮脂腺囊肿，术后2个月进行了清创缝合，术后得到痊愈，并没有影响手术效果。未见血肿及血清肿的发生，没有乳头乳晕的部分或者全部坏死，未发生乳头乳晕的感觉不良。所有的患者都进行了随访，随访年限是12～36个月，平均随访时长是16个月。在随访过程中，尚没有患者出现继发性乳房下垂。
3 典型病例
某女，45岁，乳房中度下垂。手术采用了改良的垂直切口乳房上提手术，术后18个月照片显示乳房外形及凸度良好，乳房上极饱满（图4）。
4 讨论
乳房上提术是整形外科十分常见的乳房美容手术。多年来临床上应用了很多方法来维持良好的乳房凸度及外形，但是绝大多数术式的远期效果都不稳定[6-8]。临床应用了大量的技术来延长乳房腺体悬吊的持久性，然而，基于对手术难易程度以及安全性的考量，绝大多数乳腺悬吊手术都逐渐被弃用[9-10]。目前，大多数观点认为，要解决以上问题，首先乳房组织的支持物需要为自体组织或为有着良好组织相容性的人工材料，质地柔软，感染风险低，稳定持久且不影响乳腺癌筛查和诊断。本研究所采用的胸肌筋膜，是非常理想的悬吊材料，其对于乳腺腺体向内上方的支撑作用和外置乳罩相似，可以得到良好的乳房外形，该技术操作简单，学习起来也比较容易。由于增加了剥离胸肌筋膜罩的过程，该技术的手术操作时间比普通的双环法乳房上提术略长。该术式在整个手术操作过程中并没有损伤乳腺腺体组织，因此不会影响乳房的哺乳功能，患者术后恢复较快。由于胸肌筋膜结构稳定，并不会随时间推移而发生增生、萎缩、变形或者变性，因此可以对乳腺腺体形成持久地支撑，远期效果良好。本研究随访过程中尚未出现手术后假性下垂的患者， 因为筋膜罩的支撑除了可增加乳房上极凸度外也有助于减少乳房下极的凸度，可以有效地预防术后乳房再次发生下垂或者出现假性下垂。 依据笔者的经验，在手术过程中有如下几点需要引起注意：①为了更好的向内上方支撑乳腺腺体组织，胸肌筋膜罩的形成过程中需要注意倾斜，外侧稍高，内侧稍低；②由于术中剥离了乳房下半部分的腺体组织，为了避免乳头乳晕缺血，术中需要尽可能保留乳房的基底血管；③第四肋间神经是支配乳头乳晕复合体的主要神经，因此，术中一旦发现，需予以保留，不宜离断，以免术后发生乳头乳晕麻木。
由于胸肌筋膜和肌肉连接紧密，因此手术过程中剥离胸肌筋膜罩的过程需要采用进行耐心细致地锐性剥离。根据笔者的经验，随着对局部解剖结构的逐渐熟悉和技术熟练程度的提高，对于筋膜罩的剥离会越来越精准和迅速，因此这一操作也并非技术难关。
总之，以胸肌筋膜罩作为支撑手段的改良垂直切口乳房上提术，手术操作简单，安全性高，手术效果持久，二次下垂发生率低，值得推广。
[参考文献]
[1]De Araujo Cerqueira A. Mammaplasty： breast fixation with dermoglandular mono upper pedicle ?ap under the pectoralis muscle[J]. Aesthetic Plast Surg，1998，22：276–283.
[2]Qiao Q，Sun J，Liu C，et al. Reduction mammaplasty and correction of ptosis： dermal bra technique [J].Plast Reconstr Surg，2003，111： 1122–1130.
[3]Baumeister RG.Curtain type combined pedicled reduction mammaplasty with internal suspension for extensive hypertrophic and ptotic breasts[J].Br J Plast Surg，2003，56： 114–119.
[4]Hammond DC，O'Connor EA.The lower island flap transposition （LIFT） technique for control of the upper pole in circumvertical mastopexy [J].Plast Reconstr Surg，2014，134（4）：655-660.
[5]唐新辉，季滢，施问国，等.应用乳腺旋转瓣固定矫正轻中度乳房下垂[J].中国美容医学，2014，23（7）：521-524.
[6]陆新，周蓉蓉，赵启明.双环加垂直切口乳房上提缩小术[J].中国美容医学，2012，21（10）：1705-1707.
[7]Lejour M. Vertical mammaplasty as secondary surgery after other techniques[J]. Aesthetic Plast Surg，1997，21：403-407.
[8]Barnea Y，Cohen M，Weiss J，et al. Clinical confirmation that the nipple areolar complex relies solely on the dermal plexus [J]. Plast Reconstr Surg，1998，101： 2009-2010.
[9]Hudson DA，Skoll PJ.Repeat reduction mammoplasty[J].Plast Reconstr Surg，1999，104： 401-408.
[10]Losee JE，Caldwell EH，Serletti JM.Secondary reduction mammaplasty：Is using a different pedicle safe[J]？ Plast Reconstr Surg，2000，106：1004-1008.
[收稿日期]2015-03-11 [修回日期]2015-04-20
编辑/张惠娟
[关键词]乳房下垂；乳房上提术；胸肌筋膜罩；乳房悬吊
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0008-03
Abstract： Objective To present a new technique named the modified vertical mastopexy with the support of prepectoral fascia brassiere for breast mastopexy. Methods From 2010 to 2013， 52 patients （104 breasts） underwent modified vertical mastopexy with the support of internal prepectoral fascia brassiere.The age of the patients ranged from 25 to 42 years，with an average of 32.5 years. The results were assessed on the basis of operation time and complication rate. Results The average time of surgery was 2.1h.The complication rate was 1.61%. There was no hematoma or seroma，no partial or total necrosis of the nipple-areola complex， and none of the patients had a significant loss of nipple sensation. Conclusion This technique is a simple and safe method for mastopexy which can finally achieve a durable effect.
Key words：breast ptosis；mastopexy；prepectoral fascia brassiere；breast support
乳房上提的手术方式众多，然而大部分手术方式都有术后乳房凸度不良，长期效果不佳的缺点。人们尝试了很多方法来避免乳房再次下垂的发生，包括不同方式的乳腺腺体悬吊技术，真皮帽固定，肌肉蒂悬吊，以及Mesh网罩的应用等[1–5]。尽管有报道称有些技术确有成效，然而出于对其持久性以及感染的风险考虑，这些技术的应用还非常局限。本研究的目的是提出一种新的乳房上提技术，该技术是垂直切口乳房上提术的一种改进，借助内置的筋膜罩支撑，避免了原有乳房上提手术的一些缺点。
1 资料和方法
1.1 一般资料：于2010年-2013年，对52例患者（104侧乳房）进行了改良的垂直切口乳房上提术。患者年龄25～42岁，平均32.5岁。其中15例患者为一度下垂（28.85%），28例为二度下垂（53.85%），9例为三度下垂（17.31%）。评价指标为手术时间和并发症发生率。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计：患者取站立位，标记胸骨中线，锁骨中点，乳房下皱襞。首先确定新乳头的位置，通常依照患者身高将新乳头位置定位于距锁骨中点18～22cm距离，设定新乳头上方2cm为乳晕的上缘切口最高点，皮肤的切除范围按照左右推移乳房的方式确定，纵切口的最低点设定于原乳房下皱襞上方1～2cm。然后依照以上的定点画出流畅的切口线，垂直切口的长度一般设定在6～7cm。新的乳晕直径依照乳房大小设定为4～5cm（图1）。
1.2.2 手术操作：沿乳晕切口内环切开皮肤深达真皮层，沿真皮层向外环剥离至切口线。沿乳晕的下缘切口线和垂直切口的中线分别切开，形成 “T”形切口。沿乳腺表面向垂直切口两侧剥离达两侧切口线，然后向乳房下极剥离达乳房腺体下极。向深部暴露胸肌筋膜并沿胸肌筋膜表面向上剥离达第四肋骨水平。于该水平斜行切开胸肌筋膜，形成外侧高内侧低的切口，然后沿胸大肌和其筋膜之间向乳房下方剥离达原有乳房下皱襞上1～2cm形成筋膜罩（图2）。将乳腺腺体下半置入筋膜罩，调整位置并将筋膜罩上缘缝合固定于乳腺腺体表面，将乳房腺体向内上方支撑（图3）。调整乳房外形及对称性，分层缝合切口。
2 结果
平均手术时间为2.1h，并发症发生率为1.61%。术后有1例患者的一侧乳房出现了皮脂腺囊肿，术后2个月进行了清创缝合，术后得到痊愈，并没有影响手术效果。未见血肿及血清肿的发生，没有乳头乳晕的部分或者全部坏死，未发生乳头乳晕的感觉不良。所有的患者都进行了随访，随访年限是12～36个月，平均随访时长是16个月。在随访过程中，尚没有患者出现继发性乳房下垂。
3 典型病例
某女，45岁，乳房中度下垂。手术采用了改良的垂直切口乳房上提手术，术后18个月照片显示乳房外形及凸度良好，乳房上极饱满（图4）。
4 讨论
乳房上提术是整形外科十分常见的乳房美容手术。多年来临床上应用了很多方法来维持良好的乳房凸度及外形，但是绝大多数术式的远期效果都不稳定[6-8]。临床应用了大量的技术来延长乳房腺体悬吊的持久性，然而，基于对手术难易程度以及安全性的考量，绝大多数乳腺悬吊手术都逐渐被弃用[9-10]。目前，大多数观点认为，要解决以上问题，首先乳房组织的支持物需要为自体组织或为有着良好组织相容性的人工材料，质地柔软，感染风险低，稳定持久且不影响乳腺癌筛查和诊断。本研究所采用的胸肌筋膜，是非常理想的悬吊材料，其对于乳腺腺体向内上方的支撑作用和外置乳罩相似，可以得到良好的乳房外形，该技术操作简单，学习起来也比较容易。由于增加了剥离胸肌筋膜罩的过程，该技术的手术操作时间比普通的双环法乳房上提术略长。该术式在整个手术操作过程中并没有损伤乳腺腺体组织，因此不会影响乳房的哺乳功能，患者术后恢复较快。由于胸肌筋膜结构稳定，并不会随时间推移而发生增生、萎缩、变形或者变性，因此可以对乳腺腺体形成持久地支撑，远期效果良好。本研究随访过程中尚未出现手术后假性下垂的患者， 因为筋膜罩的支撑除了可增加乳房上极凸度外也有助于减少乳房下极的凸度，可以有效地预防术后乳房再次发生下垂或者出现假性下垂。 依据笔者的经验，在手术过程中有如下几点需要引起注意：①为了更好的向内上方支撑乳腺腺体组织，胸肌筋膜罩的形成过程中需要注意倾斜，外侧稍高，内侧稍低；②由于术中剥离了乳房下半部分的腺体组织，为了避免乳头乳晕缺血，术中需要尽可能保留乳房的基底血管；③第四肋间神经是支配乳头乳晕复合体的主要神经，因此，术中一旦发现，需予以保留，不宜离断，以免术后发生乳头乳晕麻木。
由于胸肌筋膜和肌肉连接紧密，因此手术过程中剥离胸肌筋膜罩的过程需要采用进行耐心细致地锐性剥离。根据笔者的经验，随着对局部解剖结构的逐渐熟悉和技术熟练程度的提高，对于筋膜罩的剥离会越来越精准和迅速，因此这一操作也并非技术难关。
总之，以胸肌筋膜罩作为支撑手段的改良垂直切口乳房上提术，手术操作简单，安全性高，手术效果持久，二次下垂发生率低，值得推广。
[参考文献]
[1]De Araujo Cerqueira A. Mammaplasty： breast fixation with dermoglandular mono upper pedicle ?ap under the pectoralis muscle[J]. Aesthetic Plast Surg，1998，22：276–283.
[2]Qiao Q，Sun J，Liu C，et al. Reduction mammaplasty and correction of ptosis： dermal bra technique [J].Plast Reconstr Surg，2003，111： 1122–1130.
[3]Baumeister RG.Curtain type combined pedicled reduction mammaplasty with internal suspension for extensive hypertrophic and ptotic breasts[J].Br J Plast Surg，2003，56： 114–119.
[4]Hammond DC，O'Connor EA.The lower island flap transposition （LIFT） technique for control of the upper pole in circumvertical mastopexy [J].Plast Reconstr Surg，2014，134（4）：655-660.
[5]唐新辉，季滢，施问国，等.应用乳腺旋转瓣固定矫正轻中度乳房下垂[J].中国美容医学，2014，23（7）：521-524.
[6]陆新，周蓉蓉，赵启明.双环加垂直切口乳房上提缩小术[J].中国美容医学，2012，21（10）：1705-1707.
[7]Lejour M. Vertical mammaplasty as secondary surgery after other techniques[J]. Aesthetic Plast Surg，1997，21：403-407.
[8]Barnea Y，Cohen M，Weiss J，et al. Clinical confirmation that the nipple areolar complex relies solely on the dermal plexus [J]. Plast Reconstr Surg，1998，101： 2009-2010.
[9]Hudson DA，Skoll PJ.Repeat reduction mammoplasty[J].Plast Reconstr Surg，1999，104： 401-408.
[10]Losee JE，Caldwell EH，Serletti JM.Secondary reduction mammaplasty：Is using a different pedicle safe[J]？ Plast Reconstr Surg，2000，106：1004-1008.
[收稿日期]2015-03-11 [修回日期]2015-04-20
编辑/张惠娟