论文部分内容阅读
【关键词】高龄；骨折；卒中
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0485-02
我国逐渐步入高龄社会,骨科患者中老年病人的比例呈上升趋势，这类患者围手术期内科并存症的有效控制成为手术能够获得实际效果的关键。卒中是一种常见疾病,成人发生率为15%-20%,老年人则达到84%[1]，如何在高龄骨科患者围手术期有效管理急性卒中风险，考验着手术参与者的临床能力及智慧。本文报告一组高龄骨科患者围手术期脑卒中风险管理体会，以期为这类患者的治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者均来自唐山市第二医院2011年9月至2011年12月连续住院的100例65岁以上高龄骨科患者。其中男55例,女45例,年龄68-96岁,中位年龄78岁。需手术治疗的骨折类型包括股骨颈骨折或粗隆间骨折94例，腰椎间盘突出4例，锁骨骨折1例。其中合并有高血压82例，合并有慢阻肺病16例，糖尿病34例，冠心病或既往有过心肌梗死病史22例，卒中史12例。同时有上述2种或2种以上并存症的66例。
1.2 方法 术前积极控制卒中危险因素：血压稳定在160/100mmHg以下；血糖空腹稳定在8-4.9mmol/L之间。纠正肺部炎症及低氧血症。重点患者完善头颅CT、MRI+DWI以及颈部血管彩超，目的是检出近期发生的无症状性脑梗死。对于检出的新发卒中者（DWI呈高信号者被认为是新发梗死）择期手术至少推迟2周，最好6周[2]，而转入神经科治疗程序，2-6周后梗死者复查头DWI，了解梗死范围变化；出血者复查头CT了解血肿变化及占位、水肿吸收情况（治疗期如有病情变化随时检查）病情稳定者考虑手术治疗骨折，服用阿司匹林者术前一周停用，改为低分子肝素皮下注射抗凝至术日停用；病情变化者与家属沟通，转神经专科继续治疗。
2 结果
100例中有4例因经济原因选择保守治疗，2例因严重心衰不具备手术条件，1例因术前急性大面积脑梗死转院治疗。手术患者中62例重点患者术前行头颅CT或MRI+DWI检查，检出无症状新发脑梗死11例，均为腔隙性，抗栓治疗2-6周后（平均4均为周）行手术治疗骨折，术后均未出现脑梗死加重或者再发；硬膜下出血1例，3周后复查血肿完全吸收而手术治疗骨折。93例手术患者均平稳度过围手术期。
3 讨论
高齡患者往往并存高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等多重内科疾病，而这些疾病又是卒中危险因素，部分患者既往有卒中史，且大多数患者服用多重药物，围手术期脑卒中风险管理着重把握3个阶段：术前评估、术中监测、术后监护。⑴术前评估：术前除控制好血压、血糖外，着重筛查新发脑卒中患者，无症状的新发脑梗死患者是术中、术后发生症状性卒中的重点人群，这类患者虽无症状，但颅内的梗死灶提示存在血管病变，若为较大的动脉狭窄或动脉到动脉栓塞，则有可能在手术、创伤、麻醉、失液、血压波动等综合因素的影响下使卒中再发或加重，故此类患者与大面积脑梗死一样为择期手术禁忌。我们总结对于4类患者需完善头颅CT、MRI+ DWI以及颈部血管彩超以明确有无急性脑出血、脑梗死及颈部血管狭窄、斑块。头颅MRI+DWI检查对于检出无症状的新发腔隙性梗死尤为重要。这4类患者分别为①有明确的神经系统症状和/或定位体征者；②既往有卒中病史者；③骨折发生时有眩晕、黑蒙、意识障碍、跌扑及头部外伤者；④伴有多重卒中危险因素者；对于新发卒中者择期手术至少推迟2周，最好6周，而转入神经科治疗程序：梗死者予阿司匹林抗血小板、他汀类调脂、抗炎、稳定斑块及改善循环、营养神经等治疗；出血者给予控制颅压、营养神经等治疗。2-6周后梗死者复查头DWI，了解梗死范围变化（对于新发病灶较小、位于脑功能“静区”无症状患者尤为重要）；出血者复查头CT了解血肿变化及占位、水肿吸收情况（治疗期如有病情变化随时检查）病情稳定者考虑手术治疗骨折，服用阿司匹林者术前一周停用，改为低分子肝素皮下注射抗凝至术日停用；病情变化者与家属沟通，转神经专科继续治疗。⑵术中监测：主要控制血压，避免剧烈波动，尽可能维持血压在术前血压基础值的 80%～120%范围之间。特别是有颈动脉或椎动脉狭窄者，更应避免血压过度降低。重点关注2个阶段：①进入手术室到麻醉前。此阶段患者由于紧张血压最高，必要时需要麻醉师临时处理；②麻醉开始到麻醉满意手术开始。此阶段低血压风险最高，此时由于麻药逐渐开始作用，周围血管扩张，回心血量减少，若补液不及时易发生低血压。而此两阶段衔接紧密转换较快，如控制不好易导致心脑血管意外，故对于老年骨科患者最好采取有创血压监测且固定有经验的麻醉师专门负责。⑶术后监护：脑卒中多发生在术后，原因可能为：创伤、手术、麻醉使机体处于应激、高凝状态；围手术期发生体液转移、术中失血失液，加之顾及高龄患者心功能不敢补液而导致血容量不足或血液浓缩。故术后主要注意2点：①维持足够有效循环血量，纠正贫血。②及早恢复抗栓治疗。
参考文献:
[1] 曹金锋,周新平.冠心病,高血压病病人与外科手术[J].中国实用外科杂志,1993,13 (10):579.
[2] 吴在德,吴肇汉,等.外科学[M].人民卫生出版社,2008,128.
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0485-02
我国逐渐步入高龄社会,骨科患者中老年病人的比例呈上升趋势，这类患者围手术期内科并存症的有效控制成为手术能够获得实际效果的关键。卒中是一种常见疾病,成人发生率为15%-20%,老年人则达到84%[1]，如何在高龄骨科患者围手术期有效管理急性卒中风险，考验着手术参与者的临床能力及智慧。本文报告一组高龄骨科患者围手术期脑卒中风险管理体会，以期为这类患者的治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者均来自唐山市第二医院2011年9月至2011年12月连续住院的100例65岁以上高龄骨科患者。其中男55例,女45例,年龄68-96岁,中位年龄78岁。需手术治疗的骨折类型包括股骨颈骨折或粗隆间骨折94例，腰椎间盘突出4例，锁骨骨折1例。其中合并有高血压82例，合并有慢阻肺病16例，糖尿病34例，冠心病或既往有过心肌梗死病史22例，卒中史12例。同时有上述2种或2种以上并存症的66例。
1.2 方法 术前积极控制卒中危险因素：血压稳定在160/100mmHg以下；血糖空腹稳定在8-4.9mmol/L之间。纠正肺部炎症及低氧血症。重点患者完善头颅CT、MRI+DWI以及颈部血管彩超，目的是检出近期发生的无症状性脑梗死。对于检出的新发卒中者（DWI呈高信号者被认为是新发梗死）择期手术至少推迟2周，最好6周[2]，而转入神经科治疗程序，2-6周后梗死者复查头DWI，了解梗死范围变化；出血者复查头CT了解血肿变化及占位、水肿吸收情况（治疗期如有病情变化随时检查）病情稳定者考虑手术治疗骨折，服用阿司匹林者术前一周停用，改为低分子肝素皮下注射抗凝至术日停用；病情变化者与家属沟通，转神经专科继续治疗。
2 结果
100例中有4例因经济原因选择保守治疗，2例因严重心衰不具备手术条件，1例因术前急性大面积脑梗死转院治疗。手术患者中62例重点患者术前行头颅CT或MRI+DWI检查，检出无症状新发脑梗死11例，均为腔隙性，抗栓治疗2-6周后（平均4均为周）行手术治疗骨折，术后均未出现脑梗死加重或者再发；硬膜下出血1例，3周后复查血肿完全吸收而手术治疗骨折。93例手术患者均平稳度过围手术期。
3 讨论
高齡患者往往并存高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等多重内科疾病，而这些疾病又是卒中危险因素，部分患者既往有卒中史，且大多数患者服用多重药物，围手术期脑卒中风险管理着重把握3个阶段：术前评估、术中监测、术后监护。⑴术前评估：术前除控制好血压、血糖外，着重筛查新发脑卒中患者，无症状的新发脑梗死患者是术中、术后发生症状性卒中的重点人群，这类患者虽无症状，但颅内的梗死灶提示存在血管病变，若为较大的动脉狭窄或动脉到动脉栓塞，则有可能在手术、创伤、麻醉、失液、血压波动等综合因素的影响下使卒中再发或加重，故此类患者与大面积脑梗死一样为择期手术禁忌。我们总结对于4类患者需完善头颅CT、MRI+ DWI以及颈部血管彩超以明确有无急性脑出血、脑梗死及颈部血管狭窄、斑块。头颅MRI+DWI检查对于检出无症状的新发腔隙性梗死尤为重要。这4类患者分别为①有明确的神经系统症状和/或定位体征者；②既往有卒中病史者；③骨折发生时有眩晕、黑蒙、意识障碍、跌扑及头部外伤者；④伴有多重卒中危险因素者；对于新发卒中者择期手术至少推迟2周，最好6周，而转入神经科治疗程序：梗死者予阿司匹林抗血小板、他汀类调脂、抗炎、稳定斑块及改善循环、营养神经等治疗；出血者给予控制颅压、营养神经等治疗。2-6周后梗死者复查头DWI，了解梗死范围变化（对于新发病灶较小、位于脑功能“静区”无症状患者尤为重要）；出血者复查头CT了解血肿变化及占位、水肿吸收情况（治疗期如有病情变化随时检查）病情稳定者考虑手术治疗骨折，服用阿司匹林者术前一周停用，改为低分子肝素皮下注射抗凝至术日停用；病情变化者与家属沟通，转神经专科继续治疗。⑵术中监测：主要控制血压，避免剧烈波动，尽可能维持血压在术前血压基础值的 80%～120%范围之间。特别是有颈动脉或椎动脉狭窄者，更应避免血压过度降低。重点关注2个阶段：①进入手术室到麻醉前。此阶段患者由于紧张血压最高，必要时需要麻醉师临时处理；②麻醉开始到麻醉满意手术开始。此阶段低血压风险最高，此时由于麻药逐渐开始作用，周围血管扩张，回心血量减少，若补液不及时易发生低血压。而此两阶段衔接紧密转换较快，如控制不好易导致心脑血管意外，故对于老年骨科患者最好采取有创血压监测且固定有经验的麻醉师专门负责。⑶术后监护：脑卒中多发生在术后，原因可能为：创伤、手术、麻醉使机体处于应激、高凝状态；围手术期发生体液转移、术中失血失液，加之顾及高龄患者心功能不敢补液而导致血容量不足或血液浓缩。故术后主要注意2点：①维持足够有效循环血量，纠正贫血。②及早恢复抗栓治疗。
参考文献:
[1] 曹金锋,周新平.冠心病,高血压病病人与外科手术[J].中国实用外科杂志,1993,13 (10):579.
[2] 吴在德,吴肇汉,等.外科学[M].人民卫生出版社,2008,128.