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[摘要] 腹型荨麻疹作为特殊类型的急性荨麻疹，临床上较常见，其临床表现典型，当合并外科急腹症时，易出现误诊、漏诊，从而延误治疗时机。本文通过对我院1例腹型荨麻疹并发急性胰腺炎患者的临床表现、体格检查、影像学特征、治疗方法及预后进行分析及相关文献复习讨论，进一步提高对该病的临床表现、诊断及治疗的认识，尽量避免临床上出现漏诊、误诊。
[关键词] 腹型荨麻疹；急性胰腺炎；诊断；治疗
[中图分类号] R758.24 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0127-02
急性荨麻疹是皮肤科较为常见的局限性水肿反应性疾病，发病率达20%，主要是由皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而引起，儿童较为常见。腹型荨麻疹作为特殊的一种，发病时以消化道症状较为明显，当并发外科急腹症时，易出现误诊和漏诊。本文现将我院收治的1例腹型荨麻疹并发急性胰腺炎的病例报道如下，并复习相关文献，以减少临床误诊率及漏诊率。
1 临床资料
患者，男，26岁，因“全身泛发红斑，风团伴瘙痒1 d，上腹部疼痛6 h”于2016年1月15日急诊入院。患者于1 d前进食方便面后四肢及躯干泛发大小不等红斑，风团，伴瘙痒，皮损可自行消退，不留痕迹。6 h前再次出现红斑伴上腹部疼痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，遂急诊入院。自患病以来，精神欠佳，大小便正常。患者既往体健，无过敏史及家族史。查体：T 36.8℃，P 75 次/min，R 19次/min，BP 122/83 mmHg，急性面容，躯干、四肢散发红斑、风团，皮疹高出皮面，边界清楚可触及成片，风团处皮温较高。皮疹压之褪色，皮肤划痕实验阳性，消退后无痕迹。腹部专科检查：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，上腹部压痛（ ），余腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音2次/min。实验室检查：血常规：白细胞计数11.0×109/L，中性粒细胞计数9.0×109/L，淋巴细胞计数2.3×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.9×109/L，血红蛋白155 g/L，血小板计数175×109/L。淀粉酶800 U/L，免疫球蛋白E 770 ng/mL，肝功能、肾功能离子及便常规未见明显异常。影像学检查：腹部彩超示：胰腺肿大，回声不均匀，提示胰腺炎，肝、脾、双肾未见明显异常；CT示：胰周间隙模糊，考虑胰腺炎。经皮肤科会诊后诊断为荨麻疹。结合病史、体征及辅助检查，以“腹型荨麻疹，急性胰腺炎”收治入院。
入院后，予禁饮食，营养补液，静脉滴注糖皮质激素、乌司他丁、生长抑素、葡萄糖酸钙、维生素C、奥美拉唑及抗感染、抗组胺药物、肌注苯海拉明等治疗。
2 结果
治疗4 d后，皮疹及腹痛症状逐步减轻消失。复查腹部彩超及CT，未见异常，淀粉酶恢復正常。遂痊愈出院。随访至今5个月，未见复发。
3 讨论
荨麻疹作为临床上较为常见的变态反应性疾病，至今其发病机制尚未完全确定，可能与药物、饮食、感染、精神、物理和化学因素有关[1-3]。主要表现为反复发作的风团伴瘙痒。其中腹型荨麻疹除上述症状外，还伴有腹痛、恶心、呕吐等症状。其发病机制可能是由于过敏原刺激胃肠壁的肥大细胞，使其释放大量炎性介质，从而使胃肠黏膜血管及腺体分泌增加，在肠壁上也形成风团[4]。因此，早期除嗜酸性粒细胞和免疫球蛋白E的增高有诊断价值外，胃镜检查可显示：胃肠道黏膜可见充血样风团状皮疹，以十二指肠降部表现明显，也可作为诊断手段[5]。我院收治的此例患者食用方便面后，食物中的亚硝酸盐等物质作为过敏原接触到胃肠道黏膜后，引起机体的Ⅰ型变态反应，使机体释放大量的组胺、5-羟色胺等炎性介质，胃肠道黏膜血管受累，致使毛细血管扩张，血管通透性增加，从而导致胃肠道黏膜功能异常，分泌增多，平滑肌收缩加快，出现痉挛，引起腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。唐慧[6]也认为多种炎症介质也会造成胃肠道平滑肌痉挛，从而引起消化道症状。而胃肠道的症状与风团的出现无一致性，可前可后，可同时出现，在临床，特别是急诊要与外科急腹症相鉴别，如胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎及胆道蛔虫病。
对于腹型荨麻疹首选药物为糖皮质激素[7-9]。肾上腺糖皮质激素使机体对炎症的耐受性增加，减轻炎症反应，且使炎症后期的毛细血管增生得到抑制。因此有研究表明，肾上腺糖皮质激素对于腹型荨麻疹胃肠道炎性症状的减轻效果较明显[10-12]。有研究报道[13]，建中屏风汤治疗腹型荨麻疹有效。临床遇到考虑腹型荨麻疹的患者需详细询问病史、体征及辅助检查，寻找病因及诱发因素，对患者的治疗及预后特别重要[14]。
急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，是由于多种原因如胆道疾病、饮酒、十二指肠反流、创伤等造成胰酶活化，使其对胰腺自身的消化，导致胰腺出现水肿、出血甚至坏死。其临床表现为典型消化道症状，20%～25%的患者临床表现严重，并出现严重的并发症，导致发生多器官功能衰竭，危及生命[15]。此病例是腹型荨麻疹引起急性胰腺炎，尚没有明确的发病机制，推测原因可能是荨麻疹的变态反应影响壶腹部或Oddi 括约肌，导致胆汁逆流入胰腺，致使胰腺内的胰蛋白酶原激活，胰蛋白酶作为活化剂激活其他蛋白酶，使胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。或变态反应导致胰腺血管通透性增加，胰腺微循环障碍，血流不畅，胰腺组织氧供应不足，胰腺平滑肌痉挛，致使胰腺组织损伤引起急性胰腺炎。
对于急性胰腺炎的诊断，通过临床表现、实验室检查血尿淀粉酶、影像学检查，临床上易确诊。治疗原则上，首先以非手术治疗为主，禁饮食、胃肠减压；容量复苏，对于重症胰腺炎进行重症监护；必要的营养支持；敏感抗生素的应用以及中药治疗。对于非手术治疗无效，合并其他疾病的患者行手术治疗。
总结此病例，腹型荨麻疹合并急性胰腺炎诊断要点：①进食后，患者表现为反复发作的风团，此为荨麻疹的典型临床表现。②患者伴有腹痛、恶心、呕吐消化道症状，考虑腹型荨麻疹或外科急腹症，此时可做纤维胃镜检查，观察胃肠道黏膜是否有变化，以鉴别腹型荨麻疹。此病例中患者皮疹出现在消化道症状之前，无较大的诊断意义。③此例患者实验室检查、嗜酸性粒细胞和免疫球蛋白E增高，对于诊断荨麻疹具有重要诊断价值。④血尿淀粉酶增高和特异性的影像学检查，可确诊此患者合并急性胰腺炎。 綜上，临床上腹型荨麻疹的患者一定要与急腹症相鉴别[16]，发现实验室检查和影像学检查有其他异常时，要考虑合并症。对于少见疾病，要具有缜密的临床思维，全面认真分析疾病的病因、临床表现、体征、辅助检查及治疗随访。对于腹型荨麻疹合并急性胰腺炎的病例报道较少，特在此对该病的临床表现、体格检查、影像学特征、治疗方法及预后进行分析及相关文献复习讨论，尽量避免临床上出现漏诊、误诊，以减少住院时间，减轻患者负担。
[参考文献]
[1] 赵会亮，彭希亮，杨素玲，等.地氯雷他定联合复方甘草酸苷治疗慢性荨麻疹疗效观察[J].医药论坛杂志，2011， 32（7）：53.
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[3] 余嘉明，梁国雄，王俊秀，等.昆明山海棠片联合特非那定片治疗慢性荨麻疹的临床疗效观察[J].中国实用医药，2011，6（3）：20.
[4] 黄伟，王蕾，夏庆.腹型荨麻疹并发不完全性肠梗阻1例[J].现代中西医结合杂志，2006，15（19）：2694.
[5] 谢广清，张胜，龙晓玲，等.儿童腹型荨麻疹5例胃镜特征和临床分析[J].广东医学，2010，31（23）：3026.
[6] 唐慧，周莲宝，钱秋芳，等.儿童急性腹型荨麻疹60例诊治分析[J].中国临床医学，2012，19（2）：164-166.
[7] Kropfl L，Mauerer M，Zuberbier T.Treatment strategies in urticaria[J].Expert Opin Pharmacother，2010，11（9）：1445-1450.
[8] Grattan CE，Humphers F，Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children[J]. Br J Dermatol，2007，157（6）：1116-1123.
[9] Schaefer P.Urticaria：evaluation and treatment[J].Am Fam Physician，2011，83（9）：1078-108.
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[11] 戴志琴.尊麻疹的病因与治疗方法分析[J].临床合理用药，2014，（4）：65.
[12] 罗香团.腹型尊麻疹的68例分析[J].吉林医学，2012，3（5）：1012-1013.
[13] 牟宇红.建中屏风汤治疗腹型荨麻疼1则[J].中国中医急症，2013，22（2）：336.
[14] Sahiner UM，Civelek E，Tuncer A，et al.Chronic Urticaria：Etiology and Natural Course in Children[J].Int Arch Allergy Immunol，2011，156（2）：224-230.
[15] Munsell MA，Buscaglia JM. Acute pancreatitis[J]. J Hosp Med，2010，5（4）：241-250.
[16] 王彩艳，曹卫刚，曲恒怡.成人腹型荨麻疹误诊1例[J].河北医科大学学报，2015，36（2）：147，151.
（收稿日期：2016-12-26）
[关键词] 腹型荨麻疹；急性胰腺炎；诊断；治疗
[中图分类号] R758.24 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0127-02
急性荨麻疹是皮肤科较为常见的局限性水肿反应性疾病，发病率达20%，主要是由皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而引起，儿童较为常见。腹型荨麻疹作为特殊的一种，发病时以消化道症状较为明显，当并发外科急腹症时，易出现误诊和漏诊。本文现将我院收治的1例腹型荨麻疹并发急性胰腺炎的病例报道如下，并复习相关文献，以减少临床误诊率及漏诊率。
1 临床资料
患者，男，26岁，因“全身泛发红斑，风团伴瘙痒1 d，上腹部疼痛6 h”于2016年1月15日急诊入院。患者于1 d前进食方便面后四肢及躯干泛发大小不等红斑，风团，伴瘙痒，皮损可自行消退，不留痕迹。6 h前再次出现红斑伴上腹部疼痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，遂急诊入院。自患病以来，精神欠佳，大小便正常。患者既往体健，无过敏史及家族史。查体：T 36.8℃，P 75 次/min，R 19次/min，BP 122/83 mmHg，急性面容，躯干、四肢散发红斑、风团，皮疹高出皮面，边界清楚可触及成片，风团处皮温较高。皮疹压之褪色，皮肤划痕实验阳性，消退后无痕迹。腹部专科检查：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，上腹部压痛（ ），余腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音2次/min。实验室检查：血常规：白细胞计数11.0×109/L，中性粒细胞计数9.0×109/L，淋巴细胞计数2.3×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.9×109/L，血红蛋白155 g/L，血小板计数175×109/L。淀粉酶800 U/L，免疫球蛋白E 770 ng/mL，肝功能、肾功能离子及便常规未见明显异常。影像学检查：腹部彩超示：胰腺肿大，回声不均匀，提示胰腺炎，肝、脾、双肾未见明显异常；CT示：胰周间隙模糊，考虑胰腺炎。经皮肤科会诊后诊断为荨麻疹。结合病史、体征及辅助检查，以“腹型荨麻疹，急性胰腺炎”收治入院。
入院后，予禁饮食，营养补液，静脉滴注糖皮质激素、乌司他丁、生长抑素、葡萄糖酸钙、维生素C、奥美拉唑及抗感染、抗组胺药物、肌注苯海拉明等治疗。
2 结果
治疗4 d后，皮疹及腹痛症状逐步减轻消失。复查腹部彩超及CT，未见异常，淀粉酶恢復正常。遂痊愈出院。随访至今5个月，未见复发。
3 讨论
荨麻疹作为临床上较为常见的变态反应性疾病，至今其发病机制尚未完全确定，可能与药物、饮食、感染、精神、物理和化学因素有关[1-3]。主要表现为反复发作的风团伴瘙痒。其中腹型荨麻疹除上述症状外，还伴有腹痛、恶心、呕吐等症状。其发病机制可能是由于过敏原刺激胃肠壁的肥大细胞，使其释放大量炎性介质，从而使胃肠黏膜血管及腺体分泌增加，在肠壁上也形成风团[4]。因此，早期除嗜酸性粒细胞和免疫球蛋白E的增高有诊断价值外，胃镜检查可显示：胃肠道黏膜可见充血样风团状皮疹，以十二指肠降部表现明显，也可作为诊断手段[5]。我院收治的此例患者食用方便面后，食物中的亚硝酸盐等物质作为过敏原接触到胃肠道黏膜后，引起机体的Ⅰ型变态反应，使机体释放大量的组胺、5-羟色胺等炎性介质，胃肠道黏膜血管受累，致使毛细血管扩张，血管通透性增加，从而导致胃肠道黏膜功能异常，分泌增多，平滑肌收缩加快，出现痉挛，引起腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。唐慧[6]也认为多种炎症介质也会造成胃肠道平滑肌痉挛，从而引起消化道症状。而胃肠道的症状与风团的出现无一致性，可前可后，可同时出现，在临床，特别是急诊要与外科急腹症相鉴别，如胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎及胆道蛔虫病。
对于腹型荨麻疹首选药物为糖皮质激素[7-9]。肾上腺糖皮质激素使机体对炎症的耐受性增加，减轻炎症反应，且使炎症后期的毛细血管增生得到抑制。因此有研究表明，肾上腺糖皮质激素对于腹型荨麻疹胃肠道炎性症状的减轻效果较明显[10-12]。有研究报道[13]，建中屏风汤治疗腹型荨麻疹有效。临床遇到考虑腹型荨麻疹的患者需详细询问病史、体征及辅助检查，寻找病因及诱发因素，对患者的治疗及预后特别重要[14]。
急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，是由于多种原因如胆道疾病、饮酒、十二指肠反流、创伤等造成胰酶活化，使其对胰腺自身的消化，导致胰腺出现水肿、出血甚至坏死。其临床表现为典型消化道症状，20%～25%的患者临床表现严重，并出现严重的并发症，导致发生多器官功能衰竭，危及生命[15]。此病例是腹型荨麻疹引起急性胰腺炎，尚没有明确的发病机制，推测原因可能是荨麻疹的变态反应影响壶腹部或Oddi 括约肌，导致胆汁逆流入胰腺，致使胰腺内的胰蛋白酶原激活，胰蛋白酶作为活化剂激活其他蛋白酶，使胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。或变态反应导致胰腺血管通透性增加，胰腺微循环障碍，血流不畅，胰腺组织氧供应不足，胰腺平滑肌痉挛，致使胰腺组织损伤引起急性胰腺炎。
对于急性胰腺炎的诊断，通过临床表现、实验室检查血尿淀粉酶、影像学检查，临床上易确诊。治疗原则上，首先以非手术治疗为主，禁饮食、胃肠减压；容量复苏，对于重症胰腺炎进行重症监护；必要的营养支持；敏感抗生素的应用以及中药治疗。对于非手术治疗无效，合并其他疾病的患者行手术治疗。
总结此病例，腹型荨麻疹合并急性胰腺炎诊断要点：①进食后，患者表现为反复发作的风团，此为荨麻疹的典型临床表现。②患者伴有腹痛、恶心、呕吐消化道症状，考虑腹型荨麻疹或外科急腹症，此时可做纤维胃镜检查，观察胃肠道黏膜是否有变化，以鉴别腹型荨麻疹。此病例中患者皮疹出现在消化道症状之前，无较大的诊断意义。③此例患者实验室检查、嗜酸性粒细胞和免疫球蛋白E增高，对于诊断荨麻疹具有重要诊断价值。④血尿淀粉酶增高和特异性的影像学检查，可确诊此患者合并急性胰腺炎。 綜上，临床上腹型荨麻疹的患者一定要与急腹症相鉴别[16]，发现实验室检查和影像学检查有其他异常时，要考虑合并症。对于少见疾病，要具有缜密的临床思维，全面认真分析疾病的病因、临床表现、体征、辅助检查及治疗随访。对于腹型荨麻疹合并急性胰腺炎的病例报道较少，特在此对该病的临床表现、体格检查、影像学特征、治疗方法及预后进行分析及相关文献复习讨论，尽量避免临床上出现漏诊、误诊，以减少住院时间，减轻患者负担。
[参考文献]
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[6] 唐慧，周莲宝，钱秋芳，等.儿童急性腹型荨麻疹60例诊治分析[J].中国临床医学，2012，19（2）：164-166.
[7] Kropfl L，Mauerer M，Zuberbier T.Treatment strategies in urticaria[J].Expert Opin Pharmacother，2010，11（9）：1445-1450.
[8] Grattan CE，Humphers F，Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children[J]. Br J Dermatol，2007，157（6）：1116-1123.
[9] Schaefer P.Urticaria：evaluation and treatment[J].Am Fam Physician，2011，83（9）：1078-108.
[10] 何逾祥.普鲁卡因治疗腹型尊麻疹疗效分析[J].大家健康，2013，7（7）：14-23.
[11] 戴志琴.尊麻疹的病因与治疗方法分析[J].临床合理用药，2014，（4）：65.
[12] 罗香团.腹型尊麻疹的68例分析[J].吉林医学，2012，3（5）：1012-1013.
[13] 牟宇红.建中屏风汤治疗腹型荨麻疼1则[J].中国中医急症，2013，22（2）：336.
[14] Sahiner UM，Civelek E，Tuncer A，et al.Chronic Urticaria：Etiology and Natural Course in Children[J].Int Arch Allergy Immunol，2011，156（2）：224-230.
[15] Munsell MA，Buscaglia JM. Acute pancreatitis[J]. J Hosp Med，2010，5（4）：241-250.
[16] 王彩艳，曹卫刚，曲恒怡.成人腹型荨麻疹误诊1例[J].河北医科大学学报，2015，36（2）：147，151.
（收稿日期：2016-12-26）